KLINIK

STANDART PROSEDUR OPERASIONAL
KLINIK SANITASI
UNTUK PUSKESMAS
DIPERBANYAK OLEH
DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
DIPERBANYAK OLEH
DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
Terbitan Buku Klinik Sanitasi :
Seri 1 : Buku Pedoman Pelaksanaan Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas

Seri 2 : Buku Pedoman Teknis Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas
Seri 3 : Buku Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas
Seri 4 : Buku Standar Prosedur Operasional Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas
Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI

363.72
Ind Indonesia. Dalam Kesehatan. Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan
Lingkungan (P2MPL)
s Standar prosedur operasional klinik sanitasi untuk
puskesmas, ---Jakarta : Departemen Kesehatan,
2002
I. Judul 1. SANITATION 2. COMMUNITY HEALTH CENTER

Penyusun :
SUTJIPTO
D. ANWAR MUSYADAD
MUHADJIR
SUPRAPTO
NURUL AINI
BAMBANG SUKOTJO
ANY ADELINA
KATA PENGANTAR
Lingkungan merupakan faktor yang paling dominan dalam mempengaruhi derajat

kesehatan. H.L. Blum berpendapat bahwa derajat kesehatan 45% dipengaruhi oleh faktor
Lingkungan, 35% Perilaku, 15% Pelayanan Kesehatan dan 5% faktor Keturunan.
Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 menunjukkan bahwa penyebab kematian
bayi dan balita (1-4 tahun) adalah 25,2% karena diare, 15,6% pnemonia, 8,8% meningitis,
6,8% DBD dan 2% malaria. Dari data itu menunjukkan bahwa penyakit berbasis
lingkungan merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita.
Lingkungan memiliki ruang lingkup yang sangat luas dan tidak semua dalam domain
kesehatan, sehingga kemampuan kita untuk melakukan intervensi terhadap faktor
lingkungan sangat terbatas. Oleh karena itu dengan dikembangkan Klinik Sanitasi maka
kita akan bisa melakukan intervensi lingkungan secara terarah dan efektif.
Provinsi Jawa Timur akan mengembangkan Klinik Sanitasi di semua Puskesmas,
oleh karena diperlukan panduan kerja dalam megembangan Klinik Sanitasi. Mengingat
keterbatasan buku pedoman dalam pelaksanaan Klinik Sanitasi, maka Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur akan menggandakan buku Standart Operasional Prosedur Klinik
Sanitasi dan Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik Sanitasi Puskesmas.
Kepala Bidang PPMK

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Dr. AHMAD DJAELI, MPPM

KATA PENGANTAR
Klinik sanitasi merupakan suatu wahana bagi masyarakat melalui perbaikan kondisi
kesehatan lingkungan untuk mencegah berbagai penyakit menular dengan bimbingan,
penyuluhan dan bantuan teknis dari petugas Pukesmas. Petugas Pukesmas sebagai
pengelola klinik sanitasi dituntut mempunyai pengetahuan dan ketrampilan dalam
membantu menemukan dan menyelesaikan masalah lingkungan yang berkaitan dengan
penyakit berbasis lingkungan yang banyak diderita masyarakat. Dengan demikian akan
terwujud upaya pemberantasan penyakit yang terpadu dengan perbaikan/ intervensi
lingkungan yang berfokus pada kelompok penderita atau kelompok resiko tinggi di
wilayah Pukesmas.
Buku Standar Prosedur Operasional Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas ini disusun
sebagai pegangan bagi petugas klinik sanitasi dalam menjalankan tugasnya, baik di dalam
gedung (Puskesmas) maupun diluar gedung (lapangan). Buku ini berisi uraian tentang
langkah – langkah yang harus dilakukan oleh petugas klinik sanitasi di Puskesmas yang
terkait dengan penyakit : diare, malaria, demam berdarah, kulit, kecacingan, ISPA, TB
paru, keracunan makanan, keracunan bahan kimia/ petisida. Untuk lebih mempermudah
petugas Puskesmas dalam menjalankan tugasnya buku ini dilengkapi pula dengan Bagan
Standar Prosedur Operasional Klinik Sanitasi.
Kami sangat mengharapkan, masukan dan tanggapan dari semua pihak untuk lebih
menyempurnakan buku ini.
Semoga buku ini bermanfaat bagi pelaksanaan kegiatan klinik sanitasi di lapangan.
Jakarta, April 2002

DIREKTUR JENDRAL PPM & PL,
PROF. DR UMAR FAHMI ACHMADI, MPH.

DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar i-ii
Daftar isi iii
I. PENDAHULUAN 1
II. TUJUAN DAN MANFAAT 2
III. RUANG LINGKUP 2
IV. KEGIATAN KLINIK SANITASI 3-5
V. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KLINIK SANITASI 6-7
VI. TINDAK LANJUT DAN PENYELESAIAN MASALAH 7-8

VII. PENUTUP 9
iii
I. PENDAHULUAN
Penyakit berbasis lingkungan masih merupakan masalah kesehatan terbesar

masyarakat Indonesia. Hal ini tercermin dari ketinggiannya angka kejadian dan
kunjungan penderita beberapa penyakit kesarana pelayanan kesehatan seperti
infeksi Saluran Pernafasan Aku (ISPA), TB Paru, Diare, Malaria, Demam Berdarah
Dengue (DBD), keracunan makanan, kecacingan, serta gangguan kesehatan /
keracunan karena bahan kimia dan pestisida.
Tingginya kejadian penyakit – penyakit berbasis lingkungan disebabkan oleh

masih buruknya kondisi sanitasi dasar terutama air bersih dan jamban,
meningkatnya pencemaran, kurang higienisnya cara pengolahan makanan,
rendahnya perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat, serta buruknya
penatalaksanaan bahan kimia dan pestisida dirumah tangga yang kurang
memperhatikan aspek kesehatan dan keselamatan kerja.
Blum (1974) menyampaikan bahwa faktor lingkungan dan perilaku

mempunyai pengaruh terbesar terhadap status kesehatan, disamping faktor
pelayanan kesehatan dan genetik. Untuk itu cara pencegahan dan pemberantasan
penyakit – penyakit tersebut harus melalui upaya perbaikan lingkungan/ sanitasi
dsar dan perunahan perilaku kearah yang lebih baik. Hal ini sesuai dengan
paradigma sehat yang lebih menonjolkan aspek pencegahan dan promosi. Salah
satu pendekatan yang menekankan pada upaya preventif dan promotif berupa
perbaikan lingkungan dan perilaku adalah 'klinik sanitasi'.
Klinik sanitasi merupakan suatu wahana masyarakat dalam mengatasi masalah

kesehatan lingkungan untuk memberantas penyakit dengan bimbingan,
penyuluhan, dan bantuan teknis dari petugas Puskemas. Klinik sanitasi bukan
sebagai unit pelayanan yang berdiri sendiri, tetapi sebagai bagian integral dari
kegiatan Puskesmas.
Dengan demikian petugas sanitasi bukan sebagai pengelola klinik sanitasi

dituntut mempunyai pengetahuan dan ketrampilan dalam membantu menemukan
masalah lingkungan dan perilaku yang berkaitandengan penyakit yang banyak
diderita masyarakat sehingga diharapkan mereka dapat berperan dalam upaya
memutuskan rantai penularan penyakit, dan dlam jangka panjang dapat mencegah
serta memberantas penyakit – penyakit berbasis lingkungan.
Untuk itu dalam operasional klinik sanitasi, petugas klinik sanitasi perlu
dibekali suatu standar prosedur operasional (standard operating procedures =SOP)
klinik sanitasi, sehingga mereka dapat secara benar dan cepat menangani maslah
lingkungan dan perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit berbasis
lingkungan.
1
II. TUJUAN DAN MANFAAT
A. Tujuan
1. Tujuan umum :
Meningkatkan mutu pelayanan klinik sanitasi di Puskesmas.
2. Tujuan khusus
a. Petugas klinik sanitasi tahu dan mampu melaksanakan kegiatan klinik

sanitasi
b. Petugas klinik sanitasi mampu menggali dan menemukan masalah
lingkungan dan prilaku yang berkaitan dengan penyakit berbasis
lingkungan.
c. Petugas klinik sanitasi mampu memberikan saran tindak lanjut perbaikan
lingkungan dan perilaku yang tepat sesuai dengan masalah.
B. Manfaat
1. Bagi program
a. Kegiatan klinik sanitasi menjadi lebih jelas dan terarah sehingga kegiatan
menjadi lebih efektif dan efisien
b. Sebagai acuan dalam jaga mutu program kesehatan lingkungan
2. Bagi petugas
a. Petugas mengetahui langkah – langkah penatalaksanaan faktor lingkungan
dan perilaku penyakit berbasis lingkungan.
b. Petugas dapat meyakinkan lintas sektor guna memperoleh dukungan
perbaikan/ penyelesaian maslah lingkungan dan perilaku penyakit
berbasis lingkungan.
III. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup standar prosedur operasional klinik sanitasi meliputi 4 (empat) hal,
yakni :
a. Penyakit – penyakit yang berhubungan dengan air, meliputi penyakit diare, DBD,
malaria dan kulit.
b. Penyakit – penyakit yang menularannya berkaitan dengan kondisi perumahan dan

lingkungan yang jelek antara lain ISPA dan TB paru.
c. Penyakit – penyakit yang penyebabnya atau cara penularannya melalui makanan

antara lain diare, kecacingan, dan keracunan makanan.
d. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan gangguan bahan kimia dan

pestisida dirumah tangga.
2
IV. KEGIATAN KLINIK SANITASI
Kegiatan linik sanitasi dilaksanakan didalam dan diluar gedung Puskesmas.
a. Dalam gedung Puskesmas
Semua pasien yang datang berkunjung ke Pukesmas mendaftar ke bagian pendaftaran

(loket), sedangkan untuk pengunjung masyarakat umum/ klien yang akan berkonsultasi
dapat secara langsung mendatangi petugas klinik sanitasi atau mendaftar dahulu keloket
Puskesmas disesuaikan dengan kondisi daerah. Seyogyanya orang yang datang ke
petugas klinik sanitasi tanpa melalui loket pendaftaran tetap didaftarkan dan dilaporkan
petugas klinik sanitasi sebagai kunjungan Puskesmas.
Apabila didapatkan pasien menderita penyakit yang berhubungan erat dengan faktor
lingkungan, maka petugas medis/ paramedis di Poliklinik merujuk pasien ke petugas
klinik sanitasi. Kriteria utama penderita penyakit berbasis lingkungan yang dirujuk
petugas poliklinik sanitasi antara lain sebagai berikut.
Pasien penderita penyakit yang diduga kuat berkaitan dengan faktor lingkungan
?
Pada kunjungan sebelumnya pasien pernah menderita penyakit yang sama
?
(berulang)
Dalam 1 keluarga terdapat 2 orang atau lebih penderita penyakit yang sama.
?
Khususnya untuk penderita TB paru BTA + harus dirujuk ke petugas klinik
sanitasi.
Adanya kecenderungan jumlah penderita meningkat atau potensial KLB.
?
Diruang petugas klinik sanitasi, petugas sanitasi melakukan wawancara atau

memberikan konseling untuk mengetahui dan membantu menemukan permasalahan
lingkungan dan perilaku yang diduga berkaitan erat dengan kejadian penyakit atau
masalah yang dialami pasien/ klien. Bila dari hasil wawancara/ konseling tersebut tidak
ada kesimpulan yang dapat menjelaskan keterkaitan kejadian penyakit yang diderita
dengan faktor lingkungan atau perilaku, petugas klinik sanitasi dapat
mengkonsultasikan ulang dengan dokter atau petugas yang memeriksa.
Setelah memberikan saran tindak lanjut, petugas klinik sanitasi membuat

kesepakatan waktu dengan pasien/ klien untuk dilakukan kunjungan rumah/ lapangan.
Kriteria pasien/ klien yang perlu ditindak lanjuti dengan kunjungan rumah/ lapangan
adlah sama dengan kriteria pasien yang perlu dirujuk, ditambah dengan kriteria lain
terutama :
Bila pasien/ klien yang hendak dikunjungi disuatu wilayah jumlahnya relatif
?
banyak, atau
Alamat pasien/ klien berda di lokasi daerah endemis.
?
Untuk pasien penderita penyakit berbasis lingkungan setelah dilakukan wawancara/

konseling pasien pergi mengambil obat ke bagian obat/ apotik dan selanjutnya pulang
ke rumah. Sedangkan untuk klien/ masyarakat umum yang berkonsultasi, setelah
3
dilakukan wawancara/ konseling langsung pulang kerumah.
Hasil kegiatan dan temuan petugas klinik sanitasi selanjutnya disampaikan pada forum
lokakarya mini Puskesmas untuk dibahas dan dicarikan jalan penyelesaiannya sehingga
permasalahannya dapat diselesaikan secara terintegrasi dan komprehensif, terutama
dalam pelaksanaan tindak lanjutnya.
a. Luar gedung Puskesmas
Kegiatan luar gedung dilakukan sebagai tindak lanjut dari hasil wawancara/
konseling didalam gedung (Puskesmas). Tujuan kunjungan lapangan pada dasarnya
untuk lebih memastikan faktor lingkungan atau perilaku yang sebelumnya diduga kuat
sebagai faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit dengan cara melakukan
pengamatan dan pemeriksaan langsung.
Dalam melakukan kunjungan lapangan, petugas sanitasi seyogyanya

memberitahukan kunjungannya kepada perangkat desa/ kelurahan (kepala desa/ lurah,
sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT) atau tokoh masyarakat setempat, serta
sedapat mungkin mengikutsertakan kader kesehatan lingkungan dan petugas kesehatan
di desa/ kelurahan. Disamping untuk keterpaduan kegiatan, keterlibatan petugas
kesehatan di desa/ kelurahan bermanfaat untuk tindak lanjut keadaan penyakit
penderita.
Petugas klinik sanitasi selanjutnya menyimpulkan permaslahan lingkungan dan

perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit atau maslah yang dihadapi klien dan
memberikan saran tindak lanjut penyelesaian masalah. Disamping memberikan saran
tindak lanjut terhadap penyelesaian permsalahan lingkungan dan perilaku, petugas
sanitasi juga memberikan bimbingan teknis kepada masyarakat yang membutuhkan.
Bila permasalahan kesehatan lingkungan tersebut menyangkut sekelompok

keluarga atau kampung maka hasil temuan tersebut juga disampaikan kepada perangkat
desa (kepala desa/ lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT) tokoh masyarakat,
kader kesehatan lingkungan dan petugas kesehatan didesa agar mereka turut berperan
aktif menyelesaikan permasalahan kesehatan lingkungan yang diraskan masyarakat.
Disamping itu petugas klinik sanitasi dapat membawa permasalahan tersebut ke forum
pertemuan masyarakat desa dan pertemuan lintas sektor ditingkat kecamatan untuk
dapat dukungan penyelesaiannya.
4
Alur Kegiatan Klinik Sanitasi
PUSKESMAS
D
A
Penderita L Pulang L
o Apotik A
k Poliklinik
M
Klien e
t G
Ptg.Klinik E
Sanitasi D
U
N
Lokakarya Mini G
Puskesmas
Informasi ke Koordinasi L
aparat lintas U
desa/masy program/ A
? Kadus sector R
? Toma ? Pustu
? Kader ? Bides G
Kesling ? PU E
? Pertanian D
U
N
G
Kunjungan rumah,
lingkungan, TTU, TP2M,
Tempat kerja, Transportasi
Rekomendasi &
implementasi
perbaikan Pemantauan &
Keterangan penilaian
lingkungan dan
Alur penderita
Alur klien perilaku
Alur petugas
Umpan balik
5
V. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KLINIK SANITASI
Standar prosedur operasional klinik sanitasi secara umum meliputi standar prosedur
operasional didalam gedung (puskesmas) dan diluar gedung (lapangan).
a. Dalam gedung
Didalam gedung Puskesmas, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

langkah kegiatan terhadap penderita/ pasien dan klien.
1) Penderita
Terhadap penderita, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

langkah sebagai berikut.
a) Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
b) Mempelajari kartu status dari petugas poliklinik.
c) Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya, karakteristik
penderita yang meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat, serta
diagnosis penyakitnya ke dalam buku register.
d) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/ keluarga
penderita tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan perilaku
yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit dengan mengacu pada
buku ' Pedoman Teknis Klinik Sanitasi di Puskesmas'.
e) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang
berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
f) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
g) Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarganya
tentang jadwal kunjungan lapangan.
2) Klien
Terhadap klien, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah – langkah

sebagai berikut.
a) Menanyakan permasalahan yang dihadapi klien dan mencatat nama,
karekteristik klien seperti umur, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat serta
mencatatnya kedlam buku register.
b) Melakukan wawancara atau konseling dengan klien sesuai permasalahan
yang dihadapi dengan mengacu pada buku 'Pedoman Teknis Klinik
Sanitasi untuk Pukesmas' dan ' Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik
Sanitasi di Puskesmas'.
c) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang
diduga berkaitan dengan permasalahan yang ada.
d) Memberikan saran pemecahan masalah yang sederhana, murah dan mudah
untuk dilaksanakan klien.
6
e) Bila diperlukan dapat dibuat kesempatan jadwal pertemuan berikutnya
atau jadwal kunjungan lapangan/ rumah klien.
b. Luar gedung
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita/ klien atau
keluarganya dengan petugas, petugas klinik sanitasi melakukan kunjungan
lapangan /rumah dan diharuskan melakukan langkah – langkah sebagai berikut.
1) Mempelajari hasil wawancara atau konseling didalam gedung
(puskesmas)
2) Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan lapangan
yang diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan, media penyuluhan,
dan alat sesuai dengan jenis penyakitnya.
3) Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada perangkat desa/
kelurahan (kepala desa/ lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT)
dan petugas kesehatan/ bidan didesa.
4) Melakukan pemeriksaan dan pengamatan lingkungan dan perilaku dengan
mengacu pada buku Pedoman Teknis Klinik Sanitasi untuk Puskesmas,
sesuai dengan penyakit/ masalah yang ada.
5) Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
6) Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita dan
keluarga sekitar).
7) Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok keluarga
atau kampung, informasikan hasilnya kepada petugas kesehatan didesa/
kelurahan, perangkat desa/ kelurahan (kepala desa/ lurah, sekretaris,
kepala dusun atau ketua RW/RT), kader kesehatan lingkungan serta lintas
sektor terkait ditingkat kecamatan untuk dapat ditindak lanjuti secara
bersama.
VI. TINDAK LANJUT DAN PENYELESAIAN MASALAH
a. Tindak lanjut
Tujuan tindak lanjut adalah untuk mengetahui perkembangan penyelesaian
permasalahan kesehatan lingkungan sesuai dengan rencana dan saran. Kegiatan tindak
lanjut diarahkan untuk :
1) Mengetahui realisasi atau kesesuaian antara rencana tindak lanjut penyelesaian
masalah kesehatan lingkungan dengan kenyataan.
2) Keterlibatan masyarakat, linyas program dan linta sektor dalam perbaikan/
penyelesaian masalah kesehatan lingkungan.
3) Perkembangan kejadian penyakit dan permasalahan kesehatan lingkungan.
Kegiatan tindak lanju dapat dilakukan secara insidentil dan berkala, antara lain melalui
kegiatan – kegiatan :
1) Forum lokakarya mini Puskesmas, dengan cara menanyakan kepada peugas
Puskesmas pembina desa atau petugas kesehatan yang ada didesa seperti petugas
pustu dan bidan didesa.
7
2) Rapat lintas sektor tingkat kecamatan dengan menanyakan tindak lanjut
yang dilakukan sektor teknis terkait.
3) Pertemuan tingkat desa, bisa dalam forum masyarakat atau badan
perwakilan desa/ kelurahan.
4) Kunjungan Pposyandu, pada saat pelaksanaan Posyandu dapat
dimanfaatkan untuk melihat perkembangan penyelesaian maslah
kesehatan lingkungan.
5) Observasi lapangan dan supervisi
6) Kegiatan survailans penyakit dan lingkungan
a. Pencatatan dan pelaporan
Data kegiatan klinik sanitasi dicatat ke dalam buku register untuk kemudian diolah
dan dianalisis. Selain berguna untuk bahan tindak lanjut kunjungan lapangan serta
keperluan monitoring dan evaluasi, data yang ada dapat digunakan bahan perencanaan
kegiatan selanjutnya.
Seluruh kegiatan klinik sanitasi dan hasilnya dilaporkan secara berkala kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan format laporan yang ada. Bentuk buku
register dan format laporan ada dalam buku 'Pedoman Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas'.
b. Penyelesaian masalah
Penyelesaian masalah kesehatan lingkungan, teruama maslah yang menimpa

sekelompok keluarga atau kampung dapat dilaksanakan secara musyawarah dan gotong
royong oleh masyarakat dengan bimbingan teknis dan petugas sanitasi dan lintas sektor
terkait. Apabila dengan cara demikian tidak tuntas dan atau untuk perbaikannya
memerlukan pembiayaan yang cukup besar, maka penyelesaiannya dianjurkan untuk
mengikuti mekanisme perencanaan yang ada, mulai perencanaan ditingkat desa,
perencanaan ditingkat desa, perencanaan tingkat kecamatan (Rakorbang) dan
perencanaan tingkat kabupaten/ kota. Petugas sanitasi juga dapat membantu mengusulkan
kegiatan perbaikan kesehatan lingkungan tersebut kepada sektor terkait.
8
VII. PENUTUP
Buku standar prosedur operasional klinik sanitasi ini disusun sebagai pegangan bagi
petugas klinik sanitasi dalam menjalankan tugasnya, baik didalam gedung (Puskesmas)
maupun diluar gedung (lapangan), dengan adanya buku standar prosedur operasional ini
diharapkan kegiatan klinik sanitasi menjadi lebih terarah, efektif, dan efisien dalam
meningkatkan status kesehatan lingkungan masyarakat sehingga terhindar dari kejadian
penyakit berbasis lingkungan.
Walaupun demikian, kebersihan klinik sanitasi dilapangan sangat tergantung pada

kemauan, pengetahuan dan ketrampilan petugas klinik sanitasi dalam menggali,
merumuskan dan memberikan saran tindak lanjut perbaikan lingkungan dan perilaku
secara cepat, tepat dan akurat. Selain itu dukungan kepala pukesmas, petugas kesehatan
lain, lintas sektor dan masyarakat terutama dalam penyelesaian maslah kesehatan
lingkungan sangat dibutuhkan untuk keberhasilan pelaksanaan klinik sanitasi.
Untuk itu dalam pelaksanaan klinik sanitasi harus dilakukan secara terintegrasi dan
didukung pengetahuan dan ketrampilan di bidang lainnya seperti teknik komunikasi,
konseling, dan lain – lain.
9
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
Halaman
Daftar isi ............................................................................................................................
1. STANDAR PROSEDUR OPERASINAL KLINIK SANITASI ................................. 1

Dalam gedung ........................................................................................................ 2
Luar gedung ........................................................................................................... 3
2. BAGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KLINIK SANITASI ............... 5

Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Diare Di Klinik Sanitasi .................... 7-12
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Malaria Di Klinik Sanitasi ................ 13-17
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Demam Berdarah Di Klinik
Sanitasi ........................................................................................................................ 19-24
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Kulit Di Klinik Sanitasi .................... 25-30
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Kecacingan Di Klinik Sanitasi ......... 31-35
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit ISPA Di Klinik Sanitasi .................... 37-41
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit TB Paru Di Klinik Sanitasi .............. 43-47
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Keracunan Makanan Di Klinik
Sanitasi ........................................................................................................................ 49-55
Bagan Standar Prosedur Operasional Penyakit Keracunan Bahan Kimia/ Pestisida
Di Klinik Sanitasi ........................................................................................................ 57-63
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 64-65

1
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KLINIK SANITASI
1
DALAM GEDUNG
Di dalam gedung Puskesmas, petugas klinik sanitasi melakukan langkah-langkah

kegiatan sebagai berikut.
1) Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
2) Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas poliklinik.
3) Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya, karakteristik penderita

yang meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat, serta diagnosis
penyakitnya ke dalam buku register.
4) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga penderita,

tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan perilaku yang diduga
berkaitan dengan kejadian penyakit dengan mengacu pada buku 'Pedoman Teknis
Klinik Sanitasi untuk Puskesmas' dan ‘Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik
Sanitasi di Puskesmas'.
5) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang berkaitan

dengan kejadian penyakit yang diderita.
6) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
7) Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarganya tentang

jadwal kunjungan lapangan.
2
LUAR GEDUNG
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau keluarganya dengan
petugas, petugas klinik Sanitasi melakukan kunjungan lapangan/rumah dan diharuskan
melakukan langkah - langkah sebagai berikut.
1) Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam gedung (Puskesmas)
2) Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan lapangan yang

diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan, media penyuluhan, dan alat
sesuai dengan jenis penyakitnya.
3) Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada perangkat

desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT)
dan petugas kesehatan/ bidan di desa.
4) Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku, serta

konseling dengan mengacu pada buku Pedoman Teknis Klinik Sanitasi Untuk
Puskesmas' dan ‘Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik Sanitasi Di Puskesmas',
sesuai dengan penyakit/ masalah yang ada.
5) Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
6) Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita dan keluarga
sekitar).
7) Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok keluarga atau

kampung, informasikan hasilnya kepada petugas kesehatan di desa/kelurahan,
perangkat desa/ kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua
RW/RT), kader kesehatan lingkungan serta lintas sektor terkait di tingkat
kecamatan untuk dapat ditindak lanjuti secara bersama.
3
2
BAGAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KLINIK SANITASI
5
DIARE
BAGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENYAKIT DIARE DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
Salin dari catatan medik/kartu rujukan dan Catat dalam buku register:
Nama
n : ……… nUmur :………. tahun n
Alamat : …………………
Jenis kelamin : ………. n
n Pekerjaan : ………………………………………………….
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLASIFIKASIKAN MASALAH DAN

TINDAKAN/SARAN YANG DIBERIKAN
TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/ SARAN
•
Lama sakit 1 Sarankan pasien/klien untuk:
•
Makanan yang PENYEDIAAN • Gunakan air dari sumber terlindung
dimakan sebelum AIR TIDAK • Pelihara dan tutup sarana agar
sakit MEMENUHI terhindar dari pencemaran
•
Sumber air bersih SYARAT
•
Tempat buang air Sarankan pasien/klien untuk:
besar • Buang air besar di jamban
2
•
Pemilikan jamban • Buang tinja bayi di jamban
PEMBUANGAN
•
Memasak air KOTORAN • Bila belum punya, anjurkan untuk
•
Memberi ASI TIDAK membangun sendiri atau
•
Dll SANITER berkelompok dengan tetangga
(Gunakan PANDUAN Sarankan pasien/klien untuk:

WAWANCARA P2 • Cuci tangan sebelum makan atau
DIARE" dalam buku siapkan makanan
PEDOMAN TEKNIS
3 • Cuci tangan pakai sabun setelah
KLINIK SANITASI
buang air besar
UNTUK PERILAKU
• Minum air yang sudah dimasak.
PUSKESMAS dan TIDAK
PANDUAN HIGIENIS • Tutup makanan dengan tudung saji
KONSELING BALI • Cuci alat makan dengan air bersih
PETUGAS KLINIK • Jangan makan jajanan yang kurang
SANITASI DI bersih
PUSKESMAS) • Bila yang diare bayi, sarankan
untuk cuci botol dan alat makan
bayi dengan air panas/mendidih
*) Lingkari nomor
BUATLAH KESEPAKATAN
Masalah yang KAPAN DILAKUKAN
Sesuai dan berikan KUNJUNGAN RUMAH!
Saran sesuai Hari : ………………………
Dengan Tanggal : …………………..
masalahnya
7
DIARE

PENYAKIT DIARE DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat

n Nama : ………n Umur : ……… . tahun n Alamat : …………………
n Jenis kelamin : ……….n Pekerjaan : ………………………………………………….
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLASIFIKASIKAN

MASALAH DAN TINDAKAN/SARAN YANG DIBERIKAN
Amati 1 Sarankan pasien/klien untuk:

•
Sumber air PENYEDIAAN • Gunakan air dari sumber terlindung
•
Jamban AIR TIDAK • Pelihara dan tutup sarana agar
•
Kebiasaan buang air MEMENUHI terhindar dari pencemaran
besar SYARAT
•
Kebiasaan masak air Sarankan pasien/klien untuk:
•
Pemberian ASI dan 2 • Buang air besar di jamban
makanan tambahan PEMBUANGAN • Buang tinja bayi di jamban
•
Kebiasaan cuci KOTORAN • Bila belum punya, anjurkan untuk
tangan TIDAK membangun sendiri atau
•
Dll SANITER berkelompok dengan tetangga
(Gunakan PANDUAN Sarankan pasien/klien untuk:

KUNJUNGAN • Cuci tangan sebelum makan atau
LAPANGAN siapkan makanan
PENDERITA DIARE • Cuci tangan pakai sabun setelah
dalam buku buang air besar
PEDOMAN TEKNIS • Minum air yang sudah dimasak.
KLINIK SANITASI
3 • Tutup makanan dengan tudung saji
UNTUK
PERILAKU • Cuci alat makan dengan air bersih
PUSKESMAS dan
PANDUAN TIDAK HIGIENIS • Jangan makan jajanan yang kurang
KONSELING bersih
BAGI • Bila yang diare bayi, sarankan
PETUGAS untuk cuci botol dan alat makan
KLINIK SANITASI bayi dengan air panas/mendidih
DI PUSKESMAS)
Ukur: *) Lingkari nomor

Jarak sarana air bersih Mintakan kepada petugas
Masalah yang
dengan sumber kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
Sesuai dan berikan Desa atau kader kesehatan
pencemaran: …….m
Saran sesuai lingkungan setempat untuk turut
Bila perlu, Dengan menindak lanjuti.
ambil sample Masalahnya
air bersih untuk
diperiksa
di laboratorium
8
PANDUAN WAWANCARA
P2 DIARE DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM
Nama Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sejak kapan sakit ? ………………………………………………..
2. Sebelum sakit diare makan/minum apa ? ………………… dimana
…………………
3. Sumber air bersih berasal dari mana ? ……………………
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih
dari 10 meter?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasakdisimpan dalam wadah yang tertutup?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah di rumah memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak
9
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai tempat
penampungan kotoran seperti septik tang?
a. Ya
b. Tidak
11. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. ................................ ............. Lain-lain sebutkan
12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarangan
13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang
diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( ) tidak ( ) jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya(… ), tidak ( ... ), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?
d. Lain-lain jawaban sebutkan
14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah
berak?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga ………………………............
………………………………………………………………………………........……
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
………………………………………………………………………………........……
………………………………………………………………………………........……
V. RENCANA TINDAK LANJUT:

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan
lebih lanjut.
10
PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN
P2 DIARE
I. PERSIAPAN
1. Formulir inspeksi sanitasi menurut jenis sarana
2. Sanitarian Kit :
• Sanitarian Field Kit
• Water Test Kit
• Bahan-bahan pendukung lainnya.
3. Bahan penyuluhan :
Materi dan jenis media disesuaikan dengan masalah yang ada
II. OBSERVASI LAPANGAN

1. Sumber air bersih yang diigunakan untuk keperluan sehari-hari
a. Ledeng/PDAM
b. SGUSPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………..
2. Bila menggunakan SGL/SPT, jaraknya dengan jamban keluarga
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
3. Bila menggunakan mata air, apakah mata air tersebut terlindung?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. tidak
7. Apakah di rumah memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak
8. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai tempat
penampungan kotoran seperti septic tank?
a. Ya
b. Tidak
11
9. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain sebutkan …………………………
10. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus[WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus[WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarangan
11. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang
diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( .... ), tidak (…), jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya(… ), tidak (…..), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci clan penyajiannya? ………………..
d. Lain-lain jawaban sebutkan ………………………………..
12. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah
berak?
a. Ya
b. Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN:

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah
a. Lingkungan ……………………………………………………………............
b. Perilaku …………………………………………..........………………………
IV. PENGAMBILAN SAMPEL:

Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyak jumlahnya,
ambil sampel air atau makanan yang dicurigai sebagai penyebab.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT:

- Saran kepada pasien (klien) , keluarga : …………………………………………....
…………………………….…………………………………………………………
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas …………………………….....
…………………………….…………………………………………………………
12
MALARIA
PENYAKIT MALARIA DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
Salin dari catatan medik/ kartu rujukan dan Catat dalam buku register:
n Nama : ………n Umur : ……….tahun n Alamat : …………………

n
Pernah sakit Sarankan pasien/klien untuk:
sebelum nya 1 n Memasang kawat kasa pads
n
Ada anggota LINGKUNGAN ventilasi/lu bang penghawaan
rumah- RUMAH/ n Jauhkan kandang ternak dari
tangga lain yang VENTILASI rumah. Buat kandang kolektif
sakit KURANG BAIK n Buka jendela dan pasang genting
n
Keadaan selokan kaca agar terang dan tidak lembab
n
Semak-semak
n
Genangan air
2 Sarankan pasien/klien untuk:
n
Kandang ternak n Sering membersihkan rumput/
n
Ventilasi LINGKUNGAN
SEKITAR semak -semak di sekitar rumah
n
Penggunaan dan tepi selokan
kelambu RUMAH TIDAK
TERAWAT n Genangan air dialirkan atau
n
Kebiasaan tidur ditimbun
n
Kebiasaan n Memelihara tambak ikan dan
begadang bersihkan lumut
n
dll. n Menebar ikan pemakan jentik
(Gunakan secara
lengkap PANDUAN Sarankan pasien/klien untuk:
WAWANCARA 3 n Melipat dan menurunkan
PENDERITA MA - PERILAKU kain/baju yang bergantungan
LARIA dalam buku TIDAK SEHAT n Tidur dalam kelambu
PEDOMAN TEKNIS n Pada malam hari berada di dalam
KLINIK SANITASI rumah
UNTUK
PUSKESMAS dan
PANDUAN
KONSELING BALI *) Lingkari nomor
BUATLAH KESEPAKATAN
PETUGAS KLINIK Masalah yang KAPAN DILAKUKAN
SANITASI DI Sesuai dan berikan KUNJUNGAN RUMAH!
PUSKESMAS) Saran sesuai Hari : ……………………
Dengan Tanggal : ………………..
Masalahnya
13
MALARIA
PENYAKIT MALARIA DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN


n
Ventilasi 1 Sarankan pasien/klien untuk:
n
Sinar matahari LINGKUNGAN n Memasang kawat kasa pada
masuk dalam RUMAH/ ventilasi/lubang penghawaan
rumah
VENTILASI n Jauhkan kandang ternak dari
n
Genangan air
KURANG BAIK rumah. Buat kandang kolektif
n
Kandang temak di
sekitar rumah • Buka jendela dan pasang genting
n
Penyimpanan pakaian kaca agar terang dan tidak lembab
di kamar
n
Kebiasaan cuci Langan
Sarankan pasien/klien untuk:
n
dll. 2
n Sering membersihkan rumput/
LINGKUNGAN semak -semak di sekitar rumah
(Gunakan secara SEKITAR dan tepi selokan
lengkap PANDUAN RUMAH TIDAK
WAWANCARA n Genangan air dialirkan atau
TERAWAT
PENDERITA MA - ditimbun
LARIA dalam buku n Memelihara tambak ikan dan
PEDOMAN TEKNIS bersihkan lumut
KLINIK SANITASI n Menebar ikan pemakan jentik
UNTUK
PUSKESMAS dan Sarankan pasien/klien untuk:
PANDUAN 3 nMelipat dan menurunkan
KONSELING BALI kain/baju yang bergantungan
PETUGAS KLINIK PERILAKU
TIDAK SEHAT nTidur dalam kelambu
SANITASI DI
nPada malam hari berada di dalam
PUSKESMAS)
rumah
*) Lingkari nomor
Mintakan kepada petugas
Masalah yang
kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
Sesuai dan berikan
Desa atau kaderkesehatan
Saran sesuai
lingkungansetempat untuk turut
Dengan
menindak lanjuti.
Masalahnya
14
Panduan di Klinik
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA MALARIA

DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM
1. Nama : …………………………………………
2. Umur : …………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………
4. Nama Orang Tua : …………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………
6. Alamat RT/RW/RK : …………………………………………
7. Kelurahan/Desa : …………………………………………
8. Type rumah : a). Tembok, b) bambu, c) kayu,
d). Campuran tembok & kayu
e). dll sebutkan ………………..
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Pernahkan pasien menderita penyakit malaria sebelumnya?
a. Belum pernah
b. Pernah 1 – 2 kali
c. Pernah 3 kali atau lebih
2. Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah berkunjung ke tempat/kota lain?
a. Ya, sebutkan kota …………………………. Propinsi ……………………..
b. Tidak
3. Adakah di sekitar tempat tersebut andamenjumpai orang sakit dengan gejala yang
sama
a. Ada, berapa orang
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita sakit yang serupa?
a. Ya
b. Tidak (langsung ke pertanyaan No. 6)
5. Bila Ya, Siapa sebutkan :
a. Jenis kelamin 1). Laki-laki 2) Perempuan
b. golongan umur ………. . tahun
c. Pekerjaan, sebutkan ………………………
6. Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya lancar?
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut. 1). Ada 2). Tidak
15
7. Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang di sekitar rumah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ventilasi di rumah pasien "tidak dipasangi" kasa?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah terdapat lubang yang memungkinkan sehingga nyamuk bisa masuk ke
dalam rumah
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah penderita dan keluarganya, bila tidur menggunakan kelambu?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah penderita/keluarganya melakukan penyemprotan dalam rumah sebelum
tidur malam?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah menggunakan repellent di dalam rumah sebelum tidur
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah menggunakan obat nyamuk bakar di dalam rumah sebelum tidur
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah di sekitar rumah anda pada jarak < 2 Km ada genangan air
limbah/comberan
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut.
1). Ada 2). Tidak ada
15. Apakah di lingkungan rumah pasien dilakukan di lakukan pengaliran/penimbunan
genangan- genangan air
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah pada jarak < 2 Km
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut.
1). Ada 2). Tidak ada
17. Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau)
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah kandang tersebut terpisah dari rumah?
1). Terpisah 2) Tidak terpisah
16
18. Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama bergadang diluar rumah
a. Ya
b. Tidak
19. Bila ya, apakah menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan nyamuk? (misalnya
baju lengan panjang dll)
a. Ya
b. Tidak
20. Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara, diduga faktor risiko yang menjadi penyebab tejadinya
penyakit malaria adalah ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan
1. faktor lingkungan : ……………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………….
2. faktor perilaku : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
V. RENCANA TINDAK LANJUT
Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal
lebih lanjut.
17
Panduan di Lapangan

PENDERITA MALARIA
I. PERSIAPAN :
2. Bahan penyuluhan, siapkan materi bahanpenyuluhan yang berhubungan dengan
pemberantasan penyakit malaria.

1. Ventilasi rumah menggunakan kawat kasa a Ya, b, Tidak
2. Terdapat lubang – lubang masuknya nyamuk ke dalam
Rumah a Ya, b, Tidak
3. Adakah genangan air limbah/comberan disekitar rumah a Ya, b, Tidak
4. Adakah pada jarak < 2 Km terdapat lagun a Ya, b, Tidak
5. Apakah disekitar rumah terdapat kandang sapi/kerbau a Ya, b, Tidak
6. Apakah ada pakaian paaian bergelantungan di rumah a Ya, b, Tidak
7. Apakah disekitar rumah terdapat pepohonan yang dapat
dijadikan tempat berkembang biaknya nyamuk ? a Ya, b, Tidak
8. Dari hasil observasi di beberapa tempat apakah terdapat
jentik - jentik yang memungkinkan jadi tempat berkembang
biaknya nyamuk penular penyakit malaria ? a Ya, b, Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan faktor risiko tedadinya penderita
adalah
IV. SARAN TINDAK LANJUT

1. Saran kepada pasien dan keluarganya
2. Tindak lanjut program yang dapat dilakukan petugas
3. Koordinasi dengan lintas program, dan kegiatan yang dilakukan
4. Koordinasi dengan lintas sektor dan kegiatan yang dilakukan
18
DBD
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG

n
Tempat Sarankan pasien/klien untuk:
bepergian 1 n
Menutup tempat-tempat
penampungan air
sebelum sakit LINGKUNGAN
n
Menguras bak mandi I minggu
n Ada anggota RUMAH/ sekali
rumahtangga VENTILASI n
Memasang kawat kasa pada
lain yang KURANG BAIK ventilasi/lubang penghawaan
menderita n
Buka jendela dan pasang genting kasa
serupa agar terang dan tidak lembab
n Ventilasi
n Bagaimana cahaya 2 Sarankan pasien/klien untuk:
matahari masuk n
Seminggu sekali mengganti air
LINGKUNGAN
rumah tempat minum burung dan vas
SEKITAR
n Frekuensi bunga
RUMAH TIDAK
pengurasan n
Menimbun ban, kaleng dan botol/
TERAWAT gelas bekas
n Memelihara burung
n Ada vas bunga, n
Menaburkan bubuk abate pada
ban, kaleng, atau tempat penampungan air yang
jarang dikuras atau memelihara
botol/gelas bekas. ikan pemakan jentik
n dll.
(Gunakan secara 3
lengkap PANDUAN PERILAKU Sarankan pasien/klien untuk melipatdan
WAWANCARA menurunkan kain/baju yang bergantungan
TIDAKSEHAT
PENDERITA MA -
LARIA dalam buku
PEDOMAN TEKNIS
KLINIK SANITASI
UNTUK BUATLAH KESEPAKATAN
PUSKESMAS dan KAPAN DILAKUKAN
PANDUAN *) Lingkari nomor KUNJUNGAN RUMAH!
KONSELING BALI Masalah yang Hari : ……………………
PETUGAS KLINIK Sesuai dan berikan Tanggal : ………………..
SANITASI DI Saran sesuai
PUSKESMAS)
Dengan
Masalahnya
19
DBD
PENYAKIT DEMAM BERDARAH DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN



n
Ventilasi
n
Sinar matahari LINGKUNGAN n
Menutup tempat -tempat
masuk dalam RUMAH/ penampungan air
rumah VENTILASI n
Menguras bak mandi I minggu
n sekali
Penampungan air apa KURANG BAIK
raja yang ada di n
Memasang kawat kasa pada
sekitar rumah entilasi/lubang
v penghawaan
n
Adakah ban, kaleng n
Buka jendela dan pasang genting kasa
atau botol/gelas bekas agar terang dan tidak lembab
di sekitar rumah
n
Penyimpanan
pakaian di kamar
n
Seminggu sekali mengganti air
ndll.. LINGKUNGAN tempat minum burung dan vas
SEKITAR bunga
(Gunakan secara RUMAH TIDAK n
Menimbun ban, kaleng dan botol/
lengkap PANDUAN TERAWAT gelas bekas
WAWANCARA n
Menaburkan bubuk abate pada
PENDERITA MA - tempat penampungan air yang
LARIA dalam buku jarang dikuras atau memelihara
PEDOMAN TEKNIS ikan pemakan jentik
KLINIK SANITASI
UNTUK
PUSKESMAS dan 3 sarankan pasien/klien untuk melipatdan
menurunkan kain/baju yang bergantungan
PANDUAN PERILAKU
KONSELING BALI TIDAK SEHAT
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI
PUSKESMAS)
Periksa: *) Lingkari nomor Mintakan kepada petugas

Apakah ada jentik kesehatan,ketua RT/RW,Kepala
nyamuk Aedes aegypti Masalah yang
Sesuai dan berikan Desa atau kader kesehatan
pada tempattempat
penampungan air tersebut Saran sesuai lingkungansetempat untuk turut
Dengan menindak lanjuti.
Masalahnya
20
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKIT
DEMAM BERDARAH DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama orang tua/KK :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN & PERILAKU :

1. Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah menderita panyakit DBD?
a. Ya, pernah
b. Belum pernah
2. Apakah Ibu/Bpk/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke
tempat/kota lain ?
a. Ya, sebutkan ……………, Kabupaten/Kota …………., Prop………………..
b. Tidak
3. Apakah dalam 2 -3 bulan terakhir ada anggota keluar ga/tetangga atau teman sekolah
(bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Ibu/Bpk/Sdr tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri (obat anti
nyamuk b akar/coil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai
kelambu?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang -barang bekas seperti kaleng, ban,
botol plastik bekas, lubang pohon, dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah jarak antara rumah Ibu/Bpk/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan (kurang
dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat ?
a. Ya
b. Tidak
21
8. Apakah pagar rumah Ibu/Bpk/Sdr terbuat dari potongan bambu atau beton yang
dapat menampung air hujan (pagar berlubang) ?
a. Ya
b. Tidak
9 Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ventilasi di rumah Ibu/Bpk/Sdr dipasang "kasa" ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
12. Adakah Ibu/B pk/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti tempayan,
gentong, drum atau sejenisnya?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum atau
sejenisnya tersebut diberi tutup?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Ibu/Bpk/Sdr secara rutin se minggu sekali menguras bak mandi, bak WC, dan
tempat penampungan air lainnya?
a. Ya
b. Tidak
15. Adakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara tanaman dalam pot air ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar rumah
?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah tempat -tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul)?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari
sinar matahari (misalnya terlindung pohon rindang)?
a. Ya
b. Tidak
Jika penderita anak sekolah : amati sekolah
22
III. DUGAAN PENYEBAB :
Dan hasil wawancara penyebab penyakit Demam Berdarah diduga ………................
…………………………………………………………………………………………..
IV. SARAN :
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku …….......
…………………………………………………………………………………………..
V. RENCANA TINDAK LANJUT

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
lebih lanjut :
………………………………………………………………………...........................
23
PENDERITA DEMAM BERDARAH
I. PERSIAPAN:
1. Mempelajari hasil wawancara/konseling di puskesmas
2. Formulir kunjungan lapangan
3. Menyiapkan lampu senter
4. Bahan penyuluhan
5. Bahan pendukung lainnya
1. Apakah ventilasi rumah dilengkapi kawat kasa?
a. Ya
b. Tidak
2. Cahaya matahari masuk dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
3. Tempat -tempat penampungan air (gentong, tempayan, bak mandi, vas bungs,
tempat minum burung, talang) apakah ada jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah barang -barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng -kaleng, ban, dan
lain-lain berserakan?
a. Ya
b. Tidak
5. Banyak baju bergantungan di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Banyak pepohonan yang dapat menampung air sekitar rumah?
a. Ya
b. Tidak
7. Barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng-kaleng, ban, dan lain -lain,
apakah ada jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah
a. Lingkungan : ……………………………………………………………........................
b.Perilaku : …………………………………………………………………................
IV. SARAN DAN TINDAK LANJUT:
- Saran kepada pasien (klien), keluarga…………………………………………..............
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas.........………………….........………
- Perlu koordinasi dengan program/sektor………………………………...................……
24
KULIT
PENYAKIT KULIT DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG

MASALAH DAN TINDAKAN/SAR
AN YANG DIBERIKAN
n
Sumber air bersih 1 Sarankan pasien/klien untuk:
n
Tempat mandi n Gunakan air dari sumber
PENYEDIAAN
n
Kebiasaan mandi AIR TIDAK terlindung
n Pelihara dan jaga agar sarana air
n
Penggunaan sabun MEMENUHI
SYARAT terhindar dari pencemaran
n
Kebiasaan
buang air besar
n
Penggunaan Sarankan pasien/klien untuk:
pakaian n Cuci tangan pakai sabun
2
n
Kebersihan n Mandi 2 kali sehari pakai sabun
KESEHATAN
tangan dan n Potong pendek kuku jari
PERORANGAN
kuku tangan
JELEK
n
dll,
(Gunakan secara Sarankan pasien/klien untuk:

lengkap PANDUAN n Peralatan tidur dijemur
WAWANCARA n Tidak menggunakan handuk
PENDERITA MA - dan sisir secara bersama
3
LARIA dalam buku n Sering mengganti pakaian
PERILAKU
PEDOMAN TEKNIS n Pakaian wring dicuci
TIDAK HIGIENIS n Buang air besar di jamban
KLINIK SANITASI
UNTUK n Istirahat yang cukup
PUSKESMAS dan n Makan makanan bergizi
PANDUAN
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI
PUSKESMAS) BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
*) Lingkari nomor KUNJUNGAN RUMAH!
Masalah yang Hari : ……………………
Sesuai dan berikan Tanggal : ………………..
Saran sesuai
Dengan
Masalahnya
25
KULIT
PENYAKIT KULIT DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN


Amati: 1 Sarankan pasien/klien untuk:

nGunakan air dari sumber
n
Sumber air PENYEDIAAN terlindung
n
Tempat mandi AIR TIDAK nPelihara dan jags agar saranaair
n
Jamban MEMENUHI
terhindar dari pencemaran
SYARAT
n
Kebiasaan
buang air
besar
n
Penggunaan handuk Sarankan pasien/klien untuk:
n
Kebersihan 2 nCuci tangan pakai sabun
tangan dankuku nMandi 2 kah sehari pakai sabun
KESEHATAN
n
Kebiasaan cuci nPotong pendek kuku jari
PERORANGAN
tangan JELEK
n
dll.
(Gunakan sarankan pasien/klien untuk:
PANDUAN n Peralatant idur dijemur
KUNJUNGAN
n Tidak menggunakan handuk dan
LAPANGAN
PENDERITA
sisir secara bersama
PENYAKIT KULIT n Sering mengganti pakaian
dalam buku n Pakaian wring dicuci
PEDOMAN TEKNIS 3 n Cuci atat makan dengan air bersih
KLINIK SANITASI PERILAKU n Buang air besar di jamban
UNTUK PUSKESMAS
TIDAK HIGIENIS n Istirahat yang cukup
dan PANDUAN n Makan makanan bergizi
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI
PUSKESMAS)
*) Lingkari nomor Mintakan kepada petugas

Ukur:
Jarak sarana air bersih Masalah yang kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
dengan sumber Sesuai dan berikan Desa atau kader kesehatan
pencemaran: ……. M Saran sesuai lingkungan setempat untuk turut
menindak lanjuti.
Dengan
Bila perlu, ambil
sample air bersih untuk Masalahnya
diperiksa di
laboratorium
26
PANDUAN WAWANC ARA PENDERITA PENYAKIT KULIT
DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU:
1. Sumber Air Bersih yang digunakan:
a. Ledeng (PAM), mata air terlindung
b. SGL/SPT
c. Sumur Gali
d. Sungai
e. Empang
f. Air hujan (PAH)
g. Lain-lain sebutkan ………………………
2. Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan
a. Cukup
b. Kurang
3. Dimana Bapak/ibu/Saudara mandi sehari-hari?
a. Kamar mandi sendiri
b. MCK (Mandi Cuci Kakus), kamar mandi umum
c. Empang
d. Sungai
e. Sumur
f. Lain-lain sebutkan
4. Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemaran (air limbah)
a. Lebih dari 10 meter.
b. Kurang dari 10 meter.
5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampan
a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
6. Apakah pasien mandi pakai sabun ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
27
7. Bagaimana pola penggunaan handuk ( handuk mandi digunakan sendiri )
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan
a. Bersama-sama
b. Masing-masing orang satu sabun
9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan
bahan kimia ?
a. Ya
b. Tidak

Dari hasil wawancara penyebab penyakit kulit diduga : ……………………………......
…………………………………………………………………………………………...
IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal.
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petug as dengan pasien untuk tindakan
lebih lanjut.
28
PENDERITA PENYAKIT KULIT
I. PERSIAPAN:
2. Formulir inspeksi sanitasi (IS) menurut jenis sarana
4. Sanitarian Kit :
• Water Test Kit
5. Bahan penyuluhan

1. Sumber pencemaran terhadap sumber air bersih sekitar rumah:
a. Ada
b. Tidak ada
2. Bila ada sumber penyebab dari :
a. SPAL
b. Pembuangan sampan
c. Lain - lain, sebutkan ……….
3. Sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
a. Sumur Gali
b. SPT DK/DL
c. PAM/Perpipaan/PMA
d. PAH
e. Sungai
f. Empang
g. Lain-lain, sebutkan ………
4. Keadaan fisik air bersih yang digunakan
a. Berbau : ya, tidak
b. Berasa : ya, tidak
c. Jernih : ya, tidak
d. Keruh : ya, tidak
5. Apakah Sumber air bersih yang ada mencukupi kebutuhan
a. Cukup
b. Kurang
6. Apakah tersedia sabun mandi di rumah
a. Ya
b. Tidak
29
7. Hasil IS terhadap sarana ABPL, skor resiko pencemaran
a. Amat tinggi
b. Tinggi
c. Sedang
d. Rendah
8. Kebersihan pakaian
a. Bersih
b. Kotor/bau
9. Keadaan tempat tidur (sprei, bantal dan guling)
a. Bersih
b. Kotor

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah :
a. Lingkungan .…………………………………………………………….................
b. Perilaku …………………………………………………………………................
IV. PENGAMBILAN SAMPEL:

ambil sampel air untuk diperiksa di laboratorium.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT:

•Saran kepada pasien ( klien ), keluarga : ………………………….......…………….
……………………………………………………………………………………….
•Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas :…………………………….....
……………………………………………………………………………………….
30
KECACINGAN
PENYAKIT KECACINGAN DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG

n
Tempat buang Sarankan pasien/klien untuk:
air besar n Buang air besar/buang tinja di
n
Bahan lantai rumah 1
jamban
n
Cuci tangan PEMBUANGAN n Lubang WC/jamban ditutup
sebelum makan KOTORAN n Bila belum punya, anjurkan
n
Cuci tangan TIDAK
setelah untuk membangun sendiri atau
SANITER berkelompok dengan tetangga
buang air besar
n
Kebiasaan n Lantai rumah disemen
menggunakan alas
kaki
n
Kebiasaan 2 Sarankan pasien/klien untuk:
makan PENGELOLAAN n Cuci sayuran dan buah -buahan
makanan MAKANAN yang akan dimakan dengan air
mentah TIDAK bersih
n
dll., SANITER n Masak makanan sampai benar-
benar matang
(Gunakan PANDUAN n Menutup makanan pakai
WAWANCARA P2 tudung saji
KECACINGAN
dalam buku Sarankan pasien/klien untuk :
PEDOMAN TEKNIS n
Cuci tangan pakai sabun
KLINIK SANITASI 3 sebelum makan
UNTUK PERILAKU n
Cuci tangan pakai sabun setelah buang
PUSKESMAS dan TIDAK HIGIENIS air besar
PANDUAN n
Gunakan selalu alas kaki
KONSELING BALI n
Potong pendek kuku
PETUGAS KLINIK n
Tidak gunakan tinja segar untuk pupuk
SANITASI DI tanaman
PUSKESMAS)
*) Lingkari nomor
Masalah yang
Sesuai dan berikan BUATLAH KESEPAKATAN
Saran sesuai KAPAN DILAKUKAN
Dengan KUNJUNGAN RUMAH!
Masalahnya Hari : ……………………
Tanggal : ………………..
31
KECACINGAN
PENYAKIT KECACINGAN DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat : ……………………


n
Lokasi tempat n Buang air besar/buang tinja di
tinggal(perkebun 1 jamban
an, pertam- PEMBUANGAN n Membuang tinja anak di jamban
bangan, KOTORAN n Bila belum punya, anjurkan
peternakan, dll) TIDAK untuk membangun sendiri atau
n Tempat buang air SANITER berkelompok dengan tetangga
besar n Lantai rumah disemen
n Bahan lantai rumah
n Kebiasaan Cuci
tangan sebelum Sarankan pasien/klien untuk:
makan dan setelah 2 n Cuci sayuran dan buah -buahan
buang air besar yang akan dimakan dengan air
PENGELOLAAN
n Kebiasaan MAKANAN
bersih
menggunakan TIDAK n Masak makanan sampai benar -
alas kaki SANITER benar matang
n Kebiasaan n Menutup makanan pakai
makan tudung saji
makanan
mentah Sarankan pasien/klien untuk :
n Kebersihan n
Cuci tangan pakai sabun
3 sebelum makan
kuku/tangan
PERILAKU n
Cuci tangan pakai sabun setelah buang
n dll. air besar
TIDAK HIGIENIS
(Gunakan PANDUAN n
Gunakan selalu alas kaki
WAWANCARA P2 n
Potong pendek kuku
KECACINGAN n
Tidak gunakan tinja segar untuk pupuk
dalam buku sayuran
PEDOMAN TEKNIS
KLINIK SANITASI
UNTUK
PUSKESMAS dan
PANDUAN *) Lingkari nomor BUATLAH KESEPAKATAN
KONSELING BAGI Masalah yang KAPAN DILAKUKAN
PETUGAS KLINIK Sesuai dan berikan KUNJUNGAN RUMAH!
SANITASI DI Saran sesuai Hari : ……………………
PUSKESMAS) Dengan Tanggal : ………………...
Masalahnya
32
PANDUAN WAWANCARA P2 KECACINGAN
DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM:
Nama Pasien :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan/Sekolah :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU:

1. Apakah kuku penderita bersih ?
a. Ya
b. Tidak
2. Tempat tinggal penderita:
a. Daerah perkebunan
b. Daerah pertambangan
c. Daerah peternakan
d. Daerah perumahan
e. Daerah pasar
f. Dan lain-lain, sebutkan …………………….
3. Dimana anggota keluarga berak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
4. Jika penderita kecacingan anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa
a. Tanah
b. Keramik, plester, tegel, papan
5. Apakah bahan lantai dirumah berupa ?
a. Tanah
b. Keramik, plester, tegel, papan
6. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sesudah berak?
a. Ya
b. Tidak
33
8. Apakah anggota keluarga menggunakan alas kaki?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah suka makan makanan mentah/lalapan?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB:

Dari hasil wawancara penyebab penyakit kecacingan diduga:…………………….........
…………………………………………………………………………………………....
IV. SARAN :
…………………………………………………………………………………………....

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
lebih lanjut
34
P2 KECACINGAN
I. DATA UMUM:
2. Sanitarian field kit
3. Peralatan untuk pengambilan contoh tanah
4. Bahan-bahan pendukung lain
5. Bahan/media penyuluhan
II. OBSERVASI LAPANGAN:

1. Apakah memiliki jamban keluarga ?
a. Ya
b. Tidak, bila tidak membuang kotoran ke ……………………
2. Kebiasaan membuang kotoran anak kecil di …………………..
3. Apakah lantai rumah terbuat dari bahan kedap air, seperti keramik dan semen?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anak bermain di tanah?
a. Ya
b. Tidak
5. Bagaimana• keadaan kuku anggota keluarga
a. Bersih
b. Kotor
6. Apakah anggota keluarga memakai alas kaki?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah tidak terlihat ada kotoran manusia di atas tanah?
a. Ya
b. Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN :
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan : ……………………………………………………………...............
b. Perilaku : …………………………………………………………………..............
IV. PENGAMBILAN SAMPEL :
ambil sampel tanah dan atau sayuran untuk melihat kandungan telor cacing.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT :

•Saran kepada pasien (klien), keluarga ………………………………………………
•Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas ....................................................
35
ISPA

PENYAKIT ISPA DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
Nama
n : ………n
Umur : ……….tahun n
Alamat : …………………
n Pekerjaan : ………………………………………………….

n
Apakah batuk Sarankan pasien/klien untuk:
dan/ 1 n Satu kamar dihuni tidak lebih
kesukaran TINGKAT dari 2 orang atau sebaiknya luas
bernafas HUNIAN kamar > 8 km2/jiwa
n
Lama sakit RUMAH PADAT n Lantai rumah disemen
n
Jumlah yang sakit
n
Keadaan
pintu/jendela Sarankan pasien/klien untuk:
n
Lubang penghawaan 2 n Memperbaiki lubang penghawaan/
VENTILASI ventilasi
n
Luas rumah
RUMAH/DAPUR n Selalu membuka pintu/jendela
n
Bahan bakar masak TIDAK
n
Cerobong asap terutama pada pagi hari
MEMENUH
n Menambah ventilasi buatan
n
Kebiasaan tidur SYARAT
n
Perilaku batuk
n
dll. Sarankan pasien/klien untuk:
n
Tidak membawa anak/bayi saat
(Gunakan PANDUAN memasak di dapur
WAWANCARA n
Menutup mulut bila batuk
PENDERITA ISPA n
Membuang ludah/riak pada
dalam buku 3 tempatnya
PEDOMAN TEKNIS PERILAKU n
Tidak gunakan obat anti
KLINIK SANITASI nyamuk bakar
UNTUK n
Tidur sementara terpisah dari
PUSKESMAS dan penderita
PANDUAN
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI
PUSKESMAS) BUATLAH KESEPAKATAN
Ukur: *) Lingkari nomor KAPAN DILAKUKAN
Jarak sarana air bersih Masalah yang KUNJUNGAN RUMAH!
dengan cumber Hari : ………………………
Sesuai dan berikan
pencemaran: …... m Tanggal : …………………..
Bila perlu, ambit sample Saran sesuai
air bersih untuk diperiksa Dengan
di laboratorium masalahnya
37
ISPA

PENYAKIT ISPA DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat : ………………………………………….
Nama
n : ………n
Ala mat : …………………
n Pekerjaan : ………………………………………………….

UKUR & AMATI MASALAH TINDAKAN/ SARAN
Amati Sarankan pasien/klien untuk:

1
n Satu kamar dihuni tidak lebih
n
Jumlah penghuni TINGKAT
dari 2 orang atau sebaiknya luas
rumah HUNIAN
kamar > 8 km2/jiwa
n
Perilaku RUMAH PADAT
n Lantai rumah disemen
bersin/batuk
n
Tanda-tanda tempat
pengasuhan bayi di
dapur
2 n Memperbaiki lubang penghawaan/
n
Letak kamar tidur VENTILASI ventilasi
dan dapur RUMAH/DAPUR n Selalu membuka pintu/jendela
n
dll. TIDAK terutama pada pagi hari
MEMENUH
n Menambah ventilasibuatan
(Gunakan PANDUAN SYARA
T
KUNJUNGAN
LAPANGAN
PENDERITA ISPA
dalam buku
n
Tidak membawa anak/bayi saat
PEDOMAN TEKNIS
memasak di dapur
KLINIK SANITASI
3 n
Menutup mulut bila batuk
UNTUK
PERILAKU n
Membuang ludah/riak pada
PUSKESMAS dan
tempatnya
PANDUAN
n
Tidak gunakan obat anti
KONSELING BALI
nyamuk bakar
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI
PUSKESMAS)
Ukur:
1. Kepadatan human rumah
Mintakan kepada petugas kesehatan,
……………M2/orang *) Lingkari nomor
ketua RT/RW, Kepala Desa atau
2. Ventilasi alamiah per Masalah yang
manen ……..m2/orang
kader kesehatan lingkungan setempat
Sesuai dan berikan
untuk turut menindak lanjuti.
3. Intensitas cahaya Saran sesuai
a. ............................... Dengan
Kamar.............................. masalahnya
b. Ruang tamu………....
38
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA
DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM :
Nama anak/balita :
Umur :
Nama ayah :
Nama ibu :
Pendidikan ayah :
Pendidikan ibu :
Pekerjaan ayah Alamat :
RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan benafas?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini? ………………………..
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? ………………………….
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dan gelap).
c. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus
cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber,
plastik, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak ada
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas(sumuk/gerah)
terutama pada siang hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
a. Ya
b. Tidak ada
39
9. Luas rumah?
2
a. Kurang 8m /orang.
2
b. 8 m /orang
c. Lebih 8m/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arang
d. Kayu bakar.
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakan ludah/riak batuk dibuang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban.
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon).
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga Bering memasak sambil momong anak?
a. Ya
b. Tidak

Hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga: ………………………………..
IV. S ARAN
V. RENCANA TINDAK LANJUT :

Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal.
lebih lanjut.
40
PENDERITA ISPA
I. PERSIAPAN :
3. Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya (luxmeter)
4. Menyiapkan alai ukur panjang (meteran)
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udara ruangan (bila perlu)
6. Bahan penyuluhan
II. OBSERVASI LAPANGAN :

1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien, ruang
utama, dan ruang lainnya dalam rumah.
2. Mengukur besaran luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas lantai.
3. Menghitung kepadatan rumah.
4. Pengamatan perilaku
a. Tidak menutup mulut.
b. Menutup mulut dengan saputangan atau kain.
5. Apakah terdapat tanda-tanda tempat asuhan anak di dapur seperti ayunan, boks
bayi, tikar bayi, dan lainnya yang menunjukkan bahwa ibu memasak sambil
mengasuh bayi?
a. Ya
b. Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan .……………………………………………………………………....
b. Perilaku …………………………………………………………………………...

Bila diperlukan, ambil sampel udara dapur dan ruangan dalam rumah

- Saran kepada pasien (klien), keluarga : ………………………………………….....
.……………………………………………………………………………………...
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas : ………………………….......
………………………..……………………………………………………………..
41
TB PARU
B AGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENYAKIT TB PARU DI KLINIK SANITASI
DALAM GEDUNG
Nama
n : ………n
Alamat : …………………
n Pekerjaan : ………………………………………………….

n
Ada balita? Sarankan pasien/klien untuk:
n
Lama sakit 1 n Sam kamar dihuni tidak lebih
n
Jumlah orang yg sakit TINGKAT
dari 2 orang atau sebaiknya lugs
HUNIAN
n
Keadaan pintu/jendela kamar > 8 km2/jiwa
RUMAH PADAT
n
Lubang penghawaan n Lantai rumah disemen
n
Penerangan
n
Luas rumah
n
Lantai rumah Sarankan pasien/klien untuk:
n
Kebiasaan tidur 2 n Memperbaiki lubang
n
Perilaku batuk VENTILASI penghawaan/ventilasi
n
dll RUMAH/DAPUR
n Selalu membuka pintu/jendela
terutama pada pagi hari
(Gunakan PANDUAN
n Menambah ventilasi buatan
KUNJUNGAN
LAPANGAN
PENDERITA TB
BARU dalam buku Sarankan pasien/klien untuk:
PEDOMAN TEKNIS n Menutup mulut bila batuk
KLINIK SANITASI n Membuang ludah/riak pada
UNTUK PUSKESMAS 3 tempatnya
dan PANDUAN PERILAKU n Jemur peralatan dapur
KONSELING BAGI n Jaga kebersihan diri
PETUGAS n Istirahat yang cukup
KLINIK SANITASI n Tidur terpisah dengan penderita
DI PUSKESMAS) n Makan makanan bergizi
*) Lingkari nomor
BUATLAH KESEPAKATAN
masalahnya
43
TB PARU

PENYAKIT TB PARU DI KLINIK SANITASI
LAPANGAN
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat :

Nama
n : ………n
Alamat : …………………
n Pekerjaan : ………………………………………………….


Amati: 1 n Sam kamar dihuni tidak lebih
n Perilaku batuk TINGKAT
dari 2 orang atau sebaiknya lugs
n Kebiasaan buang HUNIAN
RUMAH PADAT kamar > 8 km2/jiwa
dahak n Lantai rumah disemen
n Ventilasi
n Penyinaran
n Tanda-tanda pintu/ Sarankan pasien/klien untuk:
jendela dibuka 2 n Memperbaiki lubang
VENTILASI penghawaan/ventilasi
n D11. RUMAH/DAPUR n Selalu membuka pintu/jendela
TIDAK MEMENUHI terutama pada pagi hari
(Gunakan PANDUAN SYARAT
KUNJUNGAN n Menambah ventilasi buatan
LAPANGAN
PENDERITA TB PARU
dalam buku Sarankan pasien/klien untuk:
PEDOMAN TEKNIS n Menutup mulut bila batuk
KLINIK SANITASI n Membuang ludah/riak pada
UNTUK 3 tempatnya
PUSKESMAS dan PERILAKU n Jemur peralatan dapur
PANDUAN n Jaga kebersihan diri
KONSELING n Istirahat yang cukup
BAGIPETUGAS n Tidur terpisah dengan penderita
KLINIK SANITASI n Makan makanan bergizi
DI PUSKESMAS)
Ukur:
1. Kepadatan human rumah
……………M2/orang
2. ................... Ventilasi
alamiah per manen *) Lingkari nomor
……..m2/orang Masalah yang
3. Intensitas cahaya ketua RT/RW, Kepala Desa atau
Sesuai dan berikan
a. ............................... kader kesehatan lingkungan setempat
Saran sesuai
Kamar .............................. untuk turut menindak lanjuti
b. Ruang tamu……… Dengan
masalahnya
44
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU
DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM :
Nama :
Nama orang tua :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Telah berapa lama menderita batuk-batuk? ……………………………………..
2. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? …………………………….
3. Apakah ada anak balita?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pads siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah rumah penderita terdapat lubang haws atau lubang angin, agar sirkulasi
udara di dalam rumah lancar?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara tidur sekamar atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak, dan
lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika batuk, dibuang di tempat khusus ludah/riak (paidon, kamar mandi, atau
WC/ Jamban)
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
45
10. Apakah pengguna alat makan saudara dipisahkan dengan anggota keluarga ?
a. Ya
b. Tidak

Dari hasil wawancara penyebab penyakit TB-paru diduga : ……………………….....
…………………………………………………………………………………………
IV. SARAN :
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku.

lebih lanjut.
46
PENDERITA TB PARU
I. PERSIAPAN :
3. Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya (luxmeter)
4. Menyiapkan alai ukur panjang (meteran)
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udara. ruangan (bila perlu)
6. Bahan penyuluhan

1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien, ruang
utama, dan ruang lainnya dalam rumah.
2. Mengukur besaran proporsi luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas lantai
(standar minimal 10%).
3. Pengamatan tempat pembuangan ludah/riak batuk:
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon).
4. Pengamatan perilaku pads waktu batuk
a. Tidak menutup mulut.
b. Menutup mulut dengan saputangan atau kain.
5. Apakah jendela dibuka, terutama pads pagi hari?
a. Ya
b. Tidak

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan ………………………………………………………………………......
b.Perilaku ……………………………………………………………………………...

Bila diperlukan, ambit sampel mikrobiologi udara ruangan dalam. rumah.

- Saran kepada pasien (klien), keluarga : ………………………………………….......
………………………………………………………………………………………..
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas : ………………………….........
………………………………………………………………………………………..
47
KERACUNAN MAKANAN
KEJADIAN KERACUNAN MAKANAN
DALAM GEDUNG
Nama
n : ………n
Alamat : …………………
n Pekerjaan : ………………………………………………….

n
Waktu mulai sakit Sarankan pasien/klien untuk:
1 n Pilih bahan makanan yang baik
n
Makanan yang MAKANAN RUSAK dan utuh
dimakan sebelum ATAU
sakit n Makanan yang sudah rusak atau
KADALUARSA kadaluwarsa tidak dimakan
n Keadaan makanan
n Kapan waktu masak
n Makanan dipanaskan Sarankan pasien/klien untuk:
n Sumber makanan n Memasak dengan matang dan
n Tempat olah 2 panas yang cukup
makanan PENGOLAHAN n Makan makanan dalam keadaan
n Keadaan MAKANAN TIDAK panas/hangat
ADEKUAT n Panaskan makanan bila akan
penjamah
dimakan
makanan
n Pengamanan
makanan Sarankan pasien/klien untuk:
n dll. n Tempat penyimpanan makanan
(Gunakan PANDUAN 3 matang dan mentah terpisah
KUNJUNGAN LINGKUNGAN n Simpanlah makanan pada tempat
LAPANGAN TIDAK BERSIH/ yang tertutup
PENDERITA HIGIENIS n Kandang temak jauh dari rumah
KERACUNAN n Tempat sampah tertutup
MAKANAN dalam
buku PEDOMAN
TEKNIS KLINIK Sarankan pasien/klien untuk:
SANITASI UNTUK n Cuci tangan pakai sabun setelah
PUSKESMAS dan 4 buang air besar
PANDUAN PERILAKU TIDAK n Bila sedang sakit jangan
KONSELING BALI HIGIENIS n Menjamah makanan atau pakailah
PETUGAS KLINIK Tutup mulut Tempat sampah
SANITASI DI tertutup
PUSKESMAS)
*) Lingkari nomor
BUATLAH KESEPAKATAN
masalahnya
49
KERACUNAN MAKANAN
KEJADIAN KERACUNAN MAKANAN
LAPANGAN
Salin dari catatan medik/ kartu wawancara di puskesmas dan Catat:

Nama
n : ………n
Alamat : …………………
n Pekerjaan : ………………………………………………….

n
Sumber air Sarankan pasien/klien untuk:
n
Keadaan fisik air 1 n Pilih bahan makanan yang baik
n
Jamban MAKANAN RUSAK dan utuh
n
SPAL ATAU n Makanan yang sudah rusak atau
n
Tempat buang KADALUARSA kadaluwarsa tidak dimakan
sampah
n
Lantai dapur
n
Lubang Sarankan pasien/klien untuk:
penghawaandapur n Memasak dengan matang dan
n
Tempat cuci alai 2 panas yang cukup
n
Tempat PENGOLAHAN n Makan makanan dalam keadaan
penyimpanan alat & MAKANAN TIDAK panas/hangat
bahan makanan ADEKUAT n Panaskan makanan bila akan
n
Penggunaan dimakan
bahan tambahan
makanan
n
Pengolahan makanan Sarankan pasien/klien untuk:
n
Penyajian makanan . n Tempat penyimpanan makanan
n
Kebersihan matang dan mentah terpisah
perorangan 3
n
Keadaan makanan LINGKUNGAN n Simpanlah makanan pada tempat
n
dll. TIDAK BERSIH/ yang tertutup
(Gunakan PANDUAN HIGIENIS n Kandang ternak jauh dari rumah
KUNJUNGAN n Tempat sampah tertutup
LAPANGAN
PENDERITA
KERACUNAN
MAKANAN dalam n Cuci tangan sebelum makan dan
buku PEDOMAN 4 siapkan makanan
TEKNIS KLINIK PERILAKU TIDAK n Cuci tangan pakai sabun setelah
SANITASI UNTUK HIGIENIS buang air besar
PUSKESMAS dan n Bila sedang sakit jangan
PANDUAN menjamah makanan atau pakailah
KONSELING BALI Tutup mulut
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI *) Lingkari nomor
PUSKESMAS) Masalah yang
Bila perlu ambit Sesuai dan berikan
ketua RT/RW, Kepala Desa atau
sample makanan untuk Saran sesuai
kader kesehatan lingkungan setempat
diperiksa di Dengan masalahnya
untuk turut menindak lanjuti.
laboratorium
50
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KASUS
KERACUNAN MAKANAN DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Kapan mulai sakit?
a. < 6 jam yang lalu
b. > 6 jam yang lalu.
2. Jenis makanan yang dimakan sebelum sakit
a. Makanan berprotein tinggi, sebutkan ……………………………………….
b. Makanan dengan santan, sebutkan ……………………………………….....
c. Makanan pedas, sebutkan …………………………………………………..
d. Makanan mentah, sebutkan ………………………………………………....
e. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………….
3. Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit?
a. Baik
b. Berbau
c. Berlendir
4. Makanan yang dimakan sebelum sakit?
a. Pesta
b. Beli/jajan, sebutkan TPM-nya ……………………………………………....
c. Makanan dimasak di rumah
d. DII. Sebutkan ……………………………………………………………….
Bila jawabannya C lanjutkan ke pertanyaan no. 5 dan seterusnya.
5. Apakah makanan yang dimakan dimasak kurang dari 4 jam?
a. < 4 jam
b. > 4 jam
6. Bila makanan yang masih ads lebih dari 4 jam, dipanaskan atau tidak?
a. Ya
b. Tidak
7. Dari makan asal bahan makanan?
a. Dari pasar, sebutkan ………………………………
b. Dari tetangga
c. Dari tokok, sebutkan ………………………………
51
8. Dimana tempat mengolah makanannya?
a. Dapur
b. Halaman rumah
c. Lain-lain, sebutkan ………………………………………
9. Peralatan yang digunakan untuk memasak? Sebutkan …………………..
10. Keadaan penjamah ?
a. Sehat
b. Ada penyakit, sebutkan ………………………………..
11. Apakah ada anggota keluarga tetangga yang sakit seperti yang saudara derita karena
makan makanan yang sama?
a. Ada
b. Tidak ada
12. Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan?
a. Sudah
b. Belum

Dari hasil wawancara penyebab penyakit keracunan makanan diduga ……………
…………………………………………………………………………………………...
IV. SARAN
V. RENCANA TNDAK LANJUT :

Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal
lebih lanjut.
52
PENDERITA KASUS KERACUNAN
MAKANAN
I. PERSIAPAN :
2. Formulir inspeksi sanitasi (IS) menurut jenis. Sarana
4. Sanitarian Kit :
• Water Test Kit
• Kitchen Inspection Kit
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel air dan makanan
6. Bahan penyuluhan
7. Bahan pendukung lainnya.
1. Sarana air bersih
a. Ada, jenis ……………………..
b. Tidak ada, air bersih diperoleh dari mana ……………………………..
2. Kondisi fisik sarana air bersih
a. Memenuhi Syarat (MS)
b. Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
3. Kualitas air bersih
a. MS
b. TMS
4. Jamban
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada, membuang kotoran ke …………………….
5. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
6. Tempat pembuangan sampah
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada, sampah dibuang ke ……………………….
7. Lantai dapur
a. Kedap air
b. Tidak kedap air
8. Lubang asap dapur
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
53
9. Tempat cuci alat :
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
10. Tempat penyimpanan peralatan:
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
11. Tempat penyimpanan makanan dan bahan makanan :
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
12. Bahan makanan diperoleh dari sumber yang :
a. MS
b. TMS
13. Penyimpanan bahan makanan :
a. MS
b. TMS
14. Tempat pencucian bahan makanan :
a. MS
b. TMS
15. Peralatan yang dipakai :
a. MS
b. TMS
16. Bahan tambahan makanan (BTM):
a. Menggunakan, sebutkan ……………………………….
b. Tidak menggunakan ………………………………
17. Bahan makanan Tambahan (BTM) yang dipakai
a. MS
b. TMS
18. Makanan masak disimpan kurang dari 4 jam :
a. MS
b. TMS
19. Makanan yang disimpan lebih dari 4 jam sebelum dihidangkan dimasak lagi:
a. MS
b. TMS
20. Tempat penyajian makanan :
a. MS
b. TMS
54
21. Penjamah makanan berpakaian bersih
a. MS
b. TMS
22. Penjamah makanan berkuku pendek dan tangan bersih:
a. MS
b. TMS
23. Penjamah makanan biasa mencuci tangan :
a. MS
b. TMS
24. Penjamah makanan tidak menjamah makanan yang menggunakan alas
a. MS
b. TMS
25. Makanan yang dicurigai, sebutkan ………………………
a. MS
b. TMS
26. Kondisi makanan :
a. MS
b. TMS
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan……………………………………………………………...................…
b. Perilaku …………………………………………………………………..................

Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyak jumlahnya, ambil
sampel air atau makanan yang dicurigai sebagai penyebab.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT

- Saran kepada pasien (klien), keluarga ……………………………………………......
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas …………………………........…
Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
55
KERACUNAN PESTISIDA
KEJADIAN KERACUNAN BARAN KIMIA/PESTISIDA
DALAM GEDUNG
Nama
n : ………n
Ala mat : …………………
n Pekerjaan : ………………………………………………….

TANYAKAN /PERIKSA MASALAH TINDAKAN/ SARAN
Tanyakan : Sarankan pasien/klien untuk:

n Waktu mulai sakit n
Simpan bahan kimia/pestisida pada
1
n Apakah pekerjaannya tempat khusus yang tidak mudah
berhubungan dengan
CARA dijangkau anak-anak
bahan kimia/pestisida PENYIMPANAN
n
Berilah label yang jelas dan diberi
n Apakah pernah kontak TIDAK BAIK kode "racun"
dengan bahan kimia n
Simpan alat penyemprotan pada
pestisida tempat khusus
n Bila pernah, apakah
menggunakan alat
pelindung
n
Jangan gunakan bahan kimia/
n Apakah selalu
pestisida melebihi dosis yang
membersihkan badan 2
dianjurkan
n Waktu mencampur CARA KERJA
bahan menggunakan n
Waktu menyemprot jangan
TIDAK BENAR melawan arcs angin
alat pelindung?
n Bagaimana Cara n
Jangan tiup nozzle dengan mulut
penyemprotan n
Jangan cuci alat semprot ditempat
n Apakah sambil merokok umum (sumur, sungai)
atau makan
n Dimana kemasan
pestisida disimpan Sarankan pasien/klien untuk:
(Gunakan PANDUAN n
Hindari kontak langsung dgn bahan
3 kimia/pestisida
WAWANCARA
PENDERIT PERILAKU n
Cuci tangan pakai sabun setelah
A KERACUNAN TIDAK kontak dengan pestisida
PESTISIDA dalam buku HIGIENIS n
Hindari penggunaan bahan tambahan
PEDOMAN TEKNIS makanan yang bukan untuk makanan
KLINIK SANITA SI n
Tidak makan atau merokok saat bekerja
UNTUK PUSKESMAS dengan bahan kimia/ pestisida
dan PANDUAN
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK *) Lingkari nomor
SANITASI DI Masalah yang BUATLAH KESEPAKATAN
PUSKESMAS) Sesuai dan berikan KAPAN DILAKUKAN
Saran sesuai KUNJUNGAN RUMAH!
Periksa :
Bila tersedia alat, periksa Dengan Hari : ………………………
kadar kolinestrasenya masalahnya Tanggal : …………………..
57
KERACUNAN PESTISIDA
KEJADIAN KERACUNAN BAHAN KIMIA/PESTISIDA
DALAM GEDUNG
Nama
n : ………n
Alamat : …………………
n Pekerjaan : ………………………………………………….

TANYA & AMATI MASALAH TINDAKAN/ SARAN
Tanyakan : Sarankan pasien/klien untuk:

n
Bagaimana tempat 1 n
S impan bahan kimia/pestisida pada
penyimpanan bahan tempat khusus yang tidak mudah
kimia atau pestisida
CARA dijangkau anak-anak
PENYIMPANAN
n
Perlengkapan alat n
Berilah label yang jelas dan diberi
pelindung TIDAK BAIK kode "racun"
n
Tempat dan wadah n
Simpan alat penyemprotan pada
untuk mencampur tempat khusus
pestisida
n
Tempat mencuci Sarankan pasien/klien untuk:
peralatan penyemprotan n
Jangan gunakan bahan kimia/
n
Bekas kemasan pestisida melebihi dosis yang
pestisida 2
dianjurkan
n
Jenis bahan kimia/
CARA KERJA
n
Waktu menyemprot jangan
pestisida yang TIDAK BENAR melawan arcs angin
digunakan n
Jangan tiup nozzle dengan mulut
nDll n
Jangan cuci alat semprot di tempat
umum (sumur, sungai)
(Gunakan PANDUAN
WAWANCARA
PENDERITA Sarankan pasien/klien untuk:
KERACUNAN n
Hindari kontak langsung dgn bahan
3 kimia/pestisida
PESTISIDA dalam
PERILAKU n
Cuci tangan pakai sabun setelah
buku PEDOMAN
TIDAK kontak dengan pestisida
TEKNIS KLINIK
HIGIENIS n
Hindari penggunaan bahan tambahan
SANITASI UNTUK makanan yang bukan untuk makanan
PUSKESMAS dan n
Tidak makan atau merokok saat bekerja
PANDUAN dengan bahan kimia/ pestisida
KONSELING BALI
PETUGAS KLINIK
SANITASI DI *) Lingkari nomor
PUSKESMAS) Masalah yang Mintakan kepada petugas kesehatan,
Sesuai dan berikan ketua RT/RW, Kepala Desa atau
Saran sesuai kader kesehatan lingkungan setempat
Dengan untuk turut menindak lanjuti
masalahnya
58
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA
KERACUNAN PESTISIDA DI KLINIK SANITASI
I. DATA UMUM :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
II. IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah dalam waktu 1-3 bulan terakhir, kontak atau berhubungan dengan pestisida:
a. Ya
b. Tidak
Bila pertanyaan dijawab ya, teruskan ke pertanyaan berikut
2. Kontak atau berhubungan dengan pestisida karena
a. Bekerja di tempat pengelolaan pestisida (TP2)
b. Bekerja sebagai penyemprot hama tanaman atau hama penyakit
c. Bekerja sebagai petani penyemprot hama tanaman/petugas Pes Control
d. Bila pertanyaan dijawab a, terus ke pertanyaan nomor 3 s/d 6
e. Bila pertanyaan dijawab b & c terus ke pertanyaan nomor 7 dst
3. TP2 tempat bekerja :
a. Toko/kios pestisida
b. KUD yang menjual pestisida
c. Pabrik formulasi pestisida
d. Perusahaan pemberantasan hama
4. Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 menggunakan perlengkapan
pelindung pestisida
a. Ya
b. Tidak
5. Kalau ya, perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai jawaban bisa lebih
dari satu):
a. Pelindung kepala (topi)
b. Pelindung mata
c. Pelindung pernafasan
d. Pelindung badan (baju/apron)
e. Pelindung tangan
f. Pelindung kaki.
59
6. Apakah selalu membersihkan badan?
a. Ya
b. Tidak
7. Kalau ya, lanjutkan pertanyaan dibersihkan dengan cara :
a. Mandi dengan menggunakan sabun
b. Hanya mencuci tangan dengan sabun
8. Pestisida yang diperoleh atau dibeli di :
a. Toko/Kios pestisida
b. Pedagang keliling
c. Dari teman, tetangga
9. Pestisida yang diperoleh/dibeli dalam keadaan
a. Utuh dalam kemasan
b. Tidak utuh/eceran
10. Apakah waktu melakukan penyemprotan, menggunakan perlengkapan pelindung?
a. Ya
b. Tidak
11. Kalau ya, perlengkapan apa yang digunakan
a. Pelindung kepala (topi)
b. Pelindung mata
c. Pelindung pernafasan
d. Pelindung badan (baju/apron)
e. Pelindung tangan
f. Pelindung kaki.
12. Waktu melakukan pengadukan/pencampuran pestisida menggunakan:
a. Pelindung tangan
b. Pelindung pernafasan.
c. Tidak menggunakan perlengkapan pelindung pestisida
13. Waktu melakukan penyemprotan :
a. Tidak menggunakan perlengkapan pelindung pestisida.
b. Menggunakan perlengkapan pelindung pestisida, sebutkan
14. Waktu melakukan penyemprotan, arahnya berlawanan dengan arah angin
a. Ya
b. Tidak
15. Waktu melakukan penyemprotan, sambil melakukan kegiatan
a. Merokok
b. Makan/minum.
60
1. Setelah selesai melakukan penyemprotan, apakah secara langsung membersihkan
badan dengan mandi?
a. Ya
b. Tidak
2. Bahan kemasan pestisida dibuang?
a. Ya
b. Tidak
3. Waktu melakukan penyemprotan arahnya berlawanan dengan arah angin
a. Ya
b. Tidak

Dari hasil wawancara penyebab kasus keracunan pestisida diduga : ………………....
………………………………………………………………………………………….
IV. SARAN :

lebih lanjut.
61
PENDERITA KERACUNAN PESTISIDA
I. PERSIAPAN :
3. Formulir inspeksi sanitasi (IS) menurut jenis sarana
4. Sanitarian Kit :
• Water Test Kit
5. Bahan penyuluhan

1. Sudah berapa lama bekerja sebagai petani penyemprot/pest kontrol hama
tanaman/ hama penyakit ……………… tahun.
2. Cara membawa pestisida dari tempat membeli/memperoleh :
a. Dibawa dalam satu wadah dengan bahan makanan/minuman.
b. Dibawa tidak satu wadah dengan bahan makanan/minuman
c. Lain-lain, sebutkan ……………………
3. Cara menyimpan pestisida di rumah :
a. Pada tempat yang aman tidak dapat dijangkau anak-anak, hewan piaraan
b. Tidak dekat bahan makanan
c. Diberi tanda khusus "Awas Racun",
d. Lain-lain sebutkan …………………
4. Apakah ditemukan perlengkapan pelindung pestisida
a. Tidak
b. Ya, sebutkan perlengkapan pelindung pestisida apa saj
5. Tempat/wadah untuk mengaduk/mencampur pestisida pada:
a. Tempat/wadah khusus, tidak dipakai untuk mencuci bahan makanan dan
memasak.
b. Tempat tidak khusus, digunakan jugs untuk keperluan mencuci bahan
makanan dan alai masak
c. Lain-lain, sebutkan ………………………………………
6. Mencuci peralatan penyemprotan setelah melakukan penyemprotan di
a. Dekat sumur dan tidak ada saluran pembuangan limbah.
b. Dekat sumur dan ada. saluran pembuangan limbah.
c. Lain-lain sebutkan ………………………..
62
7. Apakah ditemukan bekas tempat/cemaran buangan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apabila ya, digunakan untuk :
a. Tempat air bersih
b. Wadah makanan
c. Dan lain-lain, sebutkan …………………………..
9. Pestisida yang digunakan adalah (nama formula) :
………………………………………………………..

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah :
1. Lingkungan ……………………………………………………………….............
2. Perilaku ……………………………………………………………………...........
IV. SARAN DAN TINDAK LANJUT :

• Saran kepada pasien (klien), keluarga
:
……………………………………………………………………………................
• Tindak lanjut program yangbisa dilakukan petugas :
……………………………………………………………………………................
63
DAFTAR PUSTAKA
Benenson, Abram S. (1980). Control of Communicable Diseases in Man.Thirteenth

Edition. The American Public Health Association. Washington, USA.
Departemen K esehatan RI (1997). Bakteri Pencemar Makanan dan Penyakit Bawaan

Makanan. Ditjen P2M PLP.-Jakarta
___________________ (1998). Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Sanitasi Makanan.

Ditjen P2M-PLP. Jakarta.
__________________ (1998). Pencegahan Penularan Peny akit Malaria. Puslit Ekologi

Kesehatan Badan Litbang Kesehatan. Jakarta.
__________________ (1999). Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

Indonesia. Ditjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat. Jakarta
__________________ (1995). Menggerakkan Masyarakat Dalam Pemberantasan Sarang

Nyamuk Demam Berdarah Dengue (PSN -DBD). Petunjuk bagi kader dan tokoh masyarakat
pada pencegahan penyakit DBD. Ditjen P2M-PLP. Jakarta.
_________________ (1999). Modul Epidemiologi Malaria 1. Ditjen P2M-PLP. Jakarta.
_________________ (1999). Modul Entomologi Malaria 3. Ditjen P2M-PLP. Jakarta.
_________________ (1999). Pedoman Teknis Klinik Sanitasi untuk Puskesmas.Ditjen

P2MPLP. Jakarta.
_________________ (2001). Panduan Konseling Bagi Petugas Klinik Sanitasi Di

Puskesmas. Ditjen PPM-PL. Jakarta.
Deukmejian, George & David B. Swope (1982). Control of Communicable Diseasess in

California. California State Department of Health Services. California.
Ghai, OP., Piyush Gupta, VK Paul (1982). Essential Pediatrics, Fifth Edition. Interprint, New
Delhi.
Herryanto; Riris Nainggolan, Miko Hananto, Soewarta Kosen (1999). Kondisi Sumber
Air Minum dan Jamban Keluarga Yang Berpengaruh Dengan Kejadian Diare. Analisis
Data Kesehatan Susenas 1998. Yayasan Pusat Pengkajian Sistim Kese hatan & Biro
Perencanaan Setjen Depkes. Jakarta.
64
Majlis Ulama Undonesia (1993). Air, Kebersihan dan Kesehatan Lingkungan Menurut
Ajaran Islam. Kerjasama antara MUI, Depkes, Depag dan Unicef Indonesia. Jakarta
Muthalib, Abdullah (2001). Klinik Sanitasi Sebagai Wahana Mewujudkan Kecamatan Sehat.
Makalah disajikan pada Seminar Klinik Sanitasi pada tanggal 16 Januari 2001 di
Jakarta. Diselenggarakan oleh Direktorat Penyehatan Air dan Pengamanan Limbah,
Ditjen PPM & PL Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sos ial RI.
Perkumpulan Ahli Dermatologi-Venereologi Indonesia (1986). Dermatologi Praktis. PADVI,

Jakarta.
Strickland, G. Thomas (2000). Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases,
Eighth Edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia, USA.
Sujudi, Achmad (1999). Pemberantasan Penyakit Berbasis Lingkungan. Makalah

disajikan pada Seminar Nasional Peran Kesehatan Lingkungan di Era Pembangunan
Berwawasan Kesehatan pada tanggal 14 Juli 1999 di Jakarta. Diselenggarakan oleh
Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia (HAKLI).
65

KLINIK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDART PROSEDUR OPERASIONAL

Seri 1 : Buku Pedoman Pelaksanaan Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI

I. Judul 1. SANITATION 2. COMMUNITY HEALTH CENTER

Lingkungan merupakan faktor yang paling dominan dalam mempengaruhi derajat

Kepala Bidang PPMK

Dr. AHMAD DJAELI, MPPM

Jakarta, April 2002

PROF. DR UMAR FAHMI ACHMADI, MPH.

Daftar isi iii

IV. KEGIATAN KLINIK SANITASI 3-5

V. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KLINIK SANITASI 6-7

VI. TINDAK LANJUT DAN PENYELESAIAN MASALAH 7-8

Penyakit berbasis lingkungan masih merupakan masalah kesehatan terbesar

Tingginya kejadian penyakit – penyakit berbasis lingkungan disebabkan oleh

Blum (1974) menyampaikan bahwa faktor lingkungan dan perilaku

Klinik sanitasi merupakan suatu wahana masyarakat dalam mengatasi masalah

Dengan demikian petugas sanitasi bukan sebagai pengelola klinik sanitasi

Meningkatkan mutu pelayanan klinik sanitasi di Puskesmas.

a. Petugas klinik sanitasi tahu dan mampu melaksanakan kegiatan klinik

III. RUANG LINGKUP

b. Penyakit – penyakit yang menularannya berkaitan dengan kondisi perumahan dan

c. Penyakit – penyakit yang penyebabnya atau cara penularannya melalui makanan

d. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan gangguan bahan kimia dan

Kegiatan linik sanitasi dilaksanakan didalam dan diluar gedung Puskesmas.

a. Dalam gedung Puskesmas

Semua pasien yang datang berkunjung ke Pukesmas mendaftar ke bagian pendaftaran

Diruang petugas klinik sanitasi, petugas sanitasi melakukan wawancara atau

Setelah memberikan saran tindak lanjut, petugas klinik sanitasi membuat

Untuk pasien penderita penyakit berbasis lingkungan setelah dilakukan wawancara/

a. Luar gedung Puskesmas

Dalam melakukan kunjungan lapangan, petugas sanitasi seyogyanya

Petugas klinik sanitasi selanjutnya menyimpulkan permaslahan lingkungan dan

Bila permasalahan kesehatan lingkungan tersebut menyangkut sekelompok

Didalam gedung Puskesmas, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

Terhadap penderita, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah –

Terhadap klien, petugas klinik sanitasi diharuskan melakukan langkah – langkah

VI. TINDAK LANJUT DAN PENYELESAIAN MASALAH

a. Pencatatan dan pelaporan

Penyelesaian masalah kesehatan lingkungan, teruama maslah yang menimpa

Walaupun demikian, kebersihan klinik sanitasi dilapangan sangat tergantung pada

Daftar isi ............................................................................................................................

1. STANDAR PROSEDUR OPERASINAL KLINIK SANITASI ................................. 1

2. BAGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KLINIK SANITASI ............... 5

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 64-65

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Di dalam gedung Puskesmas, petugas klinik sanitasi melakukan langkah-langkah

1) Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.

2) Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas poliklinik.

3) Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya, karakteristik penderita

4) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga penderita,

5) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang berkaitan

6) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.

7) Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarganya tentang

1) Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam gedung (Puskesmas)

2) Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan lapangan yang

3) Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada perangkat

4) Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku, serta

5) Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.

7) Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok keluarga atau

BAGAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLASIFIKASIKAN MASALAH DAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/ SARAN

(Gunakan PANDUAN Sarankan pasien/klien untuk: