Yulian Darusanti Dewi 201110401011025

KASUS INTERNA
 Nama : Tn. P
 Umur : 80 tahun
 Pekerjaan :-
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Alamat : Ngoro-Jombang
 MRS tanggal : 31-1-2013 jam 13.00 WIB

Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial PLANNING
Diagnosa Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny.P , 80 tahun
 Tn P, ♂, 80 tahun 1. Asites 1. Asites 1. Elektrolit 1. Bed Rest 1. Keluhan 1. Memberikan
Keluhan Utama :  Nyeri perut (+) Permagna permagna dg 2. Profil lipid 2. Posisi setengah 2. Vital sign informasi
Nyeri perut  Perut semakin dengan Hipoalbumin 3. Alfa duduk 3. Urin tentang
Auto Ax: membesar Hipoalbumin e.c Sirosis fetoprotein 3. O2 nasal 3-4 lpm tampung/24 kondisi,
RPS :  Nausea hepatis 4. Pemeriksaan 4. Diet rendah garam jam penyakit,
 Pasien mengeluh Nyeri perut sejak 3 makroskopis dan batasi asupan 4. Evaluasi terapi yang
 Vomiting
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan terus 5. Pemeriksaan cairan kadar diberikan
 Anoreksia
menerus semakin lama semakin SAAG 5. Inj.Lasix 1 x 20mg elektrolit serta
 Cephalgia
memberat. Nyeri terutama di rasakan 6. USG 6. Inj. Cefotaxim 3 x darah komplikasi
 Dyspneu abdomen 1g 5. Evaluasi yang
pada perut sebelah kanan.  Caput meduse (+),
 Pasien juga merasa perutnya semakin 7. Foto Thorax 7. Inj. Ranitidin berat badan mungkin
 Vena kolateral (+) 2x1Amp 6. Cek Hb terjadi pada
membesar dari hari ke hari sejak 2 bln ini
 Distended (+) 8. Inj.Metoclopramid setelah penderita
dan terasa seperti ada benjolan di sebelah
 Ascites (+) 3x1 amp tranfusi 2. Bed rest
kanan jika di tekan terasa sakit.
 Undulasi test (+) 9. Antacida syrp 3xC1 7. Komplikasi 3. Diet rendah
 Selain itu pasien juga merasa sering mual
 Shifting dullness 10. Tranfusi albumin yang garam dan
dan muntah-muntah berupa makanan.
(+) à Parasternal post pungsi mungkin batasi
Nafsu makan menurun karena merasa
line abdomen timbul asupan
sering mual.
 Pasien juga sering mengeluh terasa berat  Nyeri tekan (+) 11. Pro pungsi abdomen cairan jika
jika di buat bernapas dan sesak bila tidur  Edema kedua 12. Konsul gizi sudah
terlentang. Badan terasa lemah dan ekstreitas bawah drumah
kepala pusing.  R/ pungsi abdomen
 BAB dab BAK normal 3 bln yg lalu
RPD :  Albumin : 2,55
 Sakit seperti ini sebelumnya à 3 bln lalu 2. Anemia 2. Anemia e.c 1. HDT
 Tn P, ♂, 80 tahun 1. Tranfusi PRC
dan pungsi abdomen sirosis 2. Retikulosit
 Anoreksia sampai dengan Hb 8
 Sakit kuning à disangkal hepatis 3. Fl
 Cephalgia mg/dl
 HT à disangkal
 Yulian Darusanti Dewi 201110401011025
 DM -  Badan lemas 2. SF 3 x 1 tab
RPK :  Konjunctiva
 Sakit seperti ini à disangkal anemis
 Sakit kuning à disangkal  Hb. 3, 4
 HT -
 DM -

PEMERIKSAAN FISIK :
Status Generalis
 KU : Lemah
 GCS: 456
 TD : 130/90 mmHg
 N : 98x/menit
 t : 37,1 C
 RR : 26x/menit
Status lokalis
 Kepala : AICD +/-/-/+
 Leher : pembesaran KGB (-), JVP dbn
 Thorak
 Paru: simetris, retraksi +, wh -/-, rh -/-,
egofoni (-)
 Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
 Caput meduse (+) Vena kolateral (+)
 Distended (+) Ascites (+) Nyeri tekan
(+)
 Undulasi test (+)
 Shifting dullness (+) à Parasternal line
 Hepar tidak teraba lien tak teraba
 BU (+) menurun
Ekstrimitas
 Akral hangat
 Edem

- -
+ +
 Eritema Palmaris -/-
 Yulian Darusanti Dewi 201110401011025
 White nail (-)

Laboratorium
 Hb : 3,4 g/dl
 Lekosit : 5.300
 Hematokrit : 12,4 %
 Eritrosit : 2.700.000
 Trombosit : 250.000
 SGOT : 30 mg/dl
 SGPT : 19 mg/dl
 Albumin : 2,55
 Kreatinin serum : 1,35
 Ureum : 43,5
 Asam urat : 5,52