SOP Klinik Sanitasi PDF

STANDART PROSEDUR OPERASIONAL
KLINIK SANITASI
UNTUK PUSKESMAS
DIPERBANYAK OLEH
DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA
TIMUR
DIPERBANYAK OLEH
DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA
TIMUR
Terbitan Buku Klinik Sanitasi :
Seri 1 : Buku Pedoman Pelaksanaan Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas

Seri 2 : Buku Pedoman Teknis Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas
Seri 3 : Buku Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas
Seri 4 : Buku Standar Prosedur Operasional Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas
Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI

363.72
Ind Indonesia. Dalam Kesehatan. Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan
Lingkungan (P2MPL)
s Standar prosedur operasional klinik sanitasi untuk
puskesmas, ---Jakarta : Departemen Kesehatan,
2002
I. Judul 1. SANITATION 2. COMMUNITY HEALTH CENTER

Penyusun :
SUTJIPTO
D. ANWAR
MUSYADAD
MUHADJIR
SUPRAPTO
NURUL AINI
BAMBANG SUKOTJO
ANY ADELINA
KATA PENGANTAR
Lingkungan merupakan faktor yang paling dominan dalam mempengaruhi derajat

kesehatan. H.L. Blum berpendapat bahwa derajat kesehatan 45% dipengaruhi oleh
faktor Lingkungan, 35% Perilaku, 15% Pelayanan Kesehatan dan 5% faktor
Keturunan.
Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 menunjukkan bahwa penyebab kematian
bayi dan balita (1-4 tahun) adalah 25,2% karena diare, 15,6% pnemonia, 8,8%
meningitis, 6,8% DBD dan 2% malaria. Dari data itu menunjukkan bahwa penyakit
berbasis lingkungan merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita.
Lingkungan memiliki ruang lingkup yang sangat luas dan tidak semua dalam
domain kesehatan, sehingga kemampuan kita untuk melakukan intervensi terhadap
faktor lingkungan sangat terbatas. Oleh karena itu dengan dikembangkan Klinik
Sanitasi maka kita akan bisa melakukan intervensi lingkungan secara terarah dan
efektif.
Provinsi Jawa Timur akan mengembangkan Klinik Sanitasi di semua Puskesmas,
oleh karena diperlukan panduan kerja dalam megembangan Klinik Sanitasi. Mengingat
keterbatasan buku pedoman dalam pelaksanaan Klinik Sanitasi, maka Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur akan menggandakan buku Standart Operasional Prosedur Klinik
Sanitasi dan Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik Sanitasi Puskesmas.
Kepala Bidang PPMK

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dr. AHMAD DJAELI, MPPM

KATA PENGANTAR
Klinik sanitasi merupakan suatu wahana bagi masyarakat melalui perbaikan kondisi
kesehatan lingkungan untuk mencegah berbagai penyakit menular dengan bimbingan,
penyuluhan dan bantuan teknis dari petugas Pukesmas. Petugas Pukesmas sebagai
pengelola klinik sanitasi dituntut mempunyai pengetahuan dan ketrampilan dalam
membantu menemukan dan menyelesaikan masalah lingkungan yang berkaitan dengan
penyakit berbasis lingkungan yang banyak diderita masyarakat. Dengan demikian akan
terwujud upaya pemberantasan penyakit yang terpadu dengan perbaikan/ intervensi
lingkungan yang berfokus pada kelompok penderita atau kelompok resiko tinggi di
wilayah Pukesmas.
Buku Standar Prosedur Operasional Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas ini disusun
sebagai pegangan bagi petugas klinik sanitasi dalam menjalankan tugasnya, baik di
dalam gedung (Puskesmas) maupun diluar gedung (lapangan). Buku ini berisi uraian
tentang langkah – langkah yang harus dilakukan oleh petugas klinik sanitasi di
Puskesmas yang terkait dengan penyakit : diare, malaria, demam berdarah, kulit,
kecacingan, ISPA, TB paru, keracunan makanan, keracunan bahan kimia/ petisida.
Untuk lebih mempermudah petugas Puskesmas dalam menjalankan tugasnya buku ini
dilengkapi pula dengan Bagan Standar Prosedur Operasional Klinik Sanitasi.
Kami sangat mengharapkan, masukan dan tanggapan dari semua pihak untuk lebih
menyempurnakan buku ini.
Semoga buku ini bermanfaat bagi pelaksanaan kegiatan klinik sanitasi di lapangan.
Jakarta, April 2002

DIREKTUR JENDRAL PPM &
PL,
PROF. DR UMAR FAHMI ACHMADI, MPH.

DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar Daftar isi
i-ii
iii
I. PENDAHULUAN
1
II. TUJUAN DAN MANFAAT
2
III. RUANG LINGKUP
2
IV. KEGIATAN KLINIK SANITASI
3-5
V. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KLINIK SANITASI
6-7
VI. TINDAK LANJUT DAN PENYELESAIAN MASALAH
7-8
VII. PENUTUP
9
i
I. PENDAHULUAN
Penyakit berbasis lingkungan masih merupakan masalah kesehatan terbesar

masyarakat Indonesia. Hal ini tercermin dari ketinggiannya angka kejadian dan
kunjungan penderita beberapa penyakit kesarana pelayanan kesehatan seperti
infeksi Saluran Pernafasan Aku (ISPA), TB Paru, Diare, Malaria, Demam
Berdarah Dengue (DBD), keracunan makanan, kecacingan, serta gangguan
kesehatan / keracunan karena bahan kimia dan pestisida.
Tingginya kejadian penyakit – penyakit berbasis lingkungan disebabkan oleh

masih buruknya kondisi sanitasi dasar terutama air bersih dan jamban,
meningkatnya pencemaran, kurang higienisnya cara pengolahan makanan,
rendahnya perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat, serta buruknya
penatalaksanaan bahan kimia dan pestisida dirumah tangga yang kurang
memperhatikan aspek kesehatan dan keselamatan kerja.
Blum (1974) menyampaikan bahwa faktor lingkungan dan perilaku

mempunyai pengaruh terbesar terhadap status kesehatan, disamping faktor
pelayanan kesehatan dan genetik. Untuk itu cara pencegahan dan pemberantasan
penyakit – penyakit tersebut harus melalui upaya perbaikan lingkungan/ sanitasi
dsar dan perunahan perilaku kearah yang lebih baik. Hal ini sesuai dengan
paradigma sehat yang lebih menonjolkan aspek pencegahan dan promosi. Salah
satu pendekatan yang menekankan pada upaya preventif dan promotif berupa
perbaikan lingkungan dan perilaku adalah 'klinik sanitasi'.
Klinik sanitasi merupakan suatu wahana masyarakat dalam mengatasi

masalah kesehatan lingkungan untuk memberantas penyakit dengan bimbingan,
penyuluhan, dan bantuan teknis dari petugas Puskemas. Klinik sanitasi bukan
sebagai unit pelayanan yang berdiri sendiri, tetapi sebagai bagian integral dari
kegiatan Puskesmas.
Dengan demikian petugas sanitasi bukan sebagai pengelola klinik sanitasi

dituntut mempunyai pengetahuan dan ketrampilan dalam membantu menemukan
masalah lingkungan dan perilaku yang berkaitandengan penyakit yang banyak
diderita masyarakat sehingga diharapkan mereka dapat berperan dalam upaya
memutuskan rantai penularan penyakit, dan dlam jangka panjang dapat
mencegah serta memberantas penyakit – penyakit berbasis lingkungan.
Untuk itu dalam operasional klinik sanitasi, petugas klinik sanitasi perlu
dibekali suatu standar prosedur operasional (standard operating procedures
=SOP) klinik sanitasi, sehingga mereka dapat secara benar dan cepat menangani
maslah lingkungan dan perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit
berbasis lingkungan.
1
II. TUJUAN DAN MANFAAT
A. Tujuan
1. Tujuan umum :
Meningkatkan mutu pelayanan klinik sanitasi di Puskesmas.
2. Tujuan khusus
a. Petugas klinik sanitasi tahu dan mampu melaksanakan kegiatan klinik

sanitasi
b. Petugas klinik sanitasi mampu menggali dan menemukan masalah
lingkungan dan prilaku yang berkaitan dengan penyakit berbasis
lingkungan.
c. Petugas klinik sanitasi mampu memberikan saran tindak lanjut
perbaikan lingkungan dan perilaku yang tepat sesuai dengan masalah.
B. Manfaat
1. Bagi program
a. Kegiatan klinik sanitasi menjadi lebih jelas dan terarah sehingga
kegiatan menjadi lebih efektif dan efisien
b. Sebagai acuan dalam jaga mutu program kesehatan lingkungan
2. Bagi petugas
a. Petugas mengetahui langkah – langkah penatalaksanaan faktor
lingkungan dan perilaku penyakit berbasis lingkungan.
b. Petugas dapat meyakinkan lintas sektor guna memperoleh dukungan
perbaikan/ penyelesaian maslah lingkungan dan perilaku penyakit
berbasis lingkungan.
III. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup standar prosedur operasional klinik sanitasi meliputi 4 (empat) hal,
yakni :
a. Penyakit – penyakit yang berhubungan dengan air, meliputi penyakit diare,
DBD, malaria dan kulit.
b. Penyakit – penyakit yang menularannya berkaitan dengan kondisi perumahan

dan lingkungan yang jelek antara lain ISPA dan TB paru.
c. Penyakit – penyakit yang penyebabnya atau cara penularannya melalui

makanan antara lain diare, kecacingan, dan keracunan makanan.
d. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan gangguan bahan kimia dan

pestisida dirumah tangga.
2
IV. KEGIATAN KLINIK SANITASI
Kegiatan linik sanitasi dilaksanakan didalam dan diluar gedung Puskesmas.
a. Dalam gedung Puskesmas
Semua pasien yang datang berkunjung ke Pukesmas mendaftar ke bagian pendaftaran

(loket), sedangkan untuk pengunjung masyarakat umum/ klien yang akan
berkonsultasi dapat secara langsung mendatangi petugas klinik sanitasi atau
mendaftar dahulu keloket Puskesmas disesuaikan dengan kondisi daerah.
Seyogyanya orang yang datang ke petugas klinik sanitasi tanpa melalui loket
pendaftaran tetap didaftarkan dan dilaporkan petugas klinik sanitasi sebagai
kunjungan Puskesmas.
Apabila didapatkan pasien menderita penyakit yang berhubungan erat dengan faktor
lingkungan, maka petugas medis/ paramedis di Poliklinik merujuk pasien ke petugas
klinik sanitasi. Kriteria utama penderita penyakit berbasis lingkungan yang dirujuk
petugas poliklinik sanitasi antara lain sebagai berikut.
Pasien penderita penyakit yang diduga kuat berkaitan dengan faktor lingkungan
Pada kunjungan sebelumnya pasien pernah menderita penyakit yang
sama (berulang)
Dalam 1 keluarga terdapat 2 orang atau lebih penderita penyakit yang
sama. Khususnya untuk penderita TB paru BTA + harus dirujuk ke petugas
klinik sanitasi.
Adanya kecenderungan jumlah penderita meningkat atau potensial KLB.
Diruang petugas klinik sanitasi, petugas sanitasi melakukan wawancara atau

memberikan konseling untuk mengetahui dan membantu menemukan permasalahan
lingkungan dan perilaku yang diduga berkaitan erat dengan kejadian penyakit atau
masalah yang dialami pasien/ klien. Bila dari hasil wawancara/ konseling tersebut
tidak ada kesimpulan yang dapat menjelaskan keterkaitan kejadian penyakit yang
diderita dengan faktor lingkungan atau perilaku, petugas klinik sanitasi dapat
mengkonsultasikan ulang dengan dokter atau petugas yang memeriksa.
Setelah memberikan saran tindak lanjut, petugas klinik sanitasi membuat

kesepakatan waktu dengan pasien/ klien untuk dilakukan kunjungan rumah/
lapangan. Kriteria pasien/ klien yang perlu ditindak lanjuti dengan kunjungan rumah/
lapangan adlah sama dengan kriteria pasien yang perlu dirujuk, ditambah dengan
kriteria lain terutama :
Bila pasien/ klien yang hendak dikunjungi disuatu wilayah jumlahnya

relatif banyak, atau
Alamat pasien/ klien berda di lokasi daerah endemis.
Untuk pasien penderita penyakit berbasis lingkungan setelah dilakukan wawancara/

konseling pasien pergi mengambil obat ke bagian obat/ apotik dan selanjutnya
pulang ke rumah. Sedangkan untuk klien/ masyarakat umum yang berkonsultasi,
3
setelah
4
dilakukan wawancara/ konseling langsung pulang kerumah.
Hasil kegiatan dan temuan petugas klinik sanitasi selanjutnya disampaikan pada
forum lokakarya mini Puskesmas untuk dibahas dan dicarikan jalan penyelesaiannya
sehingga permasalahannya dapat diselesaikan secara terintegrasi dan komprehensif,
terutama dalam pelaksanaan tindak lanjutnya.
a. Luar gedung Puskesmas
Kegiatan luar gedung dilakukan sebagai tindak lanjut dari hasil wawancara/
konseling didalam gedung (Puskesmas). Tujuan kunjungan lapangan pada dasarnya
untuk lebih memastikan faktor lingkungan atau perilaku yang sebelumnya diduga
kuat sebagai faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit dengan cara melakukan
pengamatan dan pemeriksaan langsung.
Dalam melakukan kunjungan lapangan, petugas sanitasi seyogyanya

memberitahukan kunjungannya kepada perangkat desa/ kelurahan (kepala desa/
lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT) atau tokoh masyarakat setempat,
serta sedapat mungkin mengikutsertakan kader kesehatan lingkungan dan petugas
kesehatan di desa/ kelurahan. Disamping untuk keterpaduan kegiatan, keterlibatan
petugas kesehatan di desa/ kelurahan bermanfaat untuk tindak lanjut keadaan
penyakit penderita.
Petugas klinik sanitasi selanjutnya menyimpulkan permaslahan lingkungan dan

perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit atau maslah yang dihadapi klien
dan memberikan saran tindak lanjut penyelesaian masalah. Disamping memberikan
saran tindak lanjut terhadap penyelesaian permsalahan lingkungan dan perilaku,
petugas sanitasi juga memberikan bimbingan teknis kepada masyarakat yang
membutuhkan.
Bila permasalahan kesehatan lingkungan tersebut menyangkut sekelompok

keluarga atau kampung maka hasil temuan tersebut juga disampaikan kepada
perangkat desa (kepala desa/ lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT) tokoh
masyarakat, kader kesehatan lingkungan dan petugas kesehatan didesa agar mereka
turut berperan aktif menyelesaikan permasalahan kesehatan lingkungan yang
diraskan masyarakat. Disamping itu petugas klinik sanitasi dapat membawa
permasalahan tersebut ke forum pertemuan masyarakat desa dan pertemuan lintas
sektor ditingkat kecamatan untuk dapat dukungan penyelesaiannya.
5
Alur Kegiatan Klinik Sanitasi
PUSKESMAS
D
A
Penderita L Pulang L
o Apotik A
k
Poliklinik M
Klien e
G
t Ptg.Klinik E
Sanitasi D
U
N
Lokakarya Mini G
Puskesmas
Koordinasi L
Informasi ke lintas U
aparat program/ A
desa/masy sector R
 Kadus  Pustu
 Toma  Bides G
 Kader  PU E
Kesling  Pertanian D
U
N
G
Kunjungan rumah,
lingkungan, TTU, TP2M,
Tempat kerja,
Transportasi
Rekomendasi &
implementasi
perbaikan Pemantauan &
Keterangan
lingkungan dan penilaian
Alur penderita
Alur klien perilaku
Alur petugas
Umpan balik
6
V. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KLINIK SANITASI
Standar prosedur operasional klinik sanitasi secara umum meliputi standar prosedur
operasional didalam gedung (puskesmas) dan diluar gedung (lapangan).
a. Dalam gedung
Didalam gedung Puskesmas, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

langkah kegiatan terhadap penderita/ pasien dan klien.
1) Penderita
Terhadap penderita, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

langkah sebagai berikut.
a) Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
b) Mempelajari kartu status dari petugas poliklinik.
c) Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya, karakteristik
penderita yang meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat, serta
diagnosis penyakitnya ke dalam buku register.
d) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/ keluarga
penderita tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan perilaku
yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit dengan mengacu pada
buku ' Pedoman Teknis Klinik Sanitasi di Puskesmas'.
e) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang
berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
f) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
g) Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau
keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
2) Klien
Terhadap klien, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

langkah sebagai berikut.
a) Menanyakan permasalahan yang dihadapi klien dan mencatat nama,
karekteristik klien seperti umur, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat
serta mencatatnya kedlam buku register.
b) Melakukan wawancara atau konseling dengan klien sesuai permasalahan
yang dihadapi dengan mengacu pada buku 'Pedoman Teknis Klinik
Sanitasi untuk Pukesmas' dan ' Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik
Sanitasi di Puskesmas'.
c) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang
diduga berkaitan dengan permasalahan yang ada.
d) Memberikan saran pemecahan masalah yang sederhana, murah dan
mudah untuk dilaksanakan klien.
7
e) Bila diperlukan dapat dibuat kesempatan jadwal pertemuan berikutnya
atau jadwal kunjungan lapangan/ rumah klien.
b. Luar gedung
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita/ klien atau
keluarganya dengan petugas, petugas klinik sanitasi melakukan kunjungan
lapangan /rumah dan diharuskan melakukan langkah – langkah sebagai berikut.
1) Mempelajari hasil wawancara atau konseling didalam gedung
(puskesmas)
2) Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan
lapangan yang diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan, media
penyuluhan, dan alat sesuai dengan jenis penyakitnya.
3) Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada perangkat
desa/ kelurahan (kepala desa/ lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua
RW/RT) dan petugas kesehatan/ bidan didesa.
4) Melakukan pemeriksaan dan pengamatan lingkungan dan perilaku
dengan mengacu pada buku Pedoman Teknis Klinik Sanitasi untuk
Puskesmas, sesuai dengan penyakit/ masalah yang ada.
5) Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
6) Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita dan
keluarga sekitar).
7) Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok
keluarga atau kampung, informasikan hasilnya kepada petugas
kesehatan didesa/ kelurahan, perangkat desa/ kelurahan (kepala desa/
lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT), kader kesehatan
lingkungan serta lintas sektor terkait ditingkat kecamatan untuk dapat
ditindak lanjuti secara bersama.
VI. TINDAK LANJUT DAN PENYELESAIAN MASALAH
a. Tindak lanjut
Tujuan tindak lanjut adalah untuk mengetahui perkembangan penyelesaian
permasalahan kesehatan lingkungan sesuai dengan rencana dan saran. Kegiatan tindak
lanjut diarahkan untuk :
1) Mengetahui realisasi atau kesesuaian antara rencana tindak lanjut penyelesaian
masalah kesehatan lingkungan dengan kenyataan.
2) Keterlibatan masyarakat, linyas program dan linta sektor dalam perbaikan/
penyelesaian masalah kesehatan lingkungan.
3) Perkembangan kejadian penyakit dan permasalahan kesehatan lingkungan.
Kegiatan tindak lanju dapat dilakukan secara insidentil dan berkala, antara lain melalui
kegiatan – kegiatan :
1) Forum lokakarya mini Puskesmas, dengan cara menanyakan kepada peugas
Puskesmas pembina desa atau petugas kesehatan yang ada didesa seperti
petugas pustu dan bidan didesa.
8
2) Rapat lintas sektor tingkat kecamatan dengan menanyakan tindak lanjut
yang dilakukan sektor teknis terkait.
3) Pertemuan tingkat desa, bisa dalam forum masyarakat atau badan
perwakilan desa/ kelurahan.
4) Kunjungan Pposyandu, pada saat pelaksanaan Posyandu dapat
dimanfaatkan untuk melihat perkembangan penyelesaian maslah
kesehatan lingkungan.
5) Observasi lapangan dan supervisi
6) Kegiatan survailans penyakit dan lingkungan
a. Pencatatan dan pelaporan
Data kegiatan klinik sanitasi dicatat ke dalam buku register untuk kemudian diolah
dan dianalisis. Selain berguna untuk bahan tindak lanjut kunjungan lapangan serta
keperluan monitoring dan evaluasi, data yang ada dapat digunakan bahan perencanaan
kegiatan selanjutnya.
Seluruh kegiatan klinik sanitasi dan hasilnya dilaporkan secara berkala kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan format laporan yang ada.
Bentuk buku register dan format laporan ada dalam buku 'Pedoman Klinik Sanitasi
Untuk Puskesmas'.
b. Penyelesaian masalah
Penyelesaian masalah kesehatan lingkungan, teruama maslah yang menimpa

sekelompok keluarga atau kampung dapat dilaksanakan secara musyawarah dan gotong
royong oleh masyarakat dengan bimbingan teknis dan petugas sanitasi dan lintas sektor
terkait. Apabila dengan cara demikian tidak tuntas dan atau untuk perbaikannya
memerlukan pembiayaan yang cukup besar, maka penyelesaiannya dianjurkan untuk
mengikuti mekanisme perencanaan yang ada, mulai perencanaan ditingkat desa,
perencanaan ditingkat desa, perencanaan tingkat kecamatan (Rakorbang) dan
perencanaan tingkat kabupaten/ kota. Petugas sanitasi juga dapat membantu
mengusulkan kegiatan perbaikan kesehatan lingkungan tersebut kepada sektor terkait.
9
VII. PENUTUP
Buku standar prosedur operasional klinik sanitasi ini disusun sebagai pegangan
bagi petugas klinik sanitasi dalam menjalankan tugasnya, baik didalam gedung
(Puskesmas) maupun diluar gedung (lapangan), dengan adanya buku standar prosedur
operasional ini diharapkan kegiatan klinik sanitasi menjadi lebih terarah, efektif, dan
efisien dalam meningkatkan status kesehatan lingkungan masyarakat sehingga
terhindar dari kejadian penyakit berbasis lingkungan.
Walaupun demikian, kebersihan klinik sanitasi dilapangan sangat tergantung pada

kemauan, pengetahuan dan ketrampilan petugas klinik sanitasi dalam menggali,
merumuskan dan memberikan saran tindak lanjut perbaikan lingkungan dan perilaku
secara cepat, tepat dan akurat. Selain itu dukungan kepala pukesmas, petugas kesehatan
lain, lintas sektor dan masyarakat terutama dalam penyelesaian maslah kesehatan
lingkungan sangat dibutuhkan untuk keberhasilan pelaksanaan klinik sanitasi.
Untuk itu dalam pelaksanaan klinik sanitasi harus dilakukan secara terintegrasi dan
didukung pengetahuan dan ketrampilan di bidang lainnya seperti teknik komunikasi,
konseling, dan lain – lain.
1
DAFTAR ISI
Halaman
Daftar isi ............................................................................................................................
1. STANDAR PROSEDUR OPERASINAL KLINIK SANITASI 1

................................. 2
Dalam gedung ........................................................................................................
3
Luar gedung ...........................................................................................................
5
2. BAGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KLINIK SANITASI 7-12
...............
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Diare Di Klinik Sanitasi
....................
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Malaria Di Klinik Sanitasi..................13-17
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Demam Berdarah Di Klinik
Sanitasi...........................................................................................................................19-24
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Kulit Di Klinik Sanitasi...................... 25-30
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Kecacingan Di Klinik Sanitasi............31-35
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit ISPA Di Klinik Sanitasi......................37-41
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit TB Paru Di Klinik .............. 43-47
Sanitasi
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Keracunan Makanan Di Klinik
Sanitasi...........................................................................................................................49-55
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Keracunan Bahan Kimia/ Pestisida
Di Klinik Sanitasi...........................................................................................................57-63
DAFTAR ........................................................................................................ 64-65

PUSTAKA
1
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL KLINIK
SANITASI
1
DALAM GEDUNG
Di dalam gedung Puskesmas, petugas klinik sanitasi melakukan langkah-langkah

kegiatan sebagai berikut.
1) Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
2) Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas poliklinik.
3) Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya, karakteristik

penderita yang meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat, serta
diagnosis penyakitnya ke dalam buku register.
4) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga penderita,

tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan perilaku yang diduga
berkaitan dengan kejadian penyakit dengan mengacu pada buku 'Pedoman
Teknis Klinik Sanitasi untuk Puskesmas' dan ‘Panduan Konseling Bagi Petugas
Klinik Sanitasi di Puskesmas'.
5) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang

berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
6) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
7) Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarganya

tentang jadwal kunjungan lapangan.
2
LUAR GEDUNG
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau keluarganya dengan
petugas, petugas klinik Sanitasi melakukan kunjungan lapangan/rumah dan diharuskan
melakukan langkah - langkah sebagai berikut.
1) Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam gedung (Puskesmas)
2) Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan lapangan yang

diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan, media penyuluhan, dan alat
sesuai dengan jenis penyakitnya.
3) Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada perangkat

desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT)
dan petugas kesehatan/ bidan di desa.
4) Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku, serta

konseling dengan mengacu pada buku Pedoman Teknis Klinik Sanitasi Untuk
Puskesmas' dan ‘Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik Sanitasi Di
Puskesmas', sesuai dengan penyakit/ masalah yang ada.
5) Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
6) Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita dan

keluarga sekitar).
7) Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok keluarga atau

kampung, informasikan hasilnya kepada petugas kesehatan di desa/kelurahan,
perangkat desa/ kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau
ketua RW/RT), kader kesehatan lingkungan serta lintas sektor terkait di tingkat
kecamatan untuk dapat ditindak lanjuti secara bersama.
3
2
BAGAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KLINIK SANITASI
5
DIARE
BAGAN STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL PENYAKIT DIARE DI
KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
Salin dari catatan medik/kartu rujukan dan Catat dalam buku register:
Nama : ……… Umur :………. tahun Alamat :
…………………
Jenis kelamin : ………. Pekerjaan :
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLASIFIKASIKAN MASALAH DAN TINDAKAN/SARAN YANG
TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/ SARAN

Sarankan pasien/klien untuk:
Lama sakit 1  Gunakan air dari sumber terlindung
Makanan yang dimakan sebelum sakit
PENYEDIAAN  Pelihara dan tutup sarana agar
AIR TIDAK MEMENUHI SYARAT
Sumber air bersih terhindar dari pencemaran
Tempat buang air besar
Pemilikan jamban Sarankan pasien/klien untuk:
Memasak air  Buang air besar di jamban
Memberi ASI  Buang tinja bayi di jamban
Dll 2
 Bila belum punya, anjurkan untuk
PEMBUANGAN KOTORAN TIDAK SANITER
membangun sendiri atau
berkelompok dengan tetangga
(Gunakan PANDUAN Sarankan pasien/klien untuk:

WAWANCARA P2  Cuci tangan sebelum makan atau
DIARE" dalam buku PEDOMAN TEKNIS KLINIK SANITASI UNTUK PUSKESMAS dan PANDUAN KONSELING BALI PETUG
siapkan makanan
3  Cuci tangan pakai sabun setelah
PERILAKU TIDAK HIGIENIS buang air besar
 Minum air yang sudah dimasak.
 Tutup makanan dengan tudung saji
 Cuci alat makan dengan air bersih
 Jangan makan jajanan yang kurang
bersih
 Bila yang diare bayi, sarankan
untuk cuci botol dan alat makan
bayi dengan air panas/mendidih
*) Lingkari nomor
BUATLAH KESEPAKATAN
Masalah yang KAPAN DILAKUKAN
Sesuai dan berikan KUNJUNGAN RUMAH!
Saran sesuai Hari : ………………………
Dengan Tanggal : …………………..
masalahnya
7
DIARE
BAGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENYAKIT DIARE DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat

Nama : ………Umur : ………. tahun Alamat : …………………
Jenis kelamin : ………. Pekerjaan :
………………………………………………….
Amati 1 Sarankan pasien/klien untuk:

Sumber air PENYEDIAAN AIR TIDAK MEMENUHI 
SYARAT
Gunakan air dari sumber terlindung
Jamban  Pelihara dan tutup sarana
Kebiasaan buang air besar 2 agar terhindar dari
Kebiasaan masak air PEMBUANGAN KOTORAN TIDAK SANITER pencemaran
Pemberian ASI dan makanan tambahan Sarankan pasien/klien untuk:
Kebiasaan cuci tangan  Buang air besar di jamban
Dll  Buang tinja bayi di jamban
 Bila belum punya, anjurkan untuk
membangun sendiri atau
berkelompok dengan tetangga
(Gunakan PANDUAN Sarankan pasien/klien untuk:

KUNJUNGAN LAPANGAN PENDERITA DIARE  Cuci tangan sebelum makan atau
dalam buku PEDOMAN TEKNIS KLINIK SANITASI UNTUK PUSKESMAS dan PANDUAN
siapkan KONSELING
makanan
BAGI PETUGAS  Cuci tangan pakai sabun
KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS) setelah buang air besar
 Minum air yang sudah dimasak.
3  Tutup makanan dengan tudung saji
PERILAKU  Cuci alat makan dengan air bersih
TIDAK HIGIENIS  Jangan makan jajanan yang kurang
bersih
 Bila yang diare bayi, sarankan
untuk cuci botol dan alat
makan bayi dengan air
panas/mendidih
Ukur: *) Lingkari nomor Mintakan kepada petugas

Jarak sarana air bersih dengan sumber pencemaran: …….m
Masalah yang Sesuai dan berikan Saran sesuai
Bila perlu, ambil sample air bersih untuk kesehatan, ketua Dengan Masalahnya
RT/RW,Kepala
diperiksa Desa atau kader kesehatan
di laboratorium lingkungan setempat untuk turut
menindak lanjuti.
8
PANDUAN WAWANCARA
P2 DIARE DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM
NamaUmur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sejak kapan sakit ? ………………………………………………..
2. Sebelum sakit diare makan/minum apa ?.............................dimana
…………………
3. Sumber air bersih berasal dari mana ? ……………………
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga
lebih dari 10 meter?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasakdisimpan dalam wadah yang tertutup?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah di rumah memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak
9
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai tempat
penampungan kotoran seperti septik tang?
a. Ya
b. Tidak
11. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain sebutkan
12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarangan
13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu
yang diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( ) tidak ( ) jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya(… ), tidak (....), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?
d. Lain-lain jawaban sebutkan
14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun
sesudah berak?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga ………………………............
………………………………………………………………………………........……
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
………………………………………………………………………………........……
………………………………………………………………………………........……
V. RENCANA TINDAK LANJUT:

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk
tindakan lebih lanjut.
1
PANDUAN KUNJUNGAN
LAPANGAN P2 DIARE
I. PERSIAPAN
1. Formulir inspeksi sanitasi menurut jenis sarana
2. Sanitarian Kit :
 Sanitarian Field Kit
 Water Test Kit
 Bahan-bahan pendukung lainnya.
3. Bahan penyuluhan :
Materi dan jenis media disesuaikan dengan masalah yang ada
II. OBSERVASI LAPANGAN

1. Sumber air bersih yang diigunakan untuk keperluan sehari-hari
a. Ledeng/PDAM
b. SGUSPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………..
2. Bila menggunakan SGL/SPT, jaraknya dengan jamban keluarga
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
3. Bila menggunakan mata air, apakah mata air tersebut terlindung?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. tidak
7. Apakah di rumah memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak
8. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai tempat
penampungan kotoran seperti septic tank?
a. Ya
b. Tidak
1
9. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain sebutkan …………………………
10. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus[WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus[WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarangan
11. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu
yang diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( .... ), tidak (…), jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya(… ), tidak (… ), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci clan penyajiannya? ………………..
d. Lain-lain jawaban sebutkan ………………………………..
12. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun
sesudah berak?
a. Ya
b. Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN:

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah
a. Lingkungan ……………………………………………………………............
b. Perilaku …………………………………………..........………………………
IV. PENGAMBILAN SAMPEL:

Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyak jumlahnya,
ambil sampel air atau makanan yang dicurigai sebagai penyebab.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT:

- Saran kepada pasien (klien) , keluarga : …………………………………………....
…………………………….…………………………………………………………
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas …………………………….....
…………………………….…………………………………………………………
1
MALARIA
PENYAKIT MALARIA DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
Salin dari catatan medik/ kartu rujukan dan Catat dalam buku register:
Nama : ………Umur : ……….tahun Alamat : …………………
Jenis kelamin : ……….Pekerjaan :
………………………………………………….
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLASIFIKASIKAN MASALAH DAN TINDAKAN/SARAN YAN

Pern PANDUAN KONSELING BALI PETUGAS KLINIK SANITASI DI
ah sakit PUSKESMAS)
sebelum nya
Ada
anggota
rumah-
tangga lain yang
sakit
Keadaan
selokan
Semak-
semak
Genangan
air
Kandang
ternak
Ventilasi
Peng
gunaan
kelambu
Kebiasaan
tidur
Ke
biasaan
begadang
dll.
(Gunakan secara
lengkap PANDUAN
WAWANCARA
PENDERITA MA-
LARIA dalam buku
PEDOMAN TEKNIS
KLINIK SANITASI
UNTUK
PUSKESMAS dan
1
EKITAR Sarankan pasien/klien untuk:
1 RUMAH TIDAK Memasang kawat kasa
L TERAWAT pads ventilasi/lu bang
I penghawaan
N Jauhkan kandang ternak
G dari rumah. Buat kandang kolektif
K Buka jendela dan pasang
U genting kaca agar terang dan tidak
N Sarankan pasien/klien untuk:
G 3 Melipat dan
A PERILAKU menurunkan kain/baju yang
N TIDAK SEHAT bergantungan
Tidur dalam kelambu
R Pada malam hari berada
U di dalam rumah
M *) Lingkari nomor
A Masalah yang
H Sesuai dan berikan BUATLAH KESEPAKATAN
/
Saran sesuai KAPAN DILAKUKAN
Dengan KUNJUNGAN RUMAH!
V
Masalahnya Hari : ……………………
E
N Tanggal : ………………..
T
I
L
A
S
I
K
U
R
A
N
G
B
A
I
K
2 Sarankan pasien/klien untuk:

L Sering membersihkan
I rumput/ semak -semak di
N sekitar rumah dan tepi
G selokan
K Genangan air
U dialirkan atau ditimbun
N Memelihara tambak
G ikan dan bersihkan lumut
A Menebar ikan pemakan
N
S
1
MALARIA
PENYAKIT MALARIA DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN

………………………………………………….

Ventilasi 1 Sarankan pasien/klien untuk:
Sinar Memasang kawat kasa pada
matahari
LINGKUNGAN
masuk dalam RUMAH/ ventilasi/lubang penghawaan
rumah VENTILASI Jauhkan kandang
Genangan air KURANG BAIK ternak dari rumah. Buat
Kandang kandang kolektif
temak di sekitar  Buka jendela dan pasang genting
rumah kaca agar terang dan tidak lembab
Penyimpanan
pakaian di kamar Sarankan pasien/klien untuk:
2
Kebiasaan Sering membersihkan
cuci Langan LINGKUNGAN rumput/ semak -semak di
dll. SEKITAR sekitar rumah dan tepi
RUMAH TIDAK selokan
(Gunakan secara TERAWAT
Genangan air
lengkap PANDUAN dialirkan atau ditimbun
WAWANCARA
Memelihara tambak
PENDERITA MA-
LARIA dalam buku ikan dan bersihkan lumut
PEDOMAN TEKNIS Menebar ikan pemakan
KLINIK SANITASI Sarankan pasien/klien untuk:
UNTUK 3 Melipat dan
PUSKESMAS dan menurunkan kain/baju yang
PERILAKU
PANDUAN TIDAK SEHAT bergantungan
KONSELING BALI Tidur dalam kelambu
PETUGAS KLINIK Pada malam hari berada
SANITASI DI di dalam rumah
PUSKESMAS)
*) Lingkari nomor
Mintakan kepada petugas
Masalah yang
kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
Sesuai dan berikan
Desa atau kaderkesehatan
Saran sesuai
lingkungansetempat untuk turut
Dengan
menindak lanjuti.
1
Masalahnya
1
Panduan di Klinik
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA MALARIA

DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM
1. Nama : …………………………………………
2. Umur : …………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………
4. Nama Orang Tua : …………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………
6. Alamat RT/RW/RK : …………………………………………
7. Kelurahan/Desa : …………………………………………
8. Type rumah : a). Tembok, b) bambu, c) kayu,
d). Campuran tembok & kayu
e). dll sebutkan
………………..
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Pernahkan pasien menderita penyakit malaria sebelumnya?
a. Belum pernah
b. Pernah 1 – 2 kali
c. Pernah 3 kali atau lebih
2. Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah berkunjung ke tempat/kota lain?
a. Ya, sebutkan kota …………………………. Propinsi ……………………..
b. Tidak
3. Adakah di sekitar tempat tersebut andamenjumpai orang sakit dengan gejala
yang sama
a. Ada, berapa orang
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita sakit yang serupa?
a. Ya
b. Tidak (langsung ke pertanyaan No. 6)
5. Bila Ya, Siapa sebutkan :
a. Jenis kelamin 1). Laki-laki 2) Perempuan
b. golongan umur................tahun
c. Pekerjaan, sebutkan ………………………
6. Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya lancar?
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut. 1). Ada 2). Tidak
1
7. Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang di sekitar rumah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ventilasi di rumah pasien "tidak dipasangi" kasa?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah terdapat lubang yang memungkinkan sehingga nyamuk bisa masuk ke
dalam rumah
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah penderita dan keluarganya, bila tidur menggunakan kelambu?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah penderita/keluarganya melakukan penyemprotan dalam rumah sebelum
tidur malam?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah menggunakan repellent di dalam rumah sebelum tidur
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah menggunakan obat nyamuk bakar di dalam rumah sebelum tidur
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah di sekitar rumah anda pada jarak < 2 Km ada genangan air
limbah/comberan
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut.
1). Ada 2). Tidak ada
15. Apakah di lingkungan rumah pasien dilakukan di lakukan pengaliran/penimbunan
genangan- genangan air
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah pada jarak < 2 Km
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut.
1). Ada 2). Tidak ada
17. Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau)
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah kandang tersebut terpisah dari rumah?
1). Terpisah 2) Tidak terpisah
1
18. Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama bergadang diluar rumah
a. Ya
b. Tidak
19. Bila ya, apakah menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan nyamuk? (misalnya
baju lengan panjang dll)
a. Ya
b. Tidak
20. Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara, diduga faktor risiko yang menjadi penyebab tejadinya
penyakit malaria adalah ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan
1. faktor lingkungan : ……………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….
2. faktor perilaku: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
V. RENCANA TINDAK LANJUT
Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal
1
Panduan di Lapangan
PANDUAN KUNJUNGAN
LAPANGAN PENDERITA
MALARIA
I. PERSIAPAN :
2. Bahan penyuluhan, siapkan materi bahanpenyuluhan yang berhubungan
dengan pemberantasan penyakit malaria.

1. Ventilasi rumah menggunakan kawat kasa a Ya, b, Tidak
2. Terdapat lubang – lubang masuknya nyamuk ke dalam
Rumah a Ya, b, Tidak
3. Adakah genangan air limbah/comberan disekitar rumah a Ya, b, Tidak
4. Adakah pada jarak < 2 Km terdapat lagun a Ya, b, Tidak
5. Apakah disekitar rumah terdapat kandang sapi/kerbau a Ya, b, Tidak
6. Apakah ada pakaian paaian bergelantungan di rumah a Ya, b, Tidak
7. Apakah disekitar rumah terdapat pepohonan yang dapat
dijadikan tempat berkembang biaknya nyamuk ? a Ya, b, Tidak
8. Dari hasil observasi di beberapa tempat apakah terdapat
jentik - jentik yang memungkinkan jadi tempat
berkembang
biaknya nyamuk penular penyakit malaria ? a Ya, b, Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan faktor risiko tedadinya penderita
adalah
IV. SARAN TINDAK LANJUT

1. Saran kepada pasien dan keluarganya
2. Tindak lanjut program yang dapat dilakukan petugas
3. Koordinasi dengan lintas program, dan kegiatan yang dilakukan
4. Koordinasi dengan lintas sektor dan kegiatan yang dilakukan
2
DBD
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
………………………………………………….

Tempat
Menutup
bepergian sebelum sakit 1
tempat-tempat
Ada anggota rumahtanggaLINGKUNGAN RUMAH/
lain yang menderita VENTILASI KURANG BAIK
serupa penampungan air
Ventilasi Menguras bak mandi
Bagaimana cahaya matahari masuk rumah I minggu sekali
Frekuensi pengurasan Memasang kawat kasa pada
Memelihara burung ventilasi/lubang penghawaan
Ada vas bunga, ban, kaleng, atau botol/gelas bekas. Buka jendela dan pasang
dll. genting kasa agar terang dan tidak
(Gunakan secara lengkap PANDUAN WAWANCARA PENDERITA
2 MA- Sarankan pasien/klien untuk:
LARIA dalam buku PEDOMAN TEKNIS KLINIK
LINGKUNGAN SANITASI
SEKITAR RUMAH UNTUK PUSKESMAS
TIDAK TERAWAT
Seminggu dan PANDUAN KONSELING BALI PETU
sekali
mengganti air tempat minum
burung dan vas bunga
Menimbun ban, kaleng
dan botol/ gelas bekas
Menaburkan bubuk
3 abate pada tempat
PERILAKU TIDAKSEHAT penampungan air yang jarang
dikuras atau memelihara ikan
pemakan jentik
Sarankan pasien/klien untuk melipatdan

menurunkan kain/baju yang bergantungan
*) Lingkari nomor Masalah yang Sesuai dan berikan Saran sesuai Dengan Masalahnya
BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH!
Hari : ……………………
Tanggal : ………………..
2
DBD
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN

………………………………………………….

Ventilasi
Sinar LINGKUNGAN Menutup
matahari RUMAH/ tempat -tempat
masuk dalam penampungan air
VENTILASI
rumah Menguras bak mandi
KURANG BAIK
Penampung I minggu sekali
an air apa raja yang Memasang kawat
ada di sekitar kasa pada evntilasi/lubang
rumah penghawaan
Adakah ban, Buka jendela dan pasang
kaleng atau
botol/gelas bekas di 2 Sarankan pasien/klien untuk:
sekitar rumah Seminggu sekali
LINGKUNGAN mengganti air tempat minum
Penyimpanan SEKITAR
pakaian di kamar burung dan vas bunga
RUMAH TIDAK Menimbun ban, kaleng
dll..
TERAWAT dan botol/ gelas bekas
(Gunakan secara Menaburkan bubuk
lengkap PANDUAN abate pada tempat
penampungan air yang jarang
WAWANCARA
dikuras atau memelihara ikan
PENDERITA MA- pemakan jentik
LARIA dalam buku
PEDOMAN TEKNIS 3 sarankan pasien/klien untuk melipatdan
KLINIK SANITASI menurunkan kain/baju yang bergantungan
PERILAKU
UNTUK TIDAK SEHAT
PUSKESMAS dan
PANDUAN
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI *) Lingkari nomor Mintakan kepada petugas
PUSKESMAS) kesehatank, etua
Masalah yang
Sesuai dan berikan RT/RW,Kepala Desa atau
Periksa:
Apakah ada jentik Saran sesuai kader kesehatan
nyamuk Aedes aegypti Dengan lingkungansetempat untuk
pada tempattempat
penampungan airtersebut Masalahnya
2
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKIT
DEMAM BERDARAH DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama orang tua/KK :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN & PERILAKU :

1. Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah menderita panyakit
DBD? a.Ya, pernah
b. Belum pernah
2. Apakah Ibu/Bpk/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung
ke tempat/kota lain ?
a.Ya, sebutkan ……………, Kabupaten/Kota …………., Prop………………..
b. Tidak
3. Apakah dalam 2 -3 bulan terakhir ada anggota keluar ga/tetangga atau teman sekolah
(bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?
a.Ya
b. Tidak
4. Apakah Ibu/Bpk/Sdr tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00
? a.Ya
b. Tidak
5. Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri (obat anti
nyamuk b akar/coil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai
kelambu?
a.Ya
b. Tidak
6. Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang -barang bekas seperti kaleng, ban,
botol plastik bekas, lubang pohon, dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?
a.Ya
b. Tidak
7. Apakah jarak antara rumah Ibu/Bpk/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan
(kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat ?
a.Ya
b. Tidak
2
8. Apakah pagar rumah Ibu/Bpk/Sdr terbuat dari potongan bambu atau beton
yang dapat menampung air hujan (pagar berlubang) ?
a.Ya
b. Tidak
9 Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam
rumah ? a.Ya
b. Tidak
10. Apakah ventilasi di rumah Ibu/Bpk/Sdr dipasang
"kasa" ? a.Ya
b. Tidak
11. Apakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam
rumah? a.Ya
b. Tidak
12. Adakah Ibu/B pk/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti
tempayan, gentong, drum atau sejenisnya?
a.Ya
b. Tidak
13. Apakah tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum
atau sejenisnya tersebut diberi tutup?
a.Ya
b. Tidak
14. Apakah Ibu/Bpk/Sdr secara rutin se minggu sekali menguras bak mandi, bak WC,
dan tempat penampungan air lainnya?
a.Ya
b. Tidak
15. Adakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara tanaman dalam pot
air ? a.Ya
b. Tidak
16. Apakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar rumah
?
a.Ya
b. Tidak
17. Apakah tempat -tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk
mandul)? a.Ya
b. Tidak
18. Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung
dari sinar matahari (misalnya terlindung pohon rindang)?
a.Ya
b. Tidak
Jika penderita anak sekolah : amati sekolah
2
III. DUGAAN PENYEBAB :
Dan hasil wawancara penyebab penyakit Demam Berdarah diduga ………................
…………………………………………………………………………………………..
IV. SARAN :
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku …….......
…………………………………………………………………………………………..
V. RENCANA TINDAK LANJUT

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
tindakan lebih lanjut :
………………………………………………………………………...........................
2
PANDUAN KUNJUNGAN
LAPANGAN PENDERITA DEMAM
I. PERSIAPAN: BERDARAH
1. Mempelajari hasil wawancara/konseling di puskesmas
2. Formulir kunjungan lapangan
3. Menyiapkan lampu senter
4. Bahan penyuluhan
5. Bahan pendukung lainnya
1. Apakah ventilasi rumah dilengkapi kawat kasa?
a. Ya
b. Tidak
2. Cahaya matahari masuk dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
3. Tempat -tempat penampungan air (gentong, tempayan, bak mandi, vas
bungs, tempat minum burung, talang) apakah ada jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah barang -barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng-kaleng, ban, dan
lain-lain berserakan?
a. Ya
b. Tidak
5. Banyak baju bergantungan di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Banyak pepohonan yang dapat menampung air sekitar rumah?
a. Ya
b. Tidak
7. Barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng-kaleng, ban, dan lain -lain,
apakah ada jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah
a.Lingkungan : ……………………………………………………………........................
b.Perilaku : …………………………………………………………………................
IV. SARAN DAN TINDAK LANJUT:
- Saran kepada pasien (klien), keluarga…………………………………………..............
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas.........………………….........………
- Perlu koordinasi dengan ……………………………...................……
program/sekto…r
2
KULIT
PENYAKIT KULIT DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
………………………………………………….

Sumber air 1 Sarankan pasien/klien untuk:
bersih Gunakan air dari
PENYEDIAAN
Tempat sumber terlindung
AIR TIDAK
mandi Pelihara dan jaga agar
MEMENUHI
Kebiasaan sarana air terhindar dari
SYARAT
mandi pencemaran
Penggunaa
n sabun Sarankan pasien/klien untuk:
Kebias 2 Cuci tangan pakai sabun
aan buang air KESEHATAN Mandi 2 kali sehari pakai
besar PERORANGAN sabun
Pen JELEK Potong pendek
ggunaan kuku jari tangan
pakaian Sarankan pasien/klien untuk:
Ke Peralatan tidur dijemur
bersihan Tidak menggunakan
tangan dan handuk dan sisir secara
3
kuku bersama
dll,
PERILAKU
Sering mengganti pakaian
TIDAK HIGIENIS
Pakaian wring dicuci
(Gunakan secara Buang air besar di jamban
lengkap PANDUAN Istirahat yang cukup
WAWANCARA Makan makanan bergizi
PENDERITA MA-
LARIA dalam buku
PEDOMAN TEKNIS
KLINIK SANITASI
UNTUK
PUSKESMAS dan
PANDUAN
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI
PUSKESMAS)
2
BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
*) Lingkari nomor KUNJUNGAN RUMAH!
Masalah yang Hari : ……………………
Sesuai dan berikan Tanggal : ………………..
Saran sesuai
Dengan
Masalahnya
2
KULIT
PENYAKIT KULIT DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN

………………………………………………….
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLASIFIKASIKAN MASALAH DAN TINDAKAN/SARAN YA

Amati:
PENYEDIAAN AIR TIDAK MEMENUHI SYARAT Gunakan air
Sumber air
Tempat mandi
dari sumber terlindung
Pelihara dan jags agar
Jamban
Kebiasaan buang air besar saranaair terhindar dari
Penggunaan handuk pencemaran
Kebersihan tangan dankuku
Kebiasaan cuci tangan
dll. (Gunakan PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN PENDERITA Sarankan pasien/klien untuk:
PENYAKITKULIT 2 Cuci tangan pakai sabun
dalam buku KESEHATAN
PEDOMAN TEKNIS KLINIK SANITASI
PERORANGAN JELEK UNTUK PUSKESMAS dan
 PANDUAN Mandi 2 kah sehari
KONSELING pakai
BALI PETUGAS KLINIK SA
sabun
Potong pendek kuku jari
sarankan pasien/klien untuk:

Peralatant idur dijemur
Tidak menggunakan
handuk dan sisir secara
bersama
3 Sering mengganti pakaian
PERILAKU TIDAK HIGIENIS Pakaian wring dicuci
Cuci atat makan dengan air
bersih
Buang air besar di jamban
Istirahat yang cukup
Makan makanan bergizi
Ukur:
Jarak sarana air bersih dengan sumber pencemaran: ……. M Mintakan kepada petugas
*) Lingkari nomor
kesehatan, ketua RT/RW,
Masalah yang Sesuai dan berikan Saran sesuai Dengan Masalahnya
Bila perlu, ambil sample air bersih untuk diperiksa di laboratorium Kepala Desa atau kader
kesehatan lingkungan setempat
untuk turut menindak lanjuti.
2
PANDUAN WAWANC ARA PENDERITA PENYAKIT KULIT
DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU:
1. Sumber Air Bersih yang digunakan:
a. Ledeng (PAM), mata air terlindung
b. SGL/SPT
c. Sumur Gali
d. Sungai
e. Empang
f. Air hujan (PAH)
g. Lain-lain sebutkan ………………………
2. Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan
a. Cukup
b. Kurang
3. Dimana Bapak/ibu/Saudara mandi sehari-hari?
a. Kamar mandi sendiri
b. MCK (Mandi Cuci Kakus), kamar mandi umum
c. Empang
d. Sungai
e. Sumur
f. Lain-lain sebutkan
4. Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemaran (air limbah)
a. Lebih dari 10 meter.
b. Kurang dari 10 meter.
5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampan
a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
6. Apakah pasien mandi pakai sabun ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
3
7. Bagaimana pola penggunaan handuk ( handuk mandi digunakan sendiri )
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan
a. Bersama-sama
b. Masing-masing orang satu sabun
9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan
bahan bahan kimia ?
a. Ya
b. Tidak

Dari hasil wawancara penyebab penyakit kulit diduga : ……………………………......
…………………………………………………………………………………………...
IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal.
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petug as dengan pasien untuk tindakan
lebih lanjut.
3
PANDUAN KUNJUNGAN
LAPANGAN PENDERITA
I. PERSIAPAN:
2. Formulir inspeksi sanitasi (IS) menurut jenis sarana
4. Sanitarian Kit :
 Water Test Kit
5. Bahan penyuluhan

1. Sumber pencemaran terhadap sumber air bersih sekitar rumah:
a. Ada
b. Tidak ada
2. Bila ada sumber penyebab dari :
a. SPAL
b. Pembuangan sampan
c. Lain - lain, sebutkan ……….
3. Sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
a. Sumur Gali
b. SPT DK/DL
c. PAM/Perpipaan/PMA
d. PAH
e. Sungai
f. Empang
g. Lain-lain, sebutkan ………
4. Keadaan fisik air bersih yang digunakan
a. Berbau : ya, tidak
b. Berasa : ya, tidak
c. Jernih : ya, tidak
d. Keruh : ya, tidak
5. Apakah Sumber air bersih yang ada mencukupi kebutuhan
a. Cukup
b. Kurang
6. Apakah tersedia sabun mandi di rumah
a. Ya
b. Tidak
3
7. Hasil IS terhadap sarana ABPL, skor resiko pencemaran
a. Amat tinggi
b. Tinggi
c. Sedang
d. Rendah
8. Kebersihan pakaian
a. Bersih
b. Kotor/bau
9. Keadaan tempat tidur (sprei, bantal dan guling)
a. Bersih
b. Kotor

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah :
a. Lingkungan .…………………………………………………………….................
b. Perilaku …………………………………………………………………................
IV. PENGAMBILAN SAMPEL:

Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyak
jumlahnya, ambil sampel air untuk diperiksa di laboratorium.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT:

 Saran kepada pasien ( klien ), keluarga : ………………………….......…………….
……………………………………………………………………………………….
 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas :…………………………….....
……………………………………………………………………………………….
3
KECACINGAN
PENYAKIT KECACINGAN DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
Jenis kelamin : ……….Pekerjaan :
………………………………………………….

Temp Sarankan pasien/klien untuk:
at buang air Buang air besar/buang
besar 1
Bahan lantai
tinja di jamban
PEMBUANGAN Lubang WC/jamban ditutup
rumah
KOTORAN Bila belum punya,
Cuci
tangan sebelum TIDAK anjurkan untuk membangun
makan SANITER sendiri atau berkelompok
Cu dengan tetangga
ci tangan Lantai rumah disemen
setelah
buang air besar 2 Sarankan pasien/klien untuk:
Kebiasaa PENGELOLAA Cuci sayuran dan buah -
n menggunakan N MAKANAN buahan yang akan dimakan
alas kaki TIDAK dengan air bersih
K SANITER Masak makanan
ebiasaan
makan sampai benar- benar matang
makanan Menutup
mentah makanan pakai tudung
dll., saji
Sarankan pasien/klien untuk :
(Gunakan PANDUAN Cuci tangan
WAWANCARA P2 3 pakai sabun sebelum
KECACINGAN PERILAKU makan
dalam buku TIDAK HIGIENIS Cuci tangan pakai sabun
PEDOMAN TEKNIS setelah buang air besar
KLINIK SANITASI Gunakan selalu alas kaki
UNTUK Potong pendek kuku
PUSKESMAS dan Tidak gunakan tinja segar
untuk pupuk tanaman
PANDUAN
KONSELING BALI *) Lingkari nomor
PETUGAS KLINIK Masalah yang
SANITASI DI Sesuai dan berikan BUATLAH KESEPAKATAN
PUSKESMAS) Saran sesuai KAPAN DILAKUKAN
Dengan KUNJUNGAN RUMAH!
Masalahnya Hari : ……………………
Tanggal : ………………..
3
KECACINGAN
PENYAKIT KECACINGAN DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat : ……………………
………………………………………………….
Lokasi KONSELING BAGI PETUGAS KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS)

tempat
tinggal(perkebun
an, pertam-
bangan,
peternakan, dll)
Tempat
buang air besar
Bahan lantai
rumah
Kebiasaan
Cuci tangan
sebelum makan
dan setelah buang
air besar
Kebias
aan
menggunakan
alas kaki
Ke
biasaan
makan
makanan
mentah
Kebe
rsihan
kuku/tangan
dll.
(Gunakan PANDUAN
WAWANCARA P2
KECACINGAN
dalam buku
PEDOMAN TEKNIS
KLINIK SANITASI
UNTUK
PUSKESMAS dan
PANDUAN
3
TIDAK Sarankan pasien/klien untuk:
SANITER Buang air besar/buang
1 tinja di jamban
P Membuang tinja anak di
E jamban
M Bila belum punya,
Sarankan pasien/klien
 untuk :
B anjurkan untuk
Cuci membangun
tangan
U 3 pakai sabun
sendiri atausebelum
berkelompok
A PERILAKU makan
dengan tetangga
N TIDAK HIGIENIS Cuci tangan pakai sabun
G setelah buang air besar
A Gunakan selalu alas kaki
N Potong pendek kuku
Tidak gunakan tinja segar
K untuk pupuk sayuran
O
*) Lingkari nomor
T
O Masalah yang
Sesuai dan berikan BUATLAH KESEPAKATAN
R KAPAN DILAKUKAN
A Saran sesuai
KUNJUNGAN RUMAH!
N Dengan Hari : ……………………
Masalahnya Tanggal : ………………...
T
I
D
A
K
S
A
N
I
T
E
R

2 Cuci sayuran dan buah
-buahan yang akan dimakan
P
E dengan air bersih
N Masak makanan sampai
G benar - benar matang
E Menutup
L makanan pakai tudung
O saji
L
A
A
N
M
A
K
A
N
A
N
3
PANDUAN WAWANCARA P2 KECACINGAN
DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM:
Nama Pasien :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan/Sekolah :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU:

1. Apakah kuku penderita bersih ?
a. Ya
b. Tidak
2. Tempat tinggal penderita:
a. Daerah perkebunan
b. Daerah pertambangan
c. Daerah peternakan
d. Daerah perumahan
e. Daerah pasar
f. Dan lain-lain, sebutkan …………………….
3. Dimana anggota keluarga berak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
4. Jika penderita kecacingan anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa
a. Tanah
b. Keramik, plester, tegel, papan
5. Apakah bahan lantai dirumah berupa ?
a. Tanah
b. Keramik, plester, tegel, papan
6. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sesudah berak?
a. Ya
b. Tidak
3
8. Apakah anggota keluarga menggunakan alas kaki?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah suka makan makanan mentah/lalapan?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB:

Dari hasil wawancara penyebab penyakit kecacingan ………………….........
diduga…:
…………………………………………………………………………………………....
IV. SARAN :
…………………………………………………………………………………………....

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
tindakan lebih lanjut
3
PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN
P2 KECACINGAN
I. DATA UMUM:
2. Sanitarian field kit
3. Peralatan untuk pengambilan contoh tanah
4. Bahan-bahan pendukung lain
5. Bahan/media penyuluhan
II. OBSERVASI LAPANGAN:

1. Apakah memiliki jamban keluarga ?
a. Ya
b. Tidak, bila tidak membuang kotoran ke ……………………
2. Kebiasaan membuang kotoran anak kecil di …………………..
3. Apakah lantai rumah terbuat dari bahan kedap air, seperti keramik dan semen?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anak bermain di tanah?
a. Ya
b. Tidak
5. Bagaimana keadaan kuku anggota keluarga
a. Bersih
b. Kotor
6. Apakah anggota keluarga memakai alas kaki?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah tidak terlihat ada kotoran manusia di atas tanah?
a. Ya
b. Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN :
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan : ……………………………………………………………...............
b. Perilaku : …………………………………………………………………..............
IV. PENGAMBILAN SAMPEL :
ambil sampel tanah dan atau sayuran untuk melihat kandungan telor cacing.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT :

 Saran kepada pasien (klien), keluarga ………………………………………………
 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas ....................................................
3
ISPA

OPERASIONAL PENYAKIT ISPA DI
KLINIK SANITASI DALAM GEDUNG
Nama : ………Umur : ……….tahun Alamat :
…………………
TANYAKAN MASALAH
TINDAKAN/ SARAN
Apaka dengan cumber pencemaran: m

h batuk dan/ Bila perlu, ambit sample air bersih untuk diperiksa di laboratorium
kesukaran
bernafas
Lama sakit
Jumlah yang
sakit
Kead
aan
pintu/jendela
Lubang
penghawaan
Luas rumah
Bahan bakar
masak
Cerobong asap
Kebiasaan tidur
Perilaku batuk
dll.
(Gunakan PANDUAN
WAWANCARA
PENDERITA ISPA
dalam buku
PEDOMAN TEKNIS
KLINIK SANITASI
UNTUK
PUSKESMAS dan
PANDUAN
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI
PUSKESMAS)
Ukur:
Jarak sarana air bersih
3
MEMENUH Sarankan pasien/klien untuk:
1 SYARAT Satu kamar dihuni tidak
T lebih dari 2 orang atau
I sebaiknya luas kamar > 8
N km2/jiwa
G Lantai rumah disemen
K
A
T 3
PERILAKU
H
U
N
I
A
N
R BUATLAH KESEPAKATAN
U *) Lingkari nomor KAPAN DILAKUKAN
M Masalah yang KUNJUNGAN RUMAH!
A Hari : ………………………
Sesuai dan berikan
H Tanggal : …………………..
Saran sesuai
Dengan
P
A masalahnya
D
A
T

2 Memperbaiki lubang
V penghawaan/ ventilasi
E Selalu membuka
N pintu/jendela terutama pada
T pagi hari
I
Menambah ventilasi buatan
L
A Sarankan pasien/klien untuk:
S
Tidak membawa
I
anak/bayi saat memasak di
R dapur
U Menutup mulut bila batuk
M Membuang
A ludah/riak pada
H tempatnya
/ Tidak gunakan
D obat anti nyamuk
A
P
bakar
U
R
T
I
D
A
K
3
ISPA

OPERASIONAL PENYAKIT ISPA DI
KLINIK SANITASI LAPANGAN
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat : ………………………………………….
Nama : ………Umur : ……….tahun Ala mat :
…………………
UKUR & AMATI MASALAH TINDAKAN/ SARAN
Amati Kamar..............................
Jumlah
penghuni rumah
Peril
aku
bersin/batuk
Tanda-
tanda tempat
pengasuhan bayi di
dapur
Letak
kamar tidur dan
dapur
dll.
(Gunakan PANDUAN
KUNJUNGAN
LAPANGAN
PENDERITA ISPA
dalam buku
PEDOMAN TEKNIS
KLINIK SANITASI
UNTUK
PUSKESMAS dan
PANDUAN
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI
PUSKESMAS)
Ukur:
1. Kepadatan human rumah
……………M2/orang
2. Ventilasi alamiah per
manen..........m2/orang
3. Intensitas cahaya
a. ...............................
3
1
Satu kamar dihuni tidak
T
lebih dari
Sarankan 2 orang atau
pasien/klien untuk:
I
2  sebaiknya luas kamarlubang
Memperbaiki >8
N VENTILASI km2/jiwa
penghawaan/ ventilasi
G RUMAH/DAPUR Lantai rumah disemen
Selalu membuka
K TIDAK pintu/jendela terutama pada
A MEMENUH
pagi hari
T SYATRA
Menambah ventilasibuatan
H
U
N Sarankan pasien/klien untuk:
I Tidak membawa
A anak/bayi saat memasak di
N 3 dapur
PERILAKU Menutup mulut bila batuk
R Membuang
U ludah/riak pada
M tempatnya
A Tidak gunakan
H
Mintakan kepada petugas kesehatan,
*) Lingkari nomor
P ketua RT/RW, Kepala Desa atau
Masalah yang
A kader kesehatan lingkungan
Sesuai dan berikan
D setempat untuk turut menindak
A Saran sesuai
lanjuti.
T Dengan
masalahnya
b. Ruang tamu………....
4
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA
DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM :
Nama anak/balita :
Umur :
Nama ayah :
Nama ibu :
Pendidikan ayah :
Pendidikan ibu :
Pekerjaan ayah Alamat :
RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan benafas?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini? ………………………..
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? ………………………….
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dan gelap).
c. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus
cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam
rumah?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca,
fiber, plastik, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak ada
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas(sumuk/gerah)
terutama pada siang hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
a. Ya
b. Tidak ada
4
9. Luas rumah?
a. Kurang 8m2/orang.
b. 8 m2/orang
c. Lebih 8m/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arang
d. Kayu bakar.
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang
lain (istri/suami, anak, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakan ludah/riak batuk dibuang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban.
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon).
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga Bering memasak sambil momong anak?
a. Ya
b. Tidak

Hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga: ………………………………..
IV. S A R A N
V. RENCANA TINDAK LANJUT :

Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal.
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan
lebih lanjut.
4
PANDUAN KUNJUNGAN
LAPANGAN PENDERITA
ISPA
I. PERSIAPAN :
3. Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya (luxmeter)
4. Menyiapkan alai ukur panjang (meteran)
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udara ruangan (bila perlu)
6. Bahan penyuluhan
II. OBSERVASI LAPANGAN :

1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien, ruang
utama, dan ruang lainnya dalam rumah.
2. Mengukur besaran luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas lantai.
3. Menghitung kepadatan rumah.
4. Pengamatan perilaku
a. Tidak menutup mulut.
b. Menutup mulut dengan saputangan atau kain.
5. Apakah terdapat tanda- tanda tempat asuhan anak di dapur seperti ayunan,
boks bayi, tikar bayi, dan lainnya yang menunjukkan bahwa ibu memasak
sambil mengasuh bayi?
a. Ya
b. Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan .……………………………………………………………………....
b. Perilaku …………………………………………………………………………...

Bila diperlukan, ambil sampel udara dapur dan ruangan dalam rumah

- Saran kepada pasien (klien), keluarga : ………………………………………….....
.……………………………………………………………………………………...
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas : ………………………….......
………………………..……………………………………………………………..
4
TB PARU
B AGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENYAKIT TB PARU DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
…………………
TANYAKAN MASALAH
TINDAKAN/ SARAN
Ada balita? Sarankan pasien/klien untuk:

Lama sakit 1 Sam kamar dihuni tidak
Jumlah orang TINGKAT
yg sakit
lebih dari 2 orang atau
HUNIAN
Keadaan RUMAH PADAT sebaiknya lugs kamar > 8
pintu/jendela km2/jiwa
Lubang Lantai rumah disemen
penghawaan
Penerangan Sarankan pasien/klien untuk:
2 Memperbaiki
Luas rumah
VENTILASI
Lantai rumah lubang
RUMAH/DAPUR
Kebiasaan tidur penghawaan/ventilasi
Perilaku batuk Selalu membuka
dll pintu/jendela terutama pada
pagi hari
(Gunakan PANDUAN Menambah ventilasi buatan
KUNJUNGAN
LAPANGAN Sarankan pasien/klien untuk:
PENDERITA TB Menutup mulut bila batuk
BARU dalam buku Membuang
3 ludah/riak pada
PEDOMAN TEKNIS PERILAKU
KLINIK SANITASI tempatnya
UNTUK PUSKESMAS Jemur peralatan dapur
dan PANDUAN Jaga kebersihan diri
KONSELING BAGI Istirahat yang cukup
PETUGAS Tidur terpisah dengan
KLINIK SANITASI penderita
DI PUSKESMAS)
*) Lingkari nomor
BUATLAH KESEPAKATAN
Masalah yang KAPAN DILAKUKAN
4 Tanggal : …………………..
Dengan
masalahnya
4
TB PARU

OPERASIONAL PENYAKIT TB PARU DI
KLINIK SANITASI LAPANGAN
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat :

…………………
TANYAKAN MASALAH
TINDAKAN/ SARAN
Amati: Sarankan pasien/klien untuk:

1 Sam kamar dihuni tidak
Perilaku batuk TINGKAT
lebih dari 2 orang atau
Kebiasaan HUNIAN
RUMAH PADAT sebaiknya lugs kamar > 8
buang dahak km2/jiwa
Ventilasi Lantai rumah disemen
Penyinaran
Tanda- Sarankan pasien/klien untuk:
tanda pintu/ 2 Memperbaiki
jendela dibuka VENTILASI lubang
D11. RUMAH/DAPUR penghawaan/ventilasi
TIDAK MEMENUHI
Selalu membuka
SYARAT
(Gunakan PANDUAN pintu/jendela terutama pada
KUNJUNGAN pagi hari
LAPANGAN
PENDERITA TB PARU
dalam buku
Menutup mulut bila batuk
PEDOMANTEKNIS
Membuang
KLINIK SANITASI 3 ludah/riak pada
UNTUK PERILAKU tempatnya
PUSKESMAS dan
PANDUAN Jemur peralatan dapur
KONSELING Jaga kebersihan diri
BAGIPETUGAS Istirahat yang cukup
KLINIK SANITASI Tidur terpisah dengan
DI PUSKESMAS) penderita
Ukur:
1. Kepadatan human rumah *) Lingkari nomor
……………M2/orang Masalah yang
2.........................Ventilasi
alamiah per manen Sesuai dan berikan Mintakan kepada petugas kesehatan,
……..m2/orang Saran sesuai ketua RT/RW, Kepala Desa atau
3. Intensitas cahaya Dengan kader kesehatan lingkungan
a. ............................... masalahnya setempat untuk turut menindak
Kama..r............................
b. Ruang tamu……… lanjuti
4
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU
DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM :
Nama :
Nama orang tua :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK
: Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Telah berapa lama menderita batuk-batuk? ……………………………………..
2. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? …………………………….
3. Apakah ada anak balita?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pads siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah rumah penderita terdapat lubang haws atau lubang angin, agar
sirkulasi udara di dalam rumah lancar?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara tidur sekamar atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak,
dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika batuk, dibuang di tempat khusus ludah/riak (paidon, kamar mandi,
atau WC/ Jamban)
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
4
10. Apakah pengguna alat makan saudara dipisahkan dengan anggota keluarga ?
a. Ya
b. Tidak

Dari hasil wawancara penyebab penyakit TB-paru diduga : ……………………….....
…………………………………………………………………………………………
IV. SARAN :
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku.

4
PANDUAN KUNJUNGAN
LAPANGAN PENDERITA TB
PARU
I. PERSIAPAN :
3. Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya (luxmeter)
4. Menyiapkan alai ukur panjang (meteran)
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udara. ruangan (bila perlu)
6. Bahan penyuluhan

1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien,
ruang utama, dan ruang lainnya dalam rumah.
2. Mengukur besaran proporsi luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas
lantai (standar minimal 10%).
3. Pengamatan tempat pembuangan ludah/riak batuk:
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon).
4. Pengamatan perilaku pads waktu batuk
a. Tidak menutup mulut.
b. Menutup mulut dengan saputangan atau kain.
5. Apakah jendela dibuka, terutama pads pagi hari?
a. Ya
b. Tidak

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus adalah:
a.Lingkungan ………………………………………………………………………......
b.Perilaku ……………………………………………………………………………...

Bila diperlukan, ambit sampel mikrobiologi udara ruangan dalam. rumah.

- Saran kepada pasien (klien), keluarga : ………………………………………….......
………………………………………………………………………………………..
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas : ………………………….........
………………………………………………………………………………………..
4
KERACUNAN MAKANAN
KEJADIAN KERACUNAN MAKANAN
DALAM GEDUNG
…………………
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLASIFIKASIKAN MASALAH DAN TINDAKAN/SARAN YANG D

Waktu mulai sakit
Makanan yang dimakan sebelum sakit Sarankan pasien/klien untuk:
1 Pilih bahan makanan
Keadaan makanan
MAKANAN RUSAK ATAU KADALUARSA
yang baik dan utuh
Kapan waktu masak
Makanan dipanaskan Makanan yang sudah
Sumber makanan rusak atau kadaluwarsa tidak
Tempat olah makanan dimakan
Keadaan penjamah makanan Sarankan pasien/klien untuk:
Pengamanan makanan Memasak dengan
dll. 2 matang dan panas yang
(Gunakan PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN PENDERITA
PENGOLAHAN KERACUNAN
MAKANAN TIDAKcukup
ADEKUAT
MAKANAN dalam buku PEDOMAN TEKNISKLINIK SANITASI UNTUKPUSKESMASMakandan
makanan dalamKONSELING BALI PETUG
PANDUAN
keadaan panas/hangat
Panaskan makanan
bila akan dimakan
Tempat penyimpanan
3 makanan matang dan mentah
terpisah
LINGKUNGAN TIDAK BERSIH/ HIGIENIS
Simpanlah makanan
pada tempat yang tertutup
Kandang temak jauh dari
rumah
Cuci tangan pakai sabun
4 setelah buang air besar
PERILAKU TIDAK HIGIENIS Bila sedang sakit jangan
Menjamah makanan atau
pakailah Tutup mulut Tempat
sampah tertutup
*) Lingkari nomor
BUATLAH KESEPAKATAN
Masalah yang
KAPAN DILAKUKAN
Dengan Tanggal : …………………..
masalahnya
4
KERACUNAN MAKANAN
KEJADIAN KERACUNAN MAKANAN
LAPANGAN
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat:

…………………
Sumber air
Keadaan fisik air
Jamban
SPAL
Tempat buang sampah
Lantai dapur 1
Lubang
MAKANAN RUSAK ATAU KADALUARSA
penghawaandapur
Tempat cuci alai
Tempat
penyimpanan alat & bahan makanan
Penggunaan bahan tambahan makanan
Pengolahan makanan Sarankan
Penyajian makanan . pasien/klien untuk: Sarankan pasien/klien untuk:
Memasak dengan matang
Kebersihan perorangan Pilih bahan makanan yang
2 baik dan utuh dan panas yang cukup
Keadaan makanan
dll. PENGOLAHAN MAKANAN
Makanan yang sudah rusak
TIDAK
 Makan makanan dalam
ADEKUAT
(Gunakan PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN PENDERITA keadaan panas/hangat
atau kadaluwarsaKERACUNAN
tidak dimakan
MAKANAN dalam buku PEDOMAN TEKNISKLINIK SANITASI UNTUK PUSKESMAS dan PANDUAN  Panaskan makanan bila akan
KONSELING BALI PETUG
Bila perlu ambit sample makanan untuk diperiksa di laboratorium dimakan

Tempat penyimpanan
3 makanan matang dan mentah
terpisah
LINGKUNGAN TIDAK BERSIH/ HIGIENIS
Simpanlah makanan pada
tempat yang tertutup
Kandang ternak jauh dari
rumah
Cuci tangan sebelum makan
Mintakan kepada petugas kesehatan,
4 dan siapkan makanan
PERILAKU TIDAK HIGIENIS ketua RT/RW, Kepala Desa atau
Cuci tangan pakai sabun
kaderbuang
setelah kesehatan lingkungan
air besar
 setempat untuk
Bila turut
sedang menindak
sakit jangan
lanjuti. atau pakailah
menjamah makanan
*) Lingkari nomor Tutup mulut
Masalah yang
Sesuai dan berikan
Saran sesuai
5
Dengan masalahnya
5
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KASUS
KERACUNAN MAKANAN DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Kapan mulai sakit?
a. < 6 jam yang lalu
b. > 6 jam yang lalu.
2. Jenis makanan yang dimakan sebelum sakit
a. Makanan berprotein tinggi, sebutkan ……………………………………….
b. Makanan dengan santan, sebutkan ……………………………………….....
c. Makanan pedas, sebutkan …………………………………………………..
d. Makanan mentah, sebutkan ………………………………………………....
e. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………….
3. Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit?
a. Baik
b. Berbau
c. Berlendir
4. Makanan yang dimakan sebelum sakit?
a. Pesta
b. Beli/jajan, sebutkan TPM-nya ……………………………………………....
c. Makanan dimasak di rumah
d. DII. Sebutkan ……………………………………………………………….
Bila jawabannya C lanjutkan ke pertanyaan no. 5 dan seterusnya.
5. Apakah makanan yang dimakan dimasak kurang dari 4 jam?
a. < 4 jam
b. > 4 jam
6. Bila makanan yang masih ads lebih dari 4 jam, dipanaskan atau tidak?
a. Ya
b. Tidak
7. Dari makan asal bahan makanan?
a. Dari pasar, sebutkan ………………………………
b. Dari tetangga
c. Dari tokok, sebutkan ………………………………
5
8. Dimana tempat mengolah makanannya?
a. Dapur
b. Halaman rumah
c. Lain-lain, sebutkan ………………………………………
9. Peralatan yang digunakan untuk memasak? Sebutkan …………………..
10. Keadaan penjamah ?
a. Sehat
b. Ada penyakit, sebutkan ………………………………..
11. Apakah ada anggota keluarga tetangga yang sakit seperti yang saudara derita karena
makan makanan yang sama?
a. Ada
b. Tidak ada
12. Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan?
a. Sudah
b. Belum

Dari hasil wawancara penyebab penyakit keracunan makanan diduga ……………
…………………………………………………………………………………………...
IV. SARAN
V. RENCANA TNDAK LANJUT :

Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal
5
PANDUAN KUNJUNGAN
LAPANGAN PENDERITA KASUS
KERACUNAN MAKANAN
I. PERSIAPAN :
2. Formulir inspeksi sanitasi (IS) menurut jenis. Sarana
4. Sanitarian Kit :
 Water Test Kit
 Kitchen Inspection Kit
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel air dan makanan
6. Bahan penyuluhan
7. Bahan pendukung lainnya.
1. Sarana air bersih
a. Ada, jenis ……………………..
b. Tidak ada, air bersih diperoleh dari mana ……………………………..
2. Kondisi fisik sarana air bersih
a. Memenuhi Syarat (MS)
b. Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
3. Kualitas air bersih
a. MS
b. TMS
4. Jamban
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada, membuang kotoran ke …………………….
5. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
6. Tempat pembuangan sampah
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada, sampah dibuang ke ……………………….
7. Lantai dapur
a. Kedap air
b. Tidak kedap air
8. Lubang asap dapur
a.
MS
b.
TMS
c.
Tidak ada
5
9. Tempat cuci alat :
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
10. Tempat penyimpanan peralatan:
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
11. Tempat penyimpanan makanan dan bahan makanan :
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
12. Bahan makanan diperoleh dari sumber yang :
a. MS
b. TMS
13. Penyimpanan bahan makanan :
a. MS
b. TMS
14. Tempat pencucian bahan makanan :
a. MS
b. TMS
15. Peralatan yang dipakai :
a. MS
b. TMS
16. Bahan tambahan makanan (BTM):
a. Menggunakan, sebutkan ……………………………….
b. Tidak menggunakan ………………………………
17. Bahan makanan Tambahan (BTM) yang dipakai
a. MS
b. TMS
18. Makanan masak disimpan kurang dari 4 jam :
a. MS
b. TMS
19. Makanan yang disimpan lebih dari 4 jam sebelum dihidangkan dimasak lagi:
a. MS
b. TMS
20. Tempat penyajian makanan :
a. MS
b. TMS
5
21. Penjamah makanan berpakaian bersih
a. MS
b. TMS
22. Penjamah makanan berkuku pendek dan tangan bersih:
a. MS
b. TMS
23. Penjamah makanan biasa mencuci tangan :
a. MS
b. TMS
24. Penjamah makanan tidak menjamah makanan yang menggunakan alas
a. MS
b. TMS
25. Makanan yang dicurigai, sebutkan ………………………
a. MS
b. TMS
26. Kondisi makanan :
a. MS
b. TMS
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan……………………………………………………………...................…
b. Perilaku …………………………………………………………………..................

ambil sampel air atau makanan yang dicurigai sebagai penyebab.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT

- Saran kepada pasien (klien), keluarga ……………………………………………......
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas …………………………........…
Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
5
KERACUNAN PESTISIDA
KEJADIAN KERACUNAN BARAN KIMIA/PESTISIDA
DALAM GEDUNG
Nama : ………Umur : ……….tahun Ala mat :
…………………
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLASIFIKASIKAN MASALAH DAN TINDAKAN/SARAN Y
TANYAKAN /PERIKSA MASALAH TINDAKAN/ SARAN
Tanyakan : Bila tersedia alat, periksa kadar kolinestrasenya

Waktu mulai
sakit
Apakah
pekerjaannya
berhubungan dengan
bahan kimia/pestisida
Apakah pernah
kontak dengan bahan
kimia pestisida
Bila pernah,
apakah menggunakan
alat pelindung
Apakah
selalu membersihkan
badan
Waktu
mencampur bahan
menggunakan alat
pelindung?
Bagaimana
Cara penyemprotan
Apakah sambil
merokok atau makan
Dimana
kemasan
pestisidadisimpan
(Gunakan PANDUAN
WAWANCARA
PENDERIT
A KERACUNAN
PESTISIDA dalam buku
PEDOMAN TEKNIS
KLINIK SANITA SI
UNTUK PUSKESMAS
dan PANDUAN
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI
PUSKESMAS)
Periksa :
5
AR Sarankan pasien/klien untuk:
1 Simpan bahan
kimia/pestisida pada tempat khusus
C
yang tidak mudah dijangkau anak-
A anak
R Berilah label yang jelas
A Sarankan pasien/klien
dan diberi untuk:
kode "racun"
Hindari alat
Simpan kontak langsung dgn
penyemprotan
P 3 bahantempat
pada kimia/pestisida
khusus
E PERILAKU Cuci tangan pakai sabun
N TIDAK setelah kontak dengan pestisida
Y HIGIENIS Hindari penggunaan bahan
I tambahan makanan yang bukanuntuk
M makanan
P Tidak makan atau merokok saat
bekerja dengan bahan kimia/pestisida
A
N *) Lingkari nomor
A Masalah yang
N BUATLAH KESEPAKATAN
Sesuai dan berikan KAPAN DILAKUKAN
T Saran sesuai KUNJUNGAN RUMAH!
I Dengan Hari : ………………………
D masalahnya Tanggal : …………………..
A
K
B
A
I
K

Jangan gunakan
2 bahan kimia/ pestisida
melebihi dosis yang
C dianjurkan
A Waktu menyemprot jangan
R melawan arcs angin
A Jangan tiup nozzle dengan mulut
Jangan cuci alat semprot
K ditempat umum (sumur, sungai)
E
R
J
A
T
I
D
A
K
B
E
N
5
KERACUNAN PESTISIDA
KEJADIAN KERACUNAN BAHAN KIMIA/PESTISIDA
DALAM GEDUNG
…………………
TANYA & AMATI MASALAH TINDAKAN/ SARAN
Tanyakan : Sarankan pasien/klien untuk:

Bagaimana S impan bahan kimia/pestisida
tempat 1
pada tempat khusus yang tidak mudah
penyimpanan bahan CARA
dijangkau anak-anak
kimia atau pestisida PENYIMPANAN
Berilah label yang jelas
Perlengkap TIDAK BAIK dan diberi kode "racun"
an alat pelindung Simpan alat penyemprotan
Tempat pada tempat khusus
dan wadah untuk
mencampur
pestisida Sarankan pasien/klien untuk:
Jangan gunakan
Tempat
2 bahan kimia/ pestisida
mencuci peralatan
melebihi dosis yang
penyemprotan CARA KERJA dianjurkan
Bekas TIDAK BENAR
kemasan pestisida Waktu menyemprot jangan
melawan arcs angin
Jenis
bahan kimia/ Jangan tiup nozzle dengan mulut
pestisida yang Jangan cuci alat semprot di
digunakan tempat umum (sumur, sungai)
Dll
Hindari kontak langsung dgn
(Gunakan PANDUAN 3 bahan kimia/pestisida
WAWANCARA PERILAKU Cuci tangan pakai sabun
PENDERITA TIDAK setelah kontak dengan pestisida
KERACUNAN HIGIENIS Hindari penggunaan bahan
PESTISIDA dalam tambahan makanan yang bukan
buku PEDOMAN untuk makanan
TEKNIS KLINIK Tidak makan atau merokok saat
SANITASI UNTUK bekerja dengan bahan kimia/ pestisida
PUSKESMAS dan
PANDUAN *) Lingkari nomor
KONSELING BALI Masalah yang Mintakan kepada petugas kesehatan,
PETUGAS KLINIK Sesuai dan berikan ketua RT/RW, Kepala Desa atau
SANITASI DI Saran sesuai kader kesehatan lingkungansetempat
PUSKESMAS) Dengan untuk turut menindak lanjuti
masalahnya
5
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA
KERACUNAN PESTISIDA DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah dalam waktu 1-3 bulan terakhir, kontak atau berhubungan dengan pestisida:
a. Ya
b. Tidak
Bila pertanyaan dijawab ya, teruskan ke pertanyaan berikut
2. Kontak atau berhubungan dengan pestisida
karena
a. Bekerja di tempat pengelolaan pestisida (TP2)
b. Bekerja sebagai penyemprot hama tanaman atau hama penyakit
c. Bekerja sebagai petani penyemprot hama tanaman/petugas Pes Control
d. Bila pertanyaan dijawab a, terus ke pertanyaan nomor 3 s/d 6
e. Bila pertanyaan dijawab b & c terus ke pertanyaan nomor 7 dst
3. TP2 tempat bekerja :
a. Toko/kios pestisida
b. KUD yang menjual pestisida
c. Pabrik formulasi pestisida
d. Perusahaan pemberantasan hama
4. Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 menggunakan
perlengkapan pelindung pestisida
a. Ya
b. Tidak
5. Kalau ya, perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai jawaban bisa
lebih dari satu):
a. Pelindung kepala (topi)
b. Pelindung mata
c. Pelindung pernafasan
d. Pelindung badan (baju/apron)
e. Pelindung tangan
f. Pelindung kaki.
6
6. Apakah selalu membersihkan badan?
a. Ya
b. Tidak
7. Kalau ya, lanjutkan pertanyaan dibersihkan dengan cara :
a. Mandi dengan menggunakan sabun
b. Hanya mencuci tangan dengan sabun
8. Pestisida yang diperoleh atau dibeli di :
a. Toko/Kios pestisida
b. Pedagang keliling
c. Dari teman, tetangga
9. Pestisida yang diperoleh/dibeli dalam keadaan
a. Utuh dalam kemasan
b. Tidak utuh/eceran
10. Apakah waktu melakukan penyemprotan, menggunakan perlengkapan pelindung?
a. Ya
b. Tidak
11. Kalau ya, perlengkapan apa yang digunakan
a. Pelindung kepala (topi)
b. Pelindung mata
c. Pelindung pernafasan
d. Pelindung badan (baju/apron)
e. Pelindung tangan
f. Pelindung kaki.
12. Waktu melakukan pengadukan/pencampuran pestisida menggunakan:
a. Pelindung tangan
b. Pelindung pernafasan.
c. Tidak menggunakan perlengkapan pelindung pestisida
13. Waktu melakukan penyemprotan :
a. Tidak menggunakan perlengkapan pelindung pestisida.
b. Menggunakan perlengkapan pelindung pestisida, sebutkan
14. Waktu melakukan penyemprotan, arahnya berlawanan dengan arah angin
a. Ya
b. Tidak
15. Waktu melakukan penyemprotan, sambil melakukan kegiatan
a. Merokok
b. Makan/minum.
6
1. Setelah selesai melakukan penyemprotan, apakah secara langsung
membersihkan badan dengan mandi?
a. Ya
b. Tidak
2. Bahan kemasan pestisida dibuang?
a. Ya
b. Tidak
3. Waktu melakukan penyemprotan arahnya berlawanan dengan arah angin
a. Ya
b. Tidak

Dari hasil wawancara penyebab kasus keracunan pestisida diduga : ………………....
………………………………………………………………………………………….
IV. SARAN :

6
PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN
PENDERITA KERACUNAN PESTISIDA
I. PERSIAPAN :
3. Formulir inspeksi sanitasi (IS) menurut jenis sarana
4. Sanitarian Kit :
 Water Test Kit
5. Bahan penyuluhan

1. Sudah berapa lama bekerja sebagai petani penyemprot/pest kontrol
hama tanaman/ hama penyakit.................tahun.
2. Cara membawa pestisida dari tempat membeli/memperoleh :
a. Dibawa dalam satu wadah dengan bahan makanan/minuman.
b. Dibawa tidak satu wadah dengan bahan makanan/minuman
c. Lain-lain, sebutkan ……………………
3. Cara menyimpan pestisida di rumah :
a. Pada tempat yang aman tidak dapat dijangkau anak-anak, hewan piaraan
b. Tidak dekat bahan makanan
c. Diberi tanda khusus "Awas Racun",
d. Lain-lain sebutkan …………………
4. Apakah ditemukan perlengkapan pelindung pestisida
a. Tidak
b. Ya, sebutkan perlengkapan pelindung pestisida apa saj
5. Tempat/wadah untuk mengaduk/mencampur pestisida pada:
a. Tempat/wadah khusus, tidak dipakai untuk mencuci bahan makanan
dan memasak.
b. Tempat tidak khusus, digunakan jugs untuk keperluan mencuci bahan
makanan dan alai masak
c. Lain-lain, sebutkan ………………………………………
6. Mencuci peralatan penyemprotan setelah melakukan penyemprotan di
a. Dekat sumur dan tidak ada saluran pembuangan limbah.
b. Dekat sumur dan ada. saluran pembuangan limbah.
c. Lain-lain sebutkan ………………………..
6
7. Apakah ditemukan bekas tempat/cemaran buangan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apabila ya, digunakan untuk :
a. Tempat air bersih
b. Wadah makanan
c. Dan lain-lain, sebutkan …………………………..
9. Pestisida yang digunakan adalah (nama formula) :
………………………………………………………..

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah :
1. Lingkungan ……………………………………………………………….............
2. Perilaku ……………………………………………………………………...........
IV. SARAN DAN TINDAK LANJUT :

 Saran kepada pasien (klien), keluarg:a
……………………………………………………………………………................
 Tindak lanjut program yangbisa dilakukan petugas :
……………………………………………………………………………................
6
DAFTAR PUSTAKA
Benenson, Abram S. (1980). Control of Communicable Diseases in Man.Thirteenth

Edition. The American Public Health Association. Washington, USA.
Departemen K esehatan RI (1997). Bakteri Pencemar Makanan dan Penyakit

Bawaan Makanan. Ditjen P2M PLP.-Jakarta
(1998). Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Sanitasi Makanan.

Ditjen P2M-PLP. Jakarta.
(1998). Pencegahan Penularan Peny akit Malaria. Puslit Ekologi

Kesehatan Badan Litbang Kesehatan. Jakarta.
(1999). Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit

(MTBS) Indonesia. Ditjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat. Jakarta
(1995). Menggerakkan Masyarakat Dalam Pemberantasan

Sarang Nyamuk Demam Berdarah Dengue (PSN -DBD). Petunjuk bagi kader dan tokoh
masyarakat pada pencegahan penyakit DBD. Ditjen P2M-PLP. Jakarta.
(1999). Modul Epidemiologi Malaria 1. Ditjen P2M-PLP. Jakarta.
(1999). Modul Entomologi Malaria 3. Ditjen P2M-PLP. Jakarta.
(1999). Pedoman Teknis Klinik Sanitasi untuk Puskesmas.Ditjen

P2MPLP. Jakarta.
(2001). Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik Sanitasi Di

Puskesmas. Ditjen PPM-PL. Jakarta.
Deukmejian, George & David B. Swope (1982). Control of Communicable Diseasess in

California.California State Department of Health Services. California.
Ghai, OP., Piyush Gupta, VK Paul (1982). Essential Pediatrics, Fifth Edition. Interprint,
New Delhi.
Herryanto; Riris Nainggolan, Miko Hananto, Soewarta Kosen (1999). Kondisi Sumber
Air Minum dan Jamban Keluarga Yang Berpengaruh Dengan Kejadian Diare. Analisis
Data Kesehatan Susenas 1998. Yayasan Pusat Pengkajian Sistim Kese hatan & Biro
Perencanaan Setjen Depkes. Jakarta.
6
Majlis Ulama Undonesia (1993). Air, Kebersihan dan Kesehatan Lingkungan Menurut
Ajaran Islam. Kerjasama antara MUI, Depkes, Depag dan Unicef Indonesia. Jakarta
Muthalib, Abdullah (2001). Klinik Sanitasi Sebagai Wahana Mewujudkan Kecamatan Sehat.
Makalah disajikan pada Seminar Klinik Sanitasi pada tanggal 16 Januari 2001 di
Jakarta. Diselenggarakan oleh Direktorat Penyehatan Air dan Pengamanan Limbah,
Ditjen PPM & PL Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sos ial RI.
Perkumpulan Ahli Dermatologi-Venereologi Indonesia (1986). Dermatologi Praktis. PADVI,

Jakarta.
Strickland, G. Thomas (2000). Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases,
Eighth Edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia, USA.
Sujudi, Achmad (1999). Pemberantasan Penyakit Berbasis Lingkungan. Makalah

disajikan pada Seminar Nasional Peran Kesehatan Lingkungan di Era
Pembangunan Berwawasan Kesehatan pada tanggal 14 Juli 1999 di Jakarta.
Diselenggarakan oleh Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia (HAKLI).

SOP Klinik Sanitasi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Klinik Sanitasi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDART PROSEDUR OPERASIONAL

Seri 1 : Buku Pedoman Pelaksanaan Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI

I. Judul 1. SANITATION 2. COMMUNITY HEALTH CENTER

Lingkungan merupakan faktor yang paling dominan dalam mempengaruhi derajat

Kepala Bidang PPMK

Dr. AHMAD DJAELI, MPPM

Jakarta, April 2002

PROF. DR UMAR FAHMI ACHMADI, MPH.

Penyakit berbasis lingkungan masih merupakan masalah kesehatan terbesar

Tingginya kejadian penyakit – penyakit berbasis lingkungan disebabkan oleh

Blum (1974) menyampaikan bahwa faktor lingkungan dan perilaku

Klinik sanitasi merupakan suatu wahana masyarakat dalam mengatasi

Dengan demikian petugas sanitasi bukan sebagai pengelola klinik sanitasi

Meningkatkan mutu pelayanan klinik sanitasi di Puskesmas.

a. Petugas klinik sanitasi tahu dan mampu melaksanakan kegiatan klinik

III. RUANG LINGKUP

b. Penyakit – penyakit yang menularannya berkaitan dengan kondisi perumahan

c. Penyakit – penyakit yang penyebabnya atau cara penularannya melalui

d. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan gangguan bahan kimia dan

Kegiatan linik sanitasi dilaksanakan didalam dan diluar gedung Puskesmas.

a. Dalam gedung Puskesmas

Semua pasien yang datang berkunjung ke Pukesmas mendaftar ke bagian pendaftaran

Diruang petugas klinik sanitasi, petugas sanitasi melakukan wawancara atau

Setelah memberikan saran tindak lanjut, petugas klinik sanitasi membuat

Bila pasien/ klien yang hendak dikunjungi disuatu wilayah jumlahnya

Untuk pasien penderita penyakit berbasis lingkungan setelah dilakukan wawancara/

a. Luar gedung Puskesmas

Dalam melakukan kunjungan lapangan, petugas sanitasi seyogyanya

Petugas klinik sanitasi selanjutnya menyimpulkan permaslahan lingkungan dan

Bila permasalahan kesehatan lingkungan tersebut menyangkut sekelompok

Didalam gedung Puskesmas, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

Terhadap penderita, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

Terhadap klien, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

VI. TINDAK LANJUT DAN PENYELESAIAN MASALAH

a. Pencatatan dan pelaporan

Penyelesaian masalah kesehatan lingkungan, teruama maslah yang menimpa

Walaupun demikian, kebersihan klinik sanitasi dilapangan sangat tergantung pada

Daftar isi ............................................................................................................................

1. STANDAR PROSEDUR OPERASINAL KLINIK SANITASI 1

DAFTAR ........................................................................................................ 64-65

Di dalam gedung Puskesmas, petugas klinik sanitasi melakukan langkah-langkah

1) Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.

2) Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas poliklinik.

3) Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya, karakteristik

4) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga penderita,

5) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang

6) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.

7) Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarganya

1) Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam gedung (Puskesmas)

2) Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan lapangan yang

3) Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada perangkat

4) Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku, serta

5) Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.

6) Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita dan

7) Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok keluarga atau

BAGAN STANDAR PROSEDUR

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/ SARAN

(Gunakan PANDUAN Sarankan pasien/klien untuk:

BAGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/ SARAN

Amati 1 Sarankan pasien/klien untuk: