YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. LaskdyaLeo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

PERMOHONAN CUTI / IZIN

Kepada.
Direktur RS Hative
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nik :
Bagian :

Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Cuti Tahunan 4. Izin
2. Cuti Besar 5. Dan Lain-lain
3. Cuti Hamil

Mulai Tanggal, Sampai dengan Tanggal,

Dan bekerja kembali pada tanggal,
Selama cuti/izin,saya dapat dihubungi ke :
Alamat :
Telepon :
Ambon,
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan Langsung

NIK : NIK :
Mengetahui
Kabid Kepegawaian/Umum

NIK :

No Jenis ∑ Cuti* Masih Diambil* Sisa Ket

Cuti/Izin Ada* Cuti*

Ket :*(harus diisi)

 Perhatian

Atas kerja-sama yang baik, menghadapi Covid-19.Tolong selesai kerja, dinas (Bangun Pagi,
Pagi dan Siang) harap semprot ruangan dengan cairan ( desikfektan ) Mulai dari Pintu,
dinding, Meja, Kursi, Jendala dan Lantai Harap di pel di dalam dapur dan ruangan cuci
tangan.

Perhatian

Atas kerja-sama yang baik, menghadapi Covid-19.Tolong selesai kerja, dinas (Bangun Pagi,
Pagi dan Siang) harap semprot ruangan dengan cairan ( desikfektan ) Mulai dari Pintu,
dinding, Meja, Kursi, Jendala dan Lantai Harap di pel di dalam dapur dan ruangan cuci
tangan.

Perhatian

Atas kerja-sama yang baik, menghadapi Covid-19.Tolong selesai kerja, dinas (Bangun Pagi,
Pagi dan Siang) harap semprot ruangan dengan cairan ( desikfektan ) Mulai dari Pintu,
dinding, Meja, Kursi, Jendala dan Lantai Harap di pel di dalam dapur dan ruangan cuci
tangan.

Perhatian

Atas kerja-sama yang baik, menghadapi Covid-19.Tolong selesai kerja, dinas (Bangun Pagi,
Pagi dan Siang) harap semprot ruangan dengan cairan ( desikfektan ) Mulai dari Pintu,
dinding, Meja, Kursi, Jendala dan Lantai Harap di pel di dalam dapur dan ruangan cuci
tangan.

Perhatian

Atas kerja-sama yang baik, menghadapi Covid-19.Tolong selesai kerja, dinas (Bangun Pagi,
Pagi dan Siang) harap semprot ruangan dengan cairan ( desikfektan ) Mulai dari Pintu,
dinding, Meja, Kursi, Jendala dan Lantai Harap di pel di dalam dapur dan ruangan cuci
tangan.
 Perhatian
Atas kerja-sama yang baik, menghadapi Covid-19. Sebelum Masuk dalam
ruangan dapur harap mencuci tangan , dan sebelum memasak Harap
Memakai APD ( Masker, Celimek, Topi ) Kebersihan Anda
maka Kita Semua Sehat dan Aman .Terima Kasih

Perhatian
Atas kerja-sama yang baik, menghadapi Covid-19. Sebelum Masuk dalam
ruangan dapur harap mencuci tangan , dan sebelum memasak Harap
Memakai APD ( Masker, Celimek, Topi ) Kebersihan Anda
maka Kita Semua Sehat dan Aman .Terima Kasih