LAPORAN KASUS ASMA BRONKIAL

Pembimbing: dr. Lidia Cristiana

Insan Rizkillah S. Ked Dian Riani S.Ked

Puskesmas Kelapa Gading Jakarta Utara

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Nama Orang tua

: : : : :

An. G 7 tahun 4 bulan Laki-laki Pegangsaan 2 Tn. J

ALLOANAMNESA Keluhan utama Keluhan tambahan

:Sesak sejak 2 hari yang lalu. :Batuk, panas, tidak nafsu makan

Riwayat penyakit sekarang Os mengeluh sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat batuk, disertai nyeri dada. Sesak juga dirasakan saat tidur. Pada saat tertidur napas os. Sering berbunyi. Os juga mengalami panas, panas hilang timbul. Os. Juga mengeluh batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak. Terkadang dahak sukar dikeluarkan. Batuk sering berulang dan lama sembuh. Jika batuk sering sesak. Os. Juga mengeluh mudah letih. Riwayat penyakit dahulu Os. Sering batuk pilek dari usia 4 bulan Riwayat penyakit keluarga Ibu os. Menderita asma

Riwayat kehamilan ibu Kunjungan ANC teratur di bidan, Ibu Os tidak mengkonsumsi obatobatan selama masa kehamilan, penyulit kehamilan tidak ada.

Riwayat kelahiran Os. Lahir cukup bulan, spontan dibantu bidan, lahir tunggal, langsung menangis, tidak ada cacat kongenital, BBL 2700 gram PBL 48 cm.

Riwayat makanan Asi sampai usia 1,5 tahun Tidak asi ekslusif, Makanan tambahan (bubur tim) diberikan sejak usia 4 bulan

Riwayat pertumbuhan BB : 16 Kg TB : 98 cm BB/U = 16/21 x 100% = 76.1% (gizi kurang) TB/U = 98/122 x 100% = 80.3% (tinggi kurang) BB/TB = 16/23 x 100% = 69% (gizi kurang) Kesan : pertumbuhan tidak sesuai usia

Riwayat perkembangan Bisa tengkurap usia 6 bulan Merangkak usia 7 bulan Bisa duduk tanpa dibantu 9 bulan Berdiri sendiri tanpa dibantu 11 bulan Bisa berjalan usia 1 tahun 2 bulan Tidak ada kelainan tingkah laku dan emosi Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat Imunisasi Hepatitis B BCG DPT Polio Campak Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Alergi Riwayat alergi disangkal Riwayat Pengobatan Belum mendapatkan obat sebelumnya Belum pernah dirawat inap di RS sebelumnya Pengobatan jangka lama (TB paru) disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :tampak sakit sedang Kesadaran :compos mentis Vital Sign Nadi : 120x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas cukup RR : 42x/menit Suhu : 37,9 oCelcius

Antropometri BB : 16 kg TB : 98 cm BB/U = 16/23 x 100% = 66.7% (gizi kurang) TB/U = 98/122 x 100% = 80.3% (tinggi kurang) BB/TB = 16/23 x 100% = 69% (gizi kurang) Status Gizi kurang

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal simetris, ubun-ubun tidak cekung, rambut bewarna hitam distribusi rata dan tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-), refleks pupil (+/+), isokor kanan-kiri, edema palpebra (-), pergerakan mata kesegala arah baik Kulit : Kulit warna sawo matang, ikterus pada kulit (-), pucat telapak tangan dan kaki (-), sianosis (-) ruam-ruam kemerahan di kulit, turgor kulit kembali cepat, edema (-), pertumbuhan rambut normal. KGB : Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, dan submandibula, nyeri tekan (-) Hidung : Deviasi septum (-), sekret (+/+), darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (+). Telinga : Normotia, nyeri tekan (-/-), serumen (+/+), darah (-/-), pendengaran baik Mulut : Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor dan tidak tremor, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-) Dada : Normochest simetris

Paru Inspeksi :simetris dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (+), scar (-), otot bantu pernapasan (+) Palpasi :simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-) Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas sonor-pekak setinggi ICS 6 linea midclavicularis dextra Auskultasi :lendir (+/+), ronkhi (+/+), wheezing(+/+) ekspirasi memanjang Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra Perkusi : batas jantung relatif dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-) murmur (-) gallop (-) Abdomen Inspeksi : perut kembung (-), scar (-) Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-) Perkusi :timpani pada seluruh kuadran abdomen , shifting dullness (-) Auskultasi:bising usus (+) normal

Genitalia : tidak dilakukan Anus dan rektum : tidak dilakukan Extremitas Atas : akral hangat, edema (-/-), pucat (-) RCT < 2 detik Bawah : akral hangat, edema (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik,

RESUME An. Laki-laki berumur 7 tahun 4 bulan dengan BB 16 datang ke puskesmas dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat batuk. Juga saat istirahat Batuk (+) berdahak, dahak sukar dikeluarkan, demam (+), hilang timbul. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis. Pernapasan cuping hidun (+), Suhu 37,9 oCelcius, gizi kurang, retraksi iga (+), auskultasi lendir (+/+) rhonki (+/+), wheezing (+/+) .

ASSESSMENT S : Os mengeluh sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat batuk, disertai nyeri dada. Sesak juga dirasakan saat tidur. Pada saat tertidur napas os. Sering berbunyi. Os juga mengalami panas, panas hilang timbul. Os. Juga mengeluh batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak. Terkadang dahak sukar dikeluarkan. Batuk sering berulang dan lama sembuh. Jika batuk sering sesak. Os. Juga mengeluh mudah letih.

O: Nadi:120x/menit, RR:42x/menit, S:37,9 oCelcius, pernapasan cuping hidung (+), retraksi iga (+), auskultasi: lendir (+), ronki(+), wheezing(+), status antropometri: gizi
A: Asma Bronkiale Akut Persisten Ringan

Planning

Medika mentosa
R/ parasetamol tab 500 mg no. V Ambroxol tab 30 mg no.VI CTM 4 mg no. IX m.f. pulv. dtd. No. X S 3 dd 1 R/ salbutamol tab 2 mg no. X S 3 dd 1 R/ aminophilina tab 200 mg no. II S 1 dd R/ Salbutamol 2,5 ml

Non medika mentosa

Teofilin 2,5 ml
Pro nebulizer

Hindari faktor pencetus seperti debu, asap rokok, serbuk, bulu binatang Pakai baju hangat jika udara dingin Hindari makanan yang menimbulkan alergi Tidur gunakan bantal yang lebih tinggi Jangan melakukan aktifitas berlebihan Perbaiki status gizi