RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232

Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

Ruangan/Unit :

NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien      
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik      
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah      
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien      
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan  
lingkungan    
  TOTAL      

NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien      
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik      
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah      
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien      
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan  
lingkungan    
  TOTAL      

NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA

 1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien      
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik      
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah      
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien      
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan  
lingkungan    
  TOTAL      

NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA

1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien      
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik      
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah      
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien      
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan  
lingkungan    
  TOTAL      
NO LIMA MOMENT YA TIDAK NA
1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien      
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik      
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah      
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien      
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan  
lingkungan    
  TOTAL      

Keterangan : Petugas Supervisi/IPCN

Ya : ada/tersedia/kerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak ada/ Tidak tersedia/ Tidak Sesuai Indikator

Na : Tidak dapat dikerjakan / Not ……………………………

DOKUMENTASI