PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKUPA
Jl. Raya Otonom Cikupa Pasar Kemis Rt 01/01 Ds. Talagasari
Cikupa – Tangerang 15710 Tlp. (021)22018896

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/PERAWATAN

DI RUMAH (ISOLASI MANDIRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : L/P

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan/No Telp :

Menyatakan dengan ini saya telah menerima informasi mengenai Protokol Isolasi Mandiri
dalam Penanganan Corona Virus Disease (Covid-19) dan bersedia untuk dilakukan tindakan
karantina rumah/isolasi diri (perawatan di rumah) dan akan mematuhi segala aturan yang
ditetapkan sampai tindakan ini dinyatakan berakhir, yaitu:

1. Melakukan isolasi diri dan pemantauan diri sendiri selama minimal 14 hari setelah
kontak/kunjungan terhitung sejak tanggal (………..………...............................) s/d tanggal
(……………....................................) atau sampai hasil PCR negatif (bila dilakukan).
2. Hal-hal yang dilakukan saat isolasi diri:
a. Tinggal di rumah dan tidak pergi keluar rumah/ke ruang publik.
b. Menggunakan masker selama masa isolasi diri di dalam/luar rumah.
c. Menggunakan kamar terpisah dari anggota keluarga lainnya, jika memungkinkan.
d. Selalu menjaga jarak setidaknya 1 meter dari anggota keluarga lainnya.
e. Melakukan pengukuran suhu harian dan observasi gejala klinis seperti demam, batuk
nyeri tenggorokan atau kesulitan bernafas dan melaporkannya setiap hari ke
petugas puskesmas memantau lewat WA/SMS.
f. Menghindari pemakaian bersama peralatan makan (piring, sendok, garpu, gelas) dan
perlengkapan mandi (handuk, sikat gigi, dsb).
g. Konsumsi makanan bergizi dan istirahat yang cukup. Berjemur dibawah sinar matahari
dalam halaman rumah setiap pagi selama 15 menit.
h. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir secara rutin.
i. Lakukan etika batuk dan bersih (tutup mulut dan hidung saat batuk atau bersin dengan
tissue atau lengan bagian dalam yang tertekuk. Buang tissue ke tempat sampah yang
tertutup dan mencuci tangan dengan sabun).
j. Menjaga kebersihan rumah dengan cairan disinfektan.
k. Hubungi segera fasilitas kesehatan/Puskesmas/Hotline corona nasional 119 ext 9, jika
sakit memburuk (seperti timbul sesak nafas).
3. Bersedia dipantau oleh gugus tugas Covid tingkat RT/Desa.

Cikupa, 2021
Petugas Puskesmas Saksi Yang membuat pernyataan

(……………………………………………….) (……………….…………………………….) (……………….…………………………….)