NO.

TANGGAL JENIS
NIK NAMA LENGKAP NOMOR TELEPON
LAHIR KELAMIN

1 7207015111940001 SUNARTI 11/11/1994 P 0

2 8205155909020001 SINTIA ELISABET LIFU 19/9/2001 P 0
3 7201042310600004 ISHAK.M 23/10/1960 L 0
4 7201046812020005 NABILA KAFIVA 28/12/2002 P 0
5 7201047012700004 NURHIDAYA 30/12/1970 P 081341232597
6 7201046108730002 SULFIANA 21/8/1973 P 0
7 7201045912630002 ROHANI LALEDAK 19/12/1963 P 082191950861
8 7201045102700003 NURHAYANI 11/2/1970 P 085395449645
9 7201134609980001 SITI NABILA RIMBALELE 6/9/1998 P 0
10 7201136104650001 ASNIATI MONOARFA 1/10/1964 P 082163546486
 IDENTITAS

STATUS PERNIKAHAN ALAMAT RW RT KABUPATEN KECAMATAN

MENIKAH KEL.LUWUK
BELUM MENIKAH KEL.LUWUK
MENIKAH KEL.LUWUK
BELUM MENIKAH KEL.KILONGAN
MENIKAH KEL.HANGA-HANGA
MENIKAH KEL.BARU
0 KEL.LUWUK
MENIKAH KEL.BUNGIN TIMUR
MENIKAH KEL.BUNGIN
MENIKAH KEL.BUNGIN
 DIABETES HIPERTENSI JANTUNG

KELURAHAN PEKERJAAN

YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TAHU TAHU
JANTUNG STROKE ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA

TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT KELUARGA

KOLESTEROL TINGGI PPOK THALASEMIA LUPUS

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TAHU TAHU TAHU TAHU
 GANGGUAN GANGGUAN
GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL
PENGLIHATAN PENDENGARAN

YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TAHU TAHU TAHU
 DISABILITAS
GGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE DIABETES HIPERTENSI JANTUNG
KTUAL)

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA

TAHU TAHU TAHU TAHU
JANTUNG STROKE ASMA KANKER

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

KOLESTEROL TINGGI PPOK THALASEMIA LUPUS

YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TAHU TAHU TAHU
 FORMAT LAPORAN BULAN DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MEN
PUSKESMAS ...................
TAHUN 2022

GANGGUAN GANGGUAN
LUPUS GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL
PENGLIHATAN PENDENGARAN

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA

TAHU TAHU TAHU TAHU
TEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
ESMAS ...................
TAHUN 2022

PESERTA PERNAH
MERASA NAPAS
PENDEK KETIKA
DISABILITAS PESERTA BERJALAN
GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE INTENSITAS MEROKOK LEBIH CEPAT PADA
KTUAL) JALAN YG DATAR
ATAU PADA JALAN
YANG SEDIKIT
MENANJAK

TDK MEROKOK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK ATAU <20 20-30 > 30 TIDAK
TAHU TAHU BUNGKUS/THN BUNGKUS/THN
Bgks/Thn
 DOKTER ATAU
TENAGA MEDIS
PESERTA BIASANYA
PESERTA PERNAH LAINNYA PERNAH
MEMPUNYAI DAHAK
MERASA NAPAS YANG BERASAL DARI MEMINTA PESERTA
PENDEK KETIKA PESERTA BIASANYA UNTUK MELAKUKAN
PARU ATAU
PESERTA BERJALAN BATUK SAAT PEMERIKSAAN PESERTA TERPAPAR ASAP
KESULITAN
LEBIH CEPAT PADA PESERTA SEDANG SPIROMETRI ATAU ROKOK ORANG LAIN DALAM
MENGELUARKAN
JALAN YG DATAR TIDAK MENDERITA PEAK FLOW METER WAKTU 1 BULAN TERAKHIR
DAHAK SAAT
ATAU PADA JALAN SELESMA/FLU (MENIUP KE DALAM
PESERTA SEDANG
YANG SEDIKIT SUATU ALAT) UNTUK
TIDAK MENDERITA
MENANJAK MENGETAHUI
SELESMA/FLU
FUNGSI PARU
PESERTA

TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK SETIAP
HARI
 FAKTOR RISIKO

A TERPAPAR ASAP PESERTA MENAMBAHKAN GULA PADA PESERTA MENGGUNAKAN GARAM PADA
ORANG LAIN DALAM MAKANAN/MINUMAN PESERTA > 4 MAKANAN PESERTA > 1 SENDOK TEH
1 BULAN TERAKHIR SENDOK MAKAN DALAM SEHARI? DALAM SEHARI

YA, TIDAK YA, TIDAK YA,

SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP
HARI HARI HARI HARI HARI
RISIKO

PESERTA KONSUMSI MAKANAN YANG PESERTA MELAKUKAN AKTI

PESERTA MAKAN SAYUR DAN ATAU BUAH
DIOLAH DENGAN MINYAK > 5 SENDOK KURANG DARI MINIMAL 30 M
KURANG DARI 500 Gram SEHARI?
MAKAN DALAM SEHARI? ATAU MINIMAL 150 MENIT

TIDAK YA, TIDAK YA,

YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA
HARI HARI HARI HARI
 PESERTA MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK
PESERTA KONSUMSI ALKOHOL DALAM
KURANG DARI MINIMAL 30 MENIT/HARI
WAKTU 1 BULAN TERAKHIR?
ATAU MINIMAL 150 MENIT/MINGGU BERAT TINGGI
BADAN BADAN
(Kg) (Cm)

TIDAK YA, TIDAK YA,

TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP
HARI HARI HARI HARI
74 159
61 159
66 164
0 0
54 154
59 155
74 147
52 151
90 150
65 148
 KATARAK MATA GLAUKOMA MATA
TEKANAN DARAH VISUS MATA KANAN
KANAN KANAN
LINGKAR
PERUT
(Cm)

SISTOLE (mm DIASTOLE 1 2 3 4 5 6 TIDAK YA TIDAK

Hg) (mm Hg)

112 74
104 75
231 110
0 0
140 80
133 90
113 56
141 84
125 82
153 77
 PEMERIKSAAN MATA

GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA GLAUKOMA MATA

VISUS MATA KIRI KATARAK MATA KIRI
KANAN KANAN KIRI

YA TIDAK YA 1 2 3 4 5 6 TIDAK YA TIDAK YA

 PEMERIKSAAN TELING

TAJAM
RETINOPATI MATA PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH
PENDENGARAN
KIRI TELINGA KANAN KANAN TELINGA KANAN
TELINGA KANAN

TIDAK YA TIDAK NORMAL TIDAK YA TIDAK ADA TIDAK

NORMAL ADA ADA
 PEMERIKSAAN TELINGA

TAJAM
CONGEK/NANAH PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH
PENDENGARAN
TELINGA KANAN TELINGA KIRI KIRI TELINGA KIRI
TELINGA KIRI

ADA TIDAK NORMAL TIDAK YA TIDAK ADA TIDAK ADA

NORMAL ADA ADA
 GULA DARAH KOLESTEROL DARAH DAN ASAM URAT

GULA
GULA GULA KADAR
DARAH KOLESTER TRIGLISER ASAM
DARAH DARAH 2 HDL
SEWAKTU HbA1C (%) OL TOTAL IDA
PUASA JAM PP (mg/dl) URAT
(GDS) (mg/dl) (mg/dl)
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
(mm/dl)
G.REFRAKSI
OBS.FEBRIS
HT + HEMIPARESE (D)
DM
ANXIETY
DM
SUSP.DM
FROZEN SHOULDER
NEUROPATI
NEUROPATI
 IDEN

NO.
TANGGAL JENIS
NIK NAMA LENGKAP
LAHIR KELAMIN

1 7201046504760004 HARTINI 25/4/1976 P

2 7201044103990004 MARSELJNA INDRIANI 1/3/1999 P
3 7201046205690002 MEITY HERNIA 22/5/1969 P
4 7201041011630001 ABNER DADUNG 10/11/1963 L
5 7201045708720005 RIDAWATI 17/8/1972 P
6 7201047005660001 ONAK.T 30/5/1966 P
7 7201049106800001 GUNTUR PAISAL 9/10/1968 L
 IDENTITAS

STATUS
NOMOR TELEPON ALAMAT RW RT KABUPATEN
PERNIKAHAN

082394874508 MENIKAH DS.TONTOUAN

082291531418 0 KEL.BUNGIN TIMUR
0 MENIKAH KEL.MAAHAS
0 MENIKAH KEL.MAAHAS
081243904901 MENIKAH DS.BUMI BERINGIN
0 0 DS.LUMPOKNYO
082291068817 MENIKAH KEL.LUWUK
 DIABETES HIPERTENSI JANTUNG

KECAMATAN KELURAHAN PEKERJAAN

TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU
JANTUNG STROKE ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT KELUARGA

GANGGUAN
KOLESTEROL TINGGI PPOK THALASEMIA LUPUS
PENGLIHATAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 DISABILITAS
GANGGUAN GANGGUAN
GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTE
PENGLIHATAN PENDENGARAN
KTUAL)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 DISABILITAS
(FISIK/NETRA/TULI/INTELE DIABETES HIPERTENSI JANTUNG STROKE
KTUAL)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT PENYAKIT PRIB

STROKE ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI PPOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

GANGGUAN GANGGUAN
PPOK THALASEMIA LUPUS
PENGLIHATAN PENDENGARAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 FORMAT LAPORAN BULAN DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
PUSKESMAS ...................
TAHUN 2022

DISABILITAS
GANGGUAN
GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE
PENDENGARAN
KTUAL)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
)

PESERTA BIASANYA
PESERTA PERNAH
MEMPUNYAI DAHAK
MERASA NAPAS
YANG BERASAL DARI
PENDEK KETIKA PESERTA BIASANYA
PESERTA BERJALAN PARU ATAU BATUK SAAT
KESULITAN
INTENSITAS MEROKOK LEBIH CEPAT PADA PESERTA SEDANG
MENGELUARKAN
JALAN YG DATAR TIDAK MENDERITA
DAHAK SAAT
ATAU PADA JALAN SELESMA/FLU
PESERTA SEDANG
YANG SEDIKIT
TIDAK MENDERITA
MENANJAK
SELESMA/FLU

TDK MEROKOK
20-30 > 30
ATAU <20 TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
BUNGKUS/THN BUNGKUS/THN
Bgks/Thn
 DOKTER ATAU
TENAGA MEDIS
LAINNYA PERNAH
MEMINTA PESERTA
PESERTA BIASANYA UNTUK MELAKUKAN
BATUK SAAT PEMERIKSAAN PESERTA TERPAPAR ASAP PESERTA MENAMBAHKAN GULA PADA
PESERTA SEDANG SPIROMETRI ATAU ROKOK ORANG LAIN DALAM MAKANAN/MINUMAN PESERTA > 4
TIDAK MENDERITA PEAK FLOW METER WAKTU 1 BULAN TERAKHIR SENDOK MAKAN DALAM SEHARI?
SELESMA/FLU (MENIUP KE DALAM
SUATU ALAT) UNTUK
MENGETAHUI
FUNGSI PARU
PESERTA

TIDAK YA, TIDAK YA,

YA TIDAK YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP
HARI HARI HARI HARI
 FAKTOR RISIKO

PESERTA MENGGUNAKAN GARAM PADA PESERTA KONSUMSI MAKANAN YANG

PESERTA MAKAN SAYUR DAN ATA
MAKANAN PESERTA > 1 SENDOK TEH DIOLAH DENGAN MINYAK > 5 SENDOK
KURANG DARI 500 Gram SEH
DALAM SEHARI MAKAN DALAM SEHARI?

TIDAK YA, TIDAK YA,

YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK
HARI HARI HARI HARI
 PESERTA MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK
MAKAN SAYUR DAN ATAU BUAH PESERTA KONSUMSI ALKOHOL DALAM
KURANG DARI MINIMAL 30 MENIT/HARI
NG DARI 500 Gram SEHARI? WAKTU 1 BULAN TERAKHIR?
ATAU MINIMAL 150 MENIT/MINGGU

TIDAK YA, TIDAK YA, TIDAK YA,

SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP
HARI HARI HARI HARI HARI HARI
 KATARAK MATA
TEKANAN DARAH VISUS MATA KANAN
KANAN
BERAT TINGGI LINGKAR
BADAN BADAN PERUT
(Kg) (Cm) (Cm)

SISTOLE (mm DIASTOLE

1 2 3 4 5 6 TIDAK
Hg) (mm Hg)

50 157 135 85
56 153 113 59
84 170 106 56
0 0 0 0
56 155 106 58
56 148 163 82
79 160 169 81
 PEMERIKSAAN MATA

KATARAK MATA GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA

VISUS MATA KIRI KATARAK MATA KIRI
KANAN KANAN KANAN

YA TIDAK YA TIDAK YA 1 2 3 4 5 6 TIDAK YA

 PE

TAJAM
GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA
PENDENGARAN
KIRI KIRI TELINGA KANAN KANAN
TELINGA KANAN

TIDAK NORMAL TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA ADA
NORMAL ADA
 PEMERIKSAAN TELINGA

TAJAM
CONGEK/NANAH PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH
PENDENGARAN
TELINGA KANAN TELINGA KIRI KIRI TELINGA KIRI
TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK NORMAL TIDAK TIDAK

ADA TIDAK YA ADA ADA
ADA NORMAL ADA ADA
 GULA DARAH KOLESTEROL DARAH DAN ASAM URAT

GULA
GULA GULA KADAR
DARAH DARAH DARAH 2 KOLESTER HDL TRIGLISER ASAM
SEWAKTU HbA1C (%) OL TOTAL IDA
PUASA JAM PP (mg/dl) URAT
(GDS) (mg/dl) (mg/dl)
(mm/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
GEA
LOW VISION
PJK
CHF
DM
HT
DM
 IDEN

NO.
TANGGAL JENIS NOMOR
NIK NAMA LENGKAP LAHIR KELAMIN TELEPON

7201042106660003 NURLAN GANI 21/6/1966 L 0

7201044808770005 HAMIDA BUDIN 8/8/1977 P 0
7201045006640001 FATMA 12/3/1962 P 0
7201046809760001 TINI DENGKUBU 8/12/1976 P 08511369693
 IDENTITAS

STATUS
PERNIKAHAN ALAMAT RW RT KABUPATEN KECAMATAN

0 KEL.BARU
MENIKAH KEL.KILONGAN
MENIKAH KEL.KILONGAN
MENIKAH KEL.MANGKIO BARU
 DIABETES HIPERTENSI JANTUNG

KELURAHAN PEKERJAAN
TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU
 RIW

JANTUNG STROKE ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT KELUARGA

LESTEROL TINGGI PPOK THALASEMIA LUPUS GANGGUAN

PENGLIHATAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 DISABILITAS
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE
PENGLIHATAN PENDENGARAN
KTUAL)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
DISABILITAS
NETRA/TULI/INTELE DIABETES HIPERTENSI JANTUNG STROKE
KTUAL)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

STROKE ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI PPOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 FORMA

AT PENYAKIT PRIBADI

PPOK THALASEMIA LUPUS GANGGUAN GANGGUAN

PENGLIHATAN PENDENGARAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 FORMAT LAPORAN BULAN DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
PUSKESMAS ...................
TAHUN 2022

DISABILITAS
GANGGUAN GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE INTENSITAS MEROK
ENDENGARAN
KTUAL)
TDK MEROKOK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK ATAU <20
TAHU TAHU TAHU TAHU Bgks/Thn
 DOKTER ATAU
TENAGA MEDIS
PESERTA BIASANYA
PESERTA PERNAH LAINNYA PERNAH
MEMPUNYAI DAHAK
MERASA NAPAS MEMINTA PESERTA
YANG BERASAL DARI
PENDEK KETIKA PESERTA BIASANYA UNTUK MELAKUKAN
PARU ATAU
PESERTA BERJALAN BATUK SAAT PEMERIKSAAN
INTENSITAS MEROKOK KESULITAN
LEBIH CEPAT PADA PESERTA SEDANG SPIROMETRI ATAU
MENGELUARKAN
JALAN YG DATAR TIDAK MENDERITA PEAK FLOW METER
DAHAK SAAT
ATAU PADA JALAN SELESMA/FLU (MENIUP KE DALAM
PESERTA SEDANG
20-30 > 30 YANG SEDIKIT SUATU ALAT) UNTUK
TIDAK YA TIDAK
TIDAKMENDERITA
YA TIDAK YA TIDAK
BUNGKUS/THN BUNGKUS/THN MENANJAK MENGETAHUI
SELESMA/FLU
FUNGSI PARU
PESERTA
 DOKTER ATAU
TENAGA MEDIS
LAINNYA PERNAH
MEMINTA PESERTA FAKTOR R
UNTUK MELAKUKAN
PEMERIKSAAN PESERTA TERPAPAR ASAP PESERTA MENAMBAHKAN GULA PADA PESERTA MENGGUNAKAN GARA
SPIROMETRI ATAU ROKOK ORANG LAIN DALAM MAKANAN/MINUMAN PESERTA > 4 MAKANAN PESERTA > 1 SENDO
PEAK FLOW METER WAKTU 1 BULAN TERAKHIR SENDOK MAKAN DALAM SEHARI? DALAM SEHARI
(MENIUP KE DALAM
SUATU ALAT) UNTUK TIDAK YA, TIDAK YA,
YA
MENGETAHUI TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK
FUNGSI PARU HARI HARI HARI HARI
PESERTA
 FAKTOR RISIKO

MENGGUNAKAN GARAM PADA PESERTA KONSUMSI MAKANAN YANG

NAN PESERTA > 1 SENDOK TEH DIOLAH DENGAN MINYAK > 5 SENDOK PESERTA MAKAN SAYUR DAN ATAU BUAH
KURANG DARI 500 Gram SEHARI?
DALAM SEHARI MAKAN DALAM SEHARI?
TIDAK YA, TIDAK YA, TIDAK YA,
SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP
HARI HARI HARI HARI HARI HARI
 PESERTA MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK
KURANG DARI MINIMAL 30 MENIT/HARI PESERTA KONSUMSI ALKOHOL DALAM
WAKTU 1 BULAN TERAKHIR?
ATAU MINIMAL 150 MENIT/MINGGU BERAT TINGGI
BADAN BADAN
TIDAK YA, TIDAK YA, (Kg) (Cm)
YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP
HARI HARI HARI HARI
71 165
62 160
67 140
70 150
 TEKANAN DARAH VISUS MATA KANAN KATARAK MATA GLAUKOMA MATA
KANAN KANAN
LINGKAR
PERUT
(Cm) SISTOLE (mm DIASTOLE
1 2 3 4 5 6 TIDAK YA TIDAK
Hg) (mm Hg)

164 101
110 68
117 63
158 116
 PEMERIKSAAN MATA

GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA VISUS MATA KIRI KATARAK MATA KIRI GLAUKOMA MATA
KANAN KANAN KIRI

YA TIDAK YA 1 2 3 4 5 6 TIDAK YA TIDAK YA

 PEMERIKSAAN TELINGA

TAJAM
RETINOPATI MATA PENDENGARAN PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH
KIRI TELINGA KANAN KANAN TELINGA KANAN
TELINGA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA NORMAL TIDAK YA ADA ADA
NORMAL ADA ADA
EMERIKSAAN TELINGA GULA DARAH

TAJAM
PENDENGARAN PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH
TELINGA KIRI KIRI TELINGA KIRI GULA
TELINGA KIRI DARAH GULA
DARAH
SEWAKTU PUASA
TIDAK TIDAK TIDAK (GDS)
NORMAL TIDAK YA ADA ADA (mg/dl)
NORMAL ADA ADA (mm/dl)
GULA DARAH KOLESTEROL DARAH DAN ASAM URAT

GULA KOLESTER TRIGLISER KADAR

DARAH 2 HDL ASAM
JAM PP HbA1C (%) OL TOTAL (mg/dl) IDA URAT
(mg/dl) (mg/dl)
(mg/dl) (mg/dl)

CHF+TB PARU
RHINITIS ALERGI
DM+PJK
HT GR II
NO.
TANGGAL JENIS
NIK NAMA LENGKAP LAHIR KELAMIN NOMOR TELEPON

1 7201046704800001 DEWI HALIMU 27/4/1980 P 0

2 7201110808780001 ARMIN LAHAMI 8/8/1978 L 0
3 7371116512800028 RATNA 25/12/1980 P 0
4 7201045109000002 NURMASITA ASTRIANI 11/9/2000 P 082195892644
5 7201041004660007 DARMAWAN 10/4/1966 L 0
6 7201042103660002 SALAMUN.B 21/3/1966 L 0
7 7201045109700001 PUTRI WULANSARI 18/5/1997 P 0
8 7201046107730008 YULIANTI DATU ADAM 21/7/1973 P 0
9 7201044206970001 HERISKA HARTATO 2/6/1997 P 0
10 7201045903680003 ROSDIANA GAMA 19/3/1968 P 082190698245
11 7201043112640010 HASANUDIN 31/12/1964 L 085341865243
12 7201040801760001 ZULKIFLI 8/1/1976 L 082194188732
13 7201046012660001 DETTY M.L 20/12/1966 P 0
14 7201041804660002 ROYMAN 18/4/1966 L 0
15 7201045007630001 ISRA SALUKI 10/7/1963 P 0
16 7201045010770005 HESTIANCE LAMAIN 10/10/1977 P 0
17 7201047006780007 ROSSA KADIR 30/6/1978 P 0
18 7571021504740001 NURDIN LAUTI 15/4/1974 L 0
19 7201046508720001 MARNY MARSABASY 25/8/1972 P 082399450181
20 7201041706670004 SUDIN ADEL 17/6/1967 L 0
 IDENTITAS

STATUS PERNIKAHAN ALAMAT RW RT KABUPATEN KECAMATAN

MENIKAH KEL.LUWUK
MENIKAH KEL.BUNGIN TIMUR
MENIKAH KEL.KARATON
MENIKAH KEL.BUNGIN
MENIKAH KEL.LUWUK
MENIKAH DS.BOYOU
BELUM MENIKAH KEL.BUNGIN
MENIKAH KEL.LUWUK
0 KEL.BUNGIN TIMUR
MENIKAH KEL.KILONGAN
MENIKAH KEL.KILONGAN PERMAI
MENIKAH KEL.SOHO
MENIKAH KEL.LUWUK
MENIKAH KEL.LUWUK
MENIKAH KEL.LUWUK
MENIKAH KEL.SOHO
MENIKAH KEL.MAAHAS
MENIKAH KEL.LUWUK
MENIKAH KEL.BUNGIN
MENIKAH DS.LUMPOKNYO
 DIABETES HIPERTENSI JANTUNG

KELURAHAN PEKERJAAN
TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU
 RI

JANTUNG STROKE ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT KELUARGA

OLESTEROL TINGGI PPOK THALASEMIA LUPUS GANGGUAN

PENGLIHATAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 DISABILITAS
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE
PENGLIHATAN PENDENGARAN
KTUAL)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 DISABILITAS
/NETRA/TULI/INTELE DIABETES HIPERTENSI JANTUNG STROKE
KTUAL)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

STROKE ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI PPOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 FORMAT LAPO

AT PENYAKIT PRIBADI

PPOK THALASEMIA LUPUS GANGGUAN GANGGUAN

PENGLIHATAN PENDENGARAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU TAHU
 FORMAT LAPORAN BULAN DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
PUSKESMAS ...................
TAHUN 2022

DISABILITAS
GANGGUAN GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE INTENSITAS MERO
PENDENGARAN
KTUAL)
TDK MEROKOK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK ATAU <20
TAHU TAHU TAHU TAHU Bgks/Thn
 PESERTA BIASANYA
PESERTA PERNAH
MEMPUNYAI DAHAK
MERASA NAPAS
YANG BERASAL DARI
PENDEK KETIKA PESERTA BIASANYA
PARU ATAU
PESERTA BERJALAN BATUK SAAT
INTENSITAS MEROKOK KESULITAN
LEBIH CEPAT PADA PESERTA SEDANG
MENGELUARKAN
JALAN YG DATAR TIDAK MENDERITA
DAHAK SAAT
ATAU PADA JALAN SELESMA/FLU
PESERTA SEDANG
20-30 > 30 YANG SEDIKIT
TIDAK YA TIDAK
TIDAKMENDERITA
YA TIDAK YA
BUNGKUS/THN BUNGKUS/THN MENANJAK
SELESMA/FLU
 DOKTER ATAU
TENAGA MEDIS
LAINNYA PERNAH
MEMINTA PESERTA
UNTUK MELAKUKAN
PEMERIKSAAN PESERTA TERPAPAR ASAP PESERTA MENAMBAHKAN GULA PADA
SPIROMETRI ATAU ROKOK ORANG LAIN DALAM MAKANAN/MINUMAN PESERTA > 4
PEAK FLOW METER WAKTU 1 BULAN TERAKHIR SENDOK MAKAN DALAM SEHARI?
(MENIUP KE DALAM
SUATU ALAT) UNTUK TIDAK YA, TIDAK YA,
TIDAK YA
MENGETAHUI TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP
FUNGSI PARU HARI HARI HARI HARI
PESERTA
 FAKTOR RISIKO

PESERTA MENGGUNAKAN GARAM PADA PESERTA KONSUMSI MAKANAN YANG

MAKANAN PESERTA > 1 SENDOK TEH DIOLAH DENGAN MINYAK > 5 SENDOK PESERTA MAKAN SAYUR DAN AT
KURANG DARI 500 Gram SEH
DALAM SEHARI MAKAN DALAM SEHARI?
TIDAK YA, TIDAK YA,
YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA
HARI HARI HARI HARI
 PESERTA MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK
PESERTA MAKAN SAYUR DAN ATAU BUAH KURANG DARI MINIMAL 30 MENIT/HARI PESERTA KONSUMSI ALKOHOL DALAM
KURANG DARI 500 Gram SEHARI? WAKTU 1 BULAN TERAKHIR?
ATAU MINIMAL 150 MENIT/MINGGU
TIDAK YA, TIDAK YA,
TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK
HARI HARI HARI HARI
A KONSUMSI ALKOHOL DALAM TEKANAN DARAH VISUS MATA KANAN
AKTU 1 BULAN TERAKHIR?
BERAT TINGGI LINGKAR
BADAN BADAN PERUT
TIDAK YA, (Kg) (Cm) (Cm) SISTOLE (mm DIASTOLE
SETIAP SETIAP 1 2 3 4
HARI HARI Hg) (mm Hg)

52 158 97 80
72 160 130 90
70 154 121 93
45 159 110 53
55 156 133 75
0 0 0 0
49 148 112 66
61 0 161 106
55 147 116 76
0 0 0 0
64 158 150 91
65 162 151 94
60 155 146 71
76 159 158 71
0 0 0 0
56 153 119 84
56 0 112 67
66 159 146 96
71 154 135 41
70 160 158 75
 PEMERIKSAAN MATA

US MATA KANAN KATARAK MATA GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA VISUS MATA KIRI
KANAN KANAN KANAN

5 6 TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA 1 2 3 4 5 6

 TAJAM
KATARAK MATA KIRI GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA PENDENGARAN PRESBIKUSIS
KIRI KIRI TELINGA KANAN
TELINGA KANAN

TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA NORMAL TIDAK
NORMAL
 PEMERIKSAAN TELINGA

TAJAM
PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH PENDENGARAN PRESBIKUSIS
TELINGA KANAN KANAN TELINGA KANAN TELINGA KIRI
TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK

YA ADA ADA NORMAL TIDAK YA
ADA ADA NORMAL
 GULA DARAH KOLESTEROL DARAH DAN ASAM

SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH

KIRI TELINGA KIRI GULA
DARAH GULA GULA KOLESTER
DARAH DARAH 2
SEWAKTU PUASA JAM PP HbA1C (%) OL TOTAL
TIDAK TIDAK (GDS) (mg/dl)
ADA ADA (mg/dl) (mg/dl)
ADA ADA (mm/dl)
KOLESTEROL DARAH DAN ASAM URAT

TRIGLISER KADAR
HDL ASAM
(mg/dl) IDA URAT
(mg/dl)
(mg/dl)

LBP
CEPHALGIA
LBP
LIMFADENOPATI
LBP
STRIKTUR URETRA
SUSP.BRONCHITIS
HT
KONJUNGTIVITAS
ASMA BRONCHIAL
SUSP.DM
G.NERV FACIALIS
DM
DM
CHF
DM ON TREATMENT
POST OP.EC.KISTA
CHEST PAIN
DM+ABSES
ABSES - RIW.DM
 IDENTITAS

NO.
TANGGAL JENIS NOMOR
NIK NAMA LENGKAP LAHIR KELAMIN TELEPON
 IDENTITAS

STATUS
PERNIKAHAN ALAMAT RW RT KABUPATEN KECAMATAN KELURAHAN
 DIABETES HIPERTENSI JANTUNG STROKE

PEKERJAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT KELUARGA

STROKE ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI PPOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
RIWAYAT KELUARGA

PPOK THALASEMIA LUPUS GANGGUAN GANGGUAN

PENGLIHATAN PENDENGARAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 DISABILITAS
GANGGUAN GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE DIABETES
PENDENGARAN
KTUAL)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
DIABETES HIPERTENSI JANTUNG STROKE ASMA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI PPOK THALASEMIA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 FORMAT LAPO

ADI

THALASEMIA LUPUS GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN MENTA

PENGLIHATAN PENDENGARAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 FORMAT LAPORAN BULAN DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
PUSKESMAS ...................
TAHUN 2022

DISABILITAS
GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE INTENSITAS MEROKOK
KTUAL)
TDK MEROKOK
TIDAK TIDAK TIDAK 20-30
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK ATAU <20
TAHU TAHU TAHU Bgks/Thn BUNGKUS/THN
 DOKTER ATAU
TENAGA MEDIS
PESERTA BIASANYA
PESERTA PERNAH LAINNYA PERNAH
MEMPUNYAI DAHAK
MERASA NAPAS MEMINTA PESERTA
YANG BERASAL DARI
PENDEK KETIKA PESERTA BIASANYA UNTUK MELAKUKAN
PARU ATAU
PESERTA BERJALAN BATUK SAAT PEMERIKSAAN
TAS MEROKOK KESULITAN
LEBIH CEPAT PADA PESERTA SEDANG SPIROMETRI ATAU
MENGELUARKAN
JALAN YG DATAR TIDAK MENDERITA PEAK FLOW METER
DAHAK SAAT
ATAU PADA JALAN SELESMA/FLU (MENIUP KE DALAM
PESERTA SEDANG
> 30 YANG SEDIKIT SUATU ALAT) UNTUK
TIDAK YA TIDAK
TIDAKMENDERITA
YA TIDAK YA TIDAK YA
BUNGKUS/THN MENANJAK MENGETAHUI
SELESMA/FLU
FUNGSI PARU
PESERTA
 FAKTOR RISIKO

PESERTA TERPAPAR ASAP PESERTA MENAMBAHKAN GULA PADA PESERTA MENGGUNAKAN GARAM PADA
ROKOK ORANG LAIN DALAM MAKANAN/MINUMAN PESERTA > 4 MAKANAN PESERTA > 1 SENDOK TEH
WAKTU 1 BULAN TERAKHIR SENDOK MAKAN DALAM SEHARI? DALAM SEHARI
TIDAK YA, TIDAK YA,
TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK
HARI HARI HARI HARI
 FAKTOR RISIKO

A MENGGUNAKAN GARAM PADA PESERTA KONSUMSI MAKANAN YANG

NAN PESERTA > 1 SENDOK TEH DIOLAH DENGAN MINYAK > 5 SENDOK PESERTA MAKAN SAYUR DAN ATAU BUAH
KURANG DARI 500 Gram SEHARI?
DALAM SEHARI MAKAN DALAM SEHARI?
TIDAK YA, TIDAK YA, TIDAK
SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP
HARI HARI HARI HARI HARI
 PESERTA MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK
YUR DAN ATAU BUAH KURANG DARI MINIMAL 30 MENIT/HARI PESERTA KONSUMSI ALKOHOL DALAM
00 Gram SEHARI? WAKTU 1 BULAN TERAKHIR?
ATAU MINIMAL 150 MENIT/MINGGU
YA, TIDAK YA, TIDAK YA,
SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP
HARI HARI HARI HARI HARI
 TEKANAN DARAH VISUS MATA KANAN KATARAK MATA
KANAN
BERAT TINGGI LINGKAR
BADAN BADAN PERUT
(Kg) (Cm) (Cm) SISTOLE (mm DIASTOLE
1 2 3 4 5 6 TIDAK
Hg) (mm Hg)
 PEMERIKSAAN MATA

KATARAK MATA GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA VISUS MATA KIRI KATARAK MATA KIRI
KANAN KANAN KANAN

YA TIDAK YA TIDAK YA 1 2 3 4 5 6 TIDAK YA

 PE

TAJAM
GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA PENDENGARAN PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA
KIRI KIRI TELINGA KANAN KANAN
TELINGA KANAN

TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA NORMAL TIDAK YA
NORMAL ADA
 PEMERIKSAAN TELINGA

TAJAM
SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH PENDENGARAN PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH
KANAN TELINGA KANAN TELINGA KIRI KIRI TELINGA KIRI
TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ADA ADA NORMAL TIDAK YA ADA
ADA NORMAL ADA ADA
 GULA DARAH KOLESTEROL DARAH DAN ASAM URAT

CONGEK/NANAH
TELINGA KIRI GULA
DARAH GULA GULA KOLESTER TRIGLISER KADAR
DARAH DARAH 2 HDL ASAM
SEWAKTU PUASA JAM PP HbA1C (%) OL TOTAL (mg/dl) IDA URAT
(GDS) (mg/dl) (mg/dl)
ADA (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
(mm/dl)
 IDENTITAS

NO.
TANGGAL JENIS NOMOR
NIK NAMA LENGKAP LAHIR KELAMIN TELEPON
 IDENTITAS

STATUS
PERNIKAHAN ALAMAT RW RT KABUPATEN KECAMATAN KELURAHAN
 DIABETES HIPERTENSI JANTUNG STROKE

PEKERJAAN
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT KELUARGA

STROKE ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI PPOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
RIWAYAT KELUARGA

PPOK THALASEMIA LUPUS GANGGUAN GANGGUAN

PENGLIHATAN PENDENGARAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 DISABILITAS
GANGGUAN GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE DIABETES
PENDENGARAN
KTUAL)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
DIABETES HIPERTENSI JANTUNG STROKE ASMA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

ASMA KANKER KOLESTEROL TINGGI PPOK THALASEMIA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 FORMAT LAPO

ADI

THALASEMIA LUPUS GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN MENTA

PENGLIHATAN PENDENGARAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TAHU TAHU TAHU TAHU
 FORMAT LAPORAN BULAN DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
PUSKESMAS ...................
TAHUN 2022

DISABILITAS
GANGGUAN MENTAL GANGGUAN EMOSIONAL (FISIK/NETRA/TULI/INTELE INTENSITAS MEROKOK
KTUAL)
TDK MEROKOK
TIDAK TIDAK TIDAK 20-30
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK ATAU <20
TAHU TAHU TAHU Bgks/Thn BUNGKUS/THN
 DOKTER ATAU
TENAGA MEDIS
PESERTA BIASANYA
PESERTA PERNAH LAINNYA PERNAH
MEMPUNYAI DAHAK
MERASA NAPAS MEMINTA PESERTA
YANG BERASAL DARI
PENDEK KETIKA PESERTA BIASANYA UNTUK MELAKUKAN
PARU ATAU
PESERTA BERJALAN BATUK SAAT PEMERIKSAAN
TAS MEROKOK KESULITAN
LEBIH CEPAT PADA PESERTA SEDANG SPIROMETRI ATAU
MENGELUARKAN
JALAN YG DATAR TIDAK MENDERITA PEAK FLOW METER
DAHAK SAAT
ATAU PADA JALAN SELESMA/FLU (MENIUP KE DALAM
PESERTA SEDANG
> 30 YANG SEDIKIT SUATU ALAT) UNTUK
TIDAK YA TIDAK
TIDAKMENDERITA
YA TIDAK YA TIDAK YA
BUNGKUS/THN MENANJAK MENGETAHUI
SELESMA/FLU
FUNGSI PARU
PESERTA
 FAKTOR RISIKO

PESERTA TERPAPAR ASAP PESERTA MENAMBAHKAN GULA PADA PESERTA MENGGUNAKAN GARAM PADA
ROKOK ORANG LAIN DALAM MAKANAN/MINUMAN PESERTA > 4 MAKANAN PESERTA > 1 SENDOK TEH
WAKTU 1 BULAN TERAKHIR SENDOK MAKAN DALAM SEHARI? DALAM SEHARI
TIDAK YA, TIDAK YA,
TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK
HARI HARI HARI HARI
 FAKTOR RISIKO

A MENGGUNAKAN GARAM PADA PESERTA KONSUMSI MAKANAN YANG

NAN PESERTA > 1 SENDOK TEH DIOLAH DENGAN MINYAK > 5 SENDOK PESERTA MAKAN SAYUR DAN ATAU BUAH
KURANG DARI 500 Gram SEHARI?
DALAM SEHARI MAKAN DALAM SEHARI?
TIDAK YA, TIDAK YA, TIDAK
SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP
HARI HARI HARI HARI HARI
 PESERTA MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK
YUR DAN ATAU BUAH KURANG DARI MINIMAL 30 MENIT/HARI PESERTA KONSUMSI ALKOHOL DALAM
00 Gram SEHARI? WAKTU 1 BULAN TERAKHIR?
ATAU MINIMAL 150 MENIT/MINGGU
YA, TIDAK YA, TIDAK YA,
SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP YA TIDAK SETIAP SETIAP
HARI HARI HARI HARI HARI
 TEKANAN DARAH VISUS MATA KANAN KATARAK MATA
KANAN
BERAT TINGGI LINGKAR
BADAN BADAN PERUT
(Kg) (Cm) (Cm) SISTOLE (mm DIASTOLE
1 2 3 4 5 6 TIDAK
Hg) (mm Hg)
 PEMERIKSAAN MATA

KATARAK MATA GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA VISUS MATA KIRI KATARAK MATA KIRI
KANAN KANAN KANAN

YA TIDAK YA TIDAK YA 1 2 3 4 5 6 TIDAK YA

 PE

TAJAM
GLAUKOMA MATA RETINOPATI MATA PENDENGARAN PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA
KIRI KIRI TELINGA KANAN KANAN
TELINGA KANAN

TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA NORMAL TIDAK YA
NORMAL ADA
 PEMERIKSAAN TELINGA

TAJAM
SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH PENDENGARAN PRESBIKUSIS SERUMEN TELINGA CONGEK/NANAH
KANAN TELINGA KANAN TELINGA KIRI KIRI TELINGA KIRI
TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ADA ADA NORMAL TIDAK YA ADA
ADA NORMAL ADA ADA
 GULA DARAH KOLESTEROL DARAH DAN ASAM URAT

CONGEK/NANAH
TELINGA KIRI GULA
DARAH GULA GULA KOLESTER TRIGLISER KADAR
DARAH DARAH 2 HDL ASAM
SEWAKTU PUASA JAM PP HbA1C (%) OL TOTAL (mg/dl) IDA URAT
(GDS) (mg/dl) (mg/dl)
ADA (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
(mm/dl)