INFORMED CONSENT SCRENING TBC

Yang bertanda tangan di bawah ini : pasien / keluarga pasien ( sebutkan : ____________ ) atas nama
pasien tersebut di bawah ini
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Nomor RM :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari dokter penanggung jawab
pasien / yang mewakili, tentang penyakit TBC, penanganan, pencegahan serta maksud tujuan dilakukan
pemeriksaan, dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut, menyadari bahwa upaya terbaik untuk
memutus mata rantai penularan penyakit TBC adalah dengan melakukan screening awal, untuk itu
bersama ini saya memberikan :

MENOLAK / MENYETUJUI

Untuk dilakukan screening penyakit TBC dengan mengumpulkan dahak ke puskesmas Padangsari/
klinik……………………………………….untuk dilakukan pemeriksaan TCM.

Dan saya menyatakan akan menerima segala hasil dari laborat TCM yang akan dilakukan, atau apabila
terjadi hal yang tidak di inginkan, yang hasilnya akan diberitahu oleh puskesmas
Padangsari/klinik………………………………………………………

Bahwa penyakit TBCdapat menular ke orang lain di sekitar saya, oleh karena itu saya akan melakukan
upaya pencegahan penularan dengan cara : menutup mulut waktu batuk atau bersin, tidak membuang
ludah / dahak sembarangan, memastikan ventilasi / arus udara yang baik di rumah tempat tinggal saya
dengan membuka jendela, dan memastikan adanya sinar matahari yang masuk.

Semarang,

Yang menyatakan Dokter Penanggung Jawab