A. IDENTITAS
No responden :
Hari/Tanggal :
Petunjuk Pengisian :
B. PERILAKU
No PERNYATAAN Ya Tidak
1. Apakah anda mencuci tangan setelah menyuntik
pasien
2 Apakah anda mencuci tangan sebelum memakai
sarung tangan
3 Apakah anda selalu mencuci tangan saat melakukan
tindakan keperawatan
4 Apakah anda setelah menggunakan alat medis
mencuci tangan
5 Sesudah anda melakukan tindakan keperawatan
apakah anda mencuci tangan
C. PENGETAHUAN
D. SIKAP
No Pernyataan Ya Tidak
1. Saya selalu mencuci tangan sebelum berinteraksi
dengan pasien
2. Saya selalu cuci tangan setelah melakukan tindakan
kepada pasien
3. Saya selalu berkeinginan untuk mencegah terjadinya
infeksi nosokomial
4. Saya selalu mencuci tangan dengan air yang mengalir
5. Saya selalu mencuci tangan dengan menggunakan
sabun
E. TINDAKAN
No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah perawat mencuci tangan sebelum kontak
langsung dengan pasien
2. Apakah perawat mencuci tangan dengan
menggunakan sabun
3. Apakah perawat menggunakan lap tangan setelah
melakukan cuci tangan
4. Apakah perawat mencuci tangan sebelum Memakai
sarung tangan bedah steril
5. Apakah perawat mencuci tangan setelah memegang
instrumen yang kotor dan alat lainnya
6. Apakah perawat mencuci tangan setelah menyentuh
selaput lendir
7. Apakah perawat mencuci tangan setelah menyentuh
darah
8. Apakah perawat mencuci tangan setelah menyentuh
duh tubuh (sekresi atau ekskresi)
9. Apakah perawat mencuci tangan setelah kontak yang
lama dan intensif dengan pasien
10. Apakah perawat mencuci tangan setelah melepaskan
sarung tangan.
KUNCI JAWABAN
PENGETAHUAN
1. C
2. B
3. B
4. C
5. A