FORM 5 MOMEN CUCI TANGAN

UNIT PELAYANAN :
BULAN :
OBSERVER :

JUMLAH MOMEN
HASIL
N YANG DILAKUKAN
NAMA PETUGAS HARI/TANGGAL 5 MOMEN CAPAIAN %
O YA TIDA
K
1. Sebelum menyentuh pasien
2. Setelah menyentu pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak cairan tubuh pasien
5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien

1. Sebelum menyentuh pasien

2. Setelah menyentu pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak cairan tubuh pasien
5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien

1. Sebelum menyentuh pasien

2. Setelah menyentu pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak cairan tubuh pasien
 5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien
1. Sebelum menyentuh pasien
2. Setelah menyentu pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak cairan tubuh pasien
5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien

1. Sebelum menyentuh pasien

2. Setelah menyentu pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak cairan tubuh pasien
5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien

1. Sebelum menyentuh pasien

2. Setelah menyentu pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak cairan tubuh pasien
5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien

1. Sebelum menyentuh pasien

2. Setelah menyentu pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak cairan tubuh pasien
5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien

KETERANGAN:
1. YA : dilakukan sesuai standar
2. Tidak : titak dilakukan sesuai standar
3. Cara menghitung 5 momen cuci tangan:

Total jumlah ya X 100%

Total jumlah ya + tidak