MASTECTOMY Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat

seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc TANPA mengangkat m.pektoralis major dan minor. Tipe mastektomi dan penanganan kanker payudara bergantung pada beberapa factor meliputi: o Usia o Kesehatan secara menyeluruh o Status menopause o Dimensi tumor o Tahapan tumor dan seberapa luas penyebarannya o Stadium tumor dan keganasannya o Status reseptor homon tumor o Penyebaran tumor telah mencapai simpul limfe atau belum Tipe pembedahan secara umum dikelompokkan kedalam tiga kategori : mastektomi radikal, mastektomi total dan prosedur yang lebih terbatas ( contoh segmental, lumpektomi ). 1. Mastektomi preventif ( preventife mastectomy) disebut juga prophylactic mastectomy.operasi ini dapat berupa total mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan putting atau berupa subcutaneous mastectomy dimana seluruh payudara diangkat namun putting tetap dipertahankan . 2. Mastektomi total ( sederhana ) mengangkat semua jaringan payudara tetapi semua atau kebanyakan nodus limfe dan otot dada tetap utuh. 3. Mastektomi radikal modifikasi mengangkat seluruh payudara , beberapa atau semua nodus limfe dan kadangkadang otot pektoralis minor.otot dada mayor masih utuh.Mastektomi radikal ( halsted ) adalah prosedur yang jarang dilakukan yaitu pengangkatan seluruh payudara, kulit, otot pektoralis mayor dan minor, nodus limfe ketiak dan kadang-kadang nodus limfe mamari internal atau supra klavikular. 4. Prosedur membatasi ( contoh : lumpektomi ) mungkin dilakukan pada pasien rawat jalan yang hanya berupa tumor dan beberapa jaringan sekitarnya diangkat. Lumpektomi dianggap tumor non-metastatik bila kurang dari 5 cm ukurannya yang tidak melibatkan putting.prosedur meliputi dignostik ( menentukan tipe sel ) dan atau pengobatan bila dikombinasi dengan terapi radiasi. Berdasarkan tujuan terapi pembedahan, mastektomi dibedakan menjadi dua macam yaitu tujuan kuratif dan tujuan paliatif. Prinsip terapi bedah kuratif adalah pengangkatan seluruh sel kanker tanpa meninggalkan sel kanker secara mikroskopik. Terapi bedah kuratif ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini(stadium 0, I dan II). Sedangkan tujuan terapi bedah palliatif adalah untuk mengangat kanker payudara secara makroskopik dan masih meninggalkan sel kanker secara mikroskopik. Pengobatan bedah palliatif ini pada umumnya dilakukan untuk mengurangi keluhan-keluhan penderita seperti perdarahan, patah tulang dan pengobatan ulkus, dilakukan pada kanker payudara stadium lanjut,yaitu stadium III dan IV. Prosedur pengangkatan sel kanker dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : 1. Mastektomi radikal, yaitu Mengangkat seluruh payudara, kulit, otot mayor dan minor, nodus limfe aksila dan jaringan lemak disekitarnya. 2. Mastektomi radikal modifikasi, seperti mastektomi radikal tetapi otot pektoralis mayor dipertahankan. 3. Mastektomi sederhana, Mengangkat payudara dengan mempertahankan otot-otot yang menyokong. 4. Mastektomi parsial, Mengangkat lesi dan jaringan disekitarnya termasuk nodus limfe. 5. Lumpektomi, Mengangkat lesi dan 3 sampai 5 cm jaringan ditepinya, jaringan payudara dan kulitnya dipertahankan. Beberapa tipe mastektomi yang ada pada saat ini 1. Mastektomi Preventif (Preventive Mastectomy) Mastektomi preventif disebut juga prophylactic mastectomy. Operasi ini dapat berupa total mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan puting. Atau berupa subcutaneous mastectomy, dimana seluruh payudara diangkat namun puting tetap dipertahankan. Penelitian menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan kanker payudara dapat dikurangi hingga 90% atau lebih setelah mastektomi preventif pada wanita dengan risiko tinggi.

2. Mastektomi Sederhana atau Total (Simple or Total Mastectomy) Mastektomi dengan mengangkat payudara berikut kulit dan putingnya, namun simpul limfe masih dipertahankan. Pada beberapa kasus, sentinel node biopsy terpisah dilakukan untuk membuang satu sampai tiga simpul limfe pertama. 3. Mastektomi Radikal Termodifikasi (Modified Radical Mastectomy) Terdapat prosedur yang disebut modified radical mastectomy (MRM)-mastektomi radikal termodifikasi. MRM memberikan trauma yang lebih ringan daripada mastektomi radikal, dan ssat ini banyak dilakukan di Amerika. Dengan MRM, seluruh payudara akan diangkat beserta simpul limfe di bawah ketiak, tetapi otot pectoral (mayor dan minor) otot penggantung payudara masih tetap dipertahankan. Kulit dada dapat diangkat dapat pula dipertahankan, Prosedur ini akan diikuti dengan rekonstruksi payudara yang akan dilakukan oleh dokter bedah plastik. 4. Mastektomi Radikal (Radical Mastectomy) Mastektomi radikal merupakan pengangkatan payudara komplit, termasuk puting. Dokter juga akan mengangkat seluruh kulit payudara, otot dibawah payudara, serta simpul limfe (getah bening). Karena mastektomi radikal ini tidak lebih efektif namun merupakan bentuk mastektomi yang lebih ekstrim , saat ini jarang dilakukan.

4. Mastektomi Parsial atau Segmental (Partial or Segmental Mastectomy) Dokter dapat melakukan mastektomi parsial kepada wanita dengan kanker payudara stadium I dan II. Mastektomi parsial merupakan breast-conserving therapy- terapi penyelamatan payudara yang akan mengangkat bagian payudara dimana tumor bersarang. Prosedur ini biasanya akan diikuti dengan terapi radiasi untuk mematikan sel kanker pada jaringan payudara yang tersisa. Sinar X berkekuatan penuh akan ditembakkan pada beberapa bagian jaringan payudara. Radiasi akan membunuh kanker dan mencegahnya menyebar ke bagian tubuh yang lain. 5. Quandrantectomy Tipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara dibandingkan dengan lumpektomi. Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian payudara, termasuk kulit dan jaringan konektif (breast fascia). Cairan berwarna biru disuntikkan untuk mengidentifikasi simpul limfe yang mengandung sel kanker. 6. Lumpectomy atau sayatan lebar, Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision (terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali). 7. Excisional Biopsy Biopsi dengan sayatan juga mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. Kadang, pembedahan lanjutan tidak diperlukan jika biopsy dengan sayatan ini berhasil mengangkat seluruh tumor. c. Indikasi operasi Kanker payudara stadium dini (I,II) Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu Keganasan jaringan lunak pada payudara. d. Kontra indikasi operasi Tumor melekat dinding dada Edema lengan Nodul satelit yang luas Mastitis inflamatoar Tekhnik operasi Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. 2.

3. 4. 5. 6.

7.

8. 9. 10. 11. 12.

Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar. Dilakukan insisi (macam macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot pektoralis sudah mulai Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc) Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya. Evaluasi ulang sumber perdarahan Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial. Luka operasi ditutup lapais demi lapis Komplikasi operasi Dini : pendarahan, - lesi n. Thoracalis longus wing scapula - Lesi n. Thoracalis dorsalis. Lambat : - infeksi - nekrosis flap - wound dehiscence - seroma - edema lengan - kekakuan sendi bahu kontraktur Mortalitas hampir tidak ada Perawatan pasca bedah Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit. Jahitan dilepas umumnya hari ke10 s/d 14. Follow up Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan Tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan Setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax foto : tiap 6 bulan Lab. Marker : tiap 2-3 bulan Mammografi kontralateral : tiap tahun atau ada indikasi USG abdomen : tiap 6 bulan atau ada indikasi Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

EFEK SAMPING RADIOTERAPI Efek samping lain yang umum terjadi adalah perubahan kulit pada area yang diterapi. Setelah beberapa kali biasanya kulit tampak merah, gosong, lama-kelamaan mengering dan gatal. Tetapi ada juga yang sebaliknya: kulit menjadi lembab, basah, dan mengalami iritasi/lecet, terutama di lipatan-lipatan tubuh. Segeralah konsultasikan kepada dokter sebelum terjadi infeksi. Ada beberapa hal yang perlu Anda lakukan untuk merawat kulit pada area radiasi, yakni:

Kenakan pakaian berbahan katun yang longgar. Hindari pakaian yang menempel ketat. Tanyakan dokter, bolehkah Anda menggunakan sabun, krim, lotion, salep, parfum, bedak, minyak gosok, atau apa pun pada kulit yang terkena radiasi itu. Jenis/merk apa? Jangan menggunakan perekat di area tersebut. Jika Anda perlu memasang perban di sana, mintalah petunjuk dokter atau perawat. Jangan menggaruk, menggosok, atau menyikat kulit di area irradiasi. Gunakan air suam-suam kuku (dan sabun yang lembut, kalau boleh) untuk membasuhnya, kemudian keringkan dengan lembut dan hati-hati. Jangan menempelkan kompres hangat ataupun dingin. Jika di sana ada rambut yang perlu dicukur, gunakan pencukur listrik tanpa lotion ataupun sikat pembersih rambut. Lindungi kulit dari sinar matahari menggunakan payung atau pakaian yang ringan. Jika ingin menggunakan sunscreen/sunblock lotion, tanyakan dulu pada dokter produk apa yang sesuai. Biasanya efek samping yang terjadi pada kulit akan menghilang beberapa minggu setelah irradiasi dihentikan. Tetapi kadang-kadang warna kulit tetap lebih gelap dibanding sekitarnya, dan lebih sensitif terhadap sinar matahari. Rambut Rontok Radioterapi di daerah kepala dapat mengakibatkan rambut rontok sebagian atau seluruhnya. Tetapi setelah terapi selesai rambut akan tumbuh lagi, walau tekstur dan warnanya mungkin sedikit berbeda. Selama periode terapi sebaiknya kenakan topi lebar yang lembut atau kerudung dari bahan katun. Jika ingin mengenakan wig, pastikan bagian tepinya tidak menggesek kulit Anda. Perawatan Mulut Radiasi di daerah kepala dan leher kadang membuat gigi mudah keropos. Sebelum terapi dimulai sebaiknya datanglah ke dokter gigi untuk perawatan mulut dan gigi, begitu juga selama radiasi berjalan. Dokter gigi akan membantu mencegah munculnya efek samping di mulut seperti gigi keropos, sariawan, dan mulut kering. Beberapa hal lain yang dapat Anda lakukan adalah:

Bersihkan gusi dan gigi dengan sikat yang lembut sedikitnya 4x sehari (sesudah makan dan menjelang tidur). Gunakan pasta gigi yang mengandung fluoride tapi tidak mengandung zat-zat yang bersifat abrasif. Jika Anda terbiasa membersihkan gigi dengan benang gigi (dental floss), bersihkan sela-sela gigi dengan hati-hati setiap hari. Larutkan sendok teh garam dan sendok teh baking soda dalam segelas besar air hangat, dan sering-seringlah berkumur dengannya. Jangan lupa bilas dengan air bersih/tawar. Oleskan fluoride secara teratur menurut petunjuk dokter gigi.

Sariawan pada mulut dan tenggorokan biasanya muncul setelah 2-3 minggu radiasi dimulai, dan baru akan menghilang sekitar sebulan setelah radiasi dihentikan. Mungkin Anda merasa sulit menelan, selain sakit juga karena ludah Anda mengental menyebabkan mulut terasa kering. Mintalah obat pada dokter/dokter gigi untuk merangsang produksi ludah dan mengurangi rasa sakit waktu menelan. Sering meneguk air dingin (bukan es!) atau mengunyah permen karet akan sangat membantu. Begitu juga makan makanan lunak dan berkuah. Tetapi ingat, rokok dan alkohol membuat mulut Anda semakin kering. Jika Anda memakai gigi galsu, mungkin perlu dilepas sementara. Karena kadang gusi sedikit bengkak, sehingga gigi palsu terasa tidak nyaman bahkan mungkin melukai gusi dan menyebabkan infeksi. Radiasi Dada dan Payudara Radioterapi pada kanker payudara dapat menyebabkan bahu agak sulit digerakkan mintalah nasehat pada dokter tentang senam ringan yang bisa membuatnya lemas kembali. Efek samping lainnya adalah kulit menjadi sedikit gosong, iritasi, atau bengkak. Jika Anda baru saja menjalani operasi lumpektomi atau mastektomi, selama radiasi sebaiknya tidak usah mengenakan BH. Kalau tidak enak, kenakan BH katun yang lembut tanpa kawat penyangga. Efek lain yang sering terjadi pada radiasi di daerah dada adalah sakit saat menelan, batuk, demam, dan sesak nafas. Jika batuk Anda berlendir, bisa jadi warna dan tekstur lendirnya berubah, tidak seperti biasanya. Tidak usah panik. Utarakan kepada dokter, yang tahu persis bagaimana mengatasinya. Mengatasi Efek Samping Radiasi Perut Terapi radiasi pada daerah perut dapat menyebabkan perut mulas, mual, maupun diare. Jangan minum obat apa pun kecuali dokter yang memberikannya! Untuk menghindari mual, makanlah dengan jarak waktu 1-2 jam sebelum atau setelah radiasi. Tetapi bisa juga rasa mulas, mual, maupun diare itu hanya sekedar karena Anda tegang menghadapi terapi itu. Jadi, usahakan bersikap santai saja. Pada minggu ketiga atau keempat sering muncul diare. Mintalah obat pada dokter, juga nasehat tentang perubahan menu makanan Anda. Beberapa hal berikut juga dapat membantu:

Kurangi makanan berserat seperti sayur-sayuran, buah-buahan, dan biji-bijian. Lebih baik diminum sarinya saja (dijus kemudian disaring), agar Anda tidak kekurangan vitamin dan mineral. Kurangi makanan yang menimbulkan gas, berlemak, atau terlalu berbumbu. Makan sedikit tetapi sering. Perbanyak mengkonsumsi cairan bening (air, teh, kaldu, kuah sup, sari buah, dsb), hindari minuman yang mengandung caffeine. Lanjutkan diet itu sampai dua minggu sesudah radioterapi selesai. Kemudian secara bertahap makanlah diet yang wajar seperti semula. Pengaturan diet merupakan hal yang sangat penting bagi penderita yang menjalani radiasi di daerah perut. Untuk menjaga kondisi tubuh dan menggantikan nutrisi yang hilang karena muntah atau diare, upayakan selalu makan makanan padat