KUESIONER

GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR PENCETUS PENYAKIT ASMA

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TRIENGGADENG
KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN
PIDIE JAYA TAHUN 2015
Nama peneliti : IDA SAFRIATI
No responden : (diisi petugas)

I. Identitas Responden
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan :

II. Faktor Pencetus Asma

Asap Rokok
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda seorang perokok.?
2 Apakah di keluarga ada yang perokok?
3 Apakah dikeluarga anda ada yang mempunyai
kebiasaan merokok dalam rumah.?
4 Apakah saat terpapar dengan asap rokok, penyakit
asma anda menjadi kambuh?
Paparan Infeksi Saluran Pernafasan seperti berikut ini dalam dua bulan
terakhir anda pernah mengalaminya:
No Infeksi Saluran Pernafasan Tidak Jarang Sering
Pernah
1 Batuk
2 Pilek (influenza)
3 Demam
4 Bersin-bersin, ingus keluar, rasa gata dan
hidung tersumbat
5 Radang tenggorokan.
Alergi Cuaca
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering
Pernah
1 Apakah penyakit asma anda kambuh pada
saat cuaca dingin?
2 Apakah penyakit asma anda kambuh pada
 saat cuaca panas?
Apakah penyakit asma anda akan kambuh bila kontak dengan alergen dari
dalam dan luar rumah seperti berikut ini :
No Alergen Tidak Jarang Sering
Pernah
1 Tungau (kutu debu rumah
2 Binatang berbulu
3 Makanan yang mengandung penyedap
dan pengawet
4 Debu rumah
5 Tungau
6 Debu luar rumah