Ca Mammae

Fefi Oktavia, Reza Mawardi

Identitas Pasien
Nama
No. RM
Usia
Jenis kelamin
Alamat
65
Agama
Pekerjaan
+
Status pernikahan
Pendidikan
Masuk Rumah Sakit

:
:
:
:
:

Ny. Zaenabun
03489327
59 tahun
Perempuan
Jl. RA kartini gg. Mawar 5 No

: Kristen
: Pedagang bubur
: Menikah
: SLTA
:Tanggal 04 Juni 2015

+
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan
alloanamnesis pada tanggal 8 Juni 2015.

Keluhan Utama :
Benjolan pada payudara kanan sejak +
1 tahun SMRS

+
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit Hipertensi + dan rutin konsumsi obat

hipertensi.
Riwayat operasi pada payudara sebelumnya
disangkal

+
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien

tidak mengetahui riwayat keganasan atau

kanker pada keluarga.

+
Riwayat kebiasaan
Pasien

adalah pedagang bubur

Riwayat

terpapar radiasi disangkal

+
Riwayat Kehamilan dan
kelahiran
Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 11
tahun
Siklus haid : teratur ,
sebulan sekali
Lama haid : 7 hari
Menopause : usia 50
tahun

Riwayat Kehamilan
Pasien pertama kali
melahirkan anak
pertama usia 29 tahun,
dan melahirkan anak
kembar. Pasien memiliki
3 anak dan ketiganya
mendapatkan ASI .

Penggunaan kontrasepsi oral , seperti pil kb , kb

suntik di sangkal pasien

+
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit

Kesadaran

Tekanan

darah

130/80mmHg

sedang

Tanda Vital

: Compos Mentis

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 55 kg

Frekuensi

nadi: 80 kali / menit

Frekuensi

napas: 16 kali/ menit

Suhu

: 36,7 0 C

+
Pemeriksaan
Fisik

Kepala

:Normochepali,

Thorax

rambut hitam beruban, distribusi

Paru

merata

Inspeksi
Bentuk thorax simetris
,statis dan dinamis,
pernapasan
abdominotorakal
Palpasi
Vocal fremitus teraba
sama pada kedua lapang
paru
Perkusi
Sonor di kedua lapang
paru
Auskultasi
Suara nafas vesikuler, rh
-/- , wh -/-

Mata : konjungtiva anemis (-/-),

sclera ikterik (-/-)

Hidung : normosepta, sekret -/-

Telinga : Normotia , sekret -/-

Mulut : oral hygine baik

Leher

: tidak ada

pembesaran kelenjar getah

bening

+
Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: BU Normal

Palpasi

: supel , nyeri tekan -

Perkusi

: Timpani diseluruh lapang paru

Ekstremitas

Tidak terdapat pitting oedem pada kedua tungkai

+
Pemeriksaan fisik
Status Lokalis
Regio mammae dextra
Inspeksi
Asimetris, tidak terdapat retraksi putting susu , peau
dorange (-), benjolan mammae kanan (+), ulkus (-), dimpling
(-), udematous (-), benjolan di bawah ketiak ()
Palpasi :
Teraba benjolan pada payudara kanan, dengan ukuran 5x7x3
cm , padat, permukaan licin, batas tidak tegas,tidak dapat
digerakan, tidak hangat, tidak nyeri.

Pemeriksaan
laboratorium
+
tanggal 04/06/2015

+
Pemeriksaan Histopatologi
pada tanggal 05/03/2015
Makroskopik
Dilakukan 2x puncture nodul mammae dextra, kwadran lateral
bawah, diameter 2x0x2,5 cm, batas jelas ,padat, kenyal mobilitas
terbatas
Mikroskopik
Hapusan cukup sel menunjukkan kelompok dan sebaran sel-sel
kesan atipik dengan inti bulat oval, hiperkrmatik sebagian,
tampak sel-sel dengan tepi inti irreguler
Kesimpulan:
Sel-sel atipik
Saran :
Konfirmasi dengan pemeriksaan open biopsi

+
Pemeriksaan Histopatologi
pada tanggal 27/05/2015
Makroskopik
Diterima jaringan 1 keping warna utih kecoklatan berkulit
ukuran 2x0,7x1 cm
Mikroskopik
Menunjukan potongan jaringan mammae dengan pertumbuhan
neoplasma terdiri dari sel-sel anaplastik , inti pleimorfik
sedang, kromatin kasar nukleoli prominent, mitosis kurang
lebih > 21/10 LPB , tubular formation <10% tidak didapatkan
angioinvasi, tumor tumbuh sampai tepi operasi.
Kesimpulan
Invasive ductal carcinoma, grade II

+Resume
Pasien wanita usia 59 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada
payudara sebelah kanan sejak + 9 bulan SMRS mengeluh benjolan teraba
sebesar kelereng pada payudara sebelah kanan tepat dibawah putting susu yang
semakin lama semakin membesar sampai ukuran sebesar kira-kira sebesar telur
ayam , benjolan keras dan tidak dapat digerakan. Awalnya benjolan tidak nyeri
namun setelah dilakuakn biopsi pasien merasakan nyeri. Tidak ada keluhan
keluar air pada putting susu atau nanah pada payudara. Tidak ada borok atau
kemerahan pada payudara. Keluhan demam, sakit kepala hebat, mual dan
muntah disangkal, BB menurun drastis disangkal pasien. Pada tanggal 3 mei
2015 pasien berobat ke poli rsud bekasi dan terdiagnosa ca mammae, dan
dianjurkan untuk dilakukan biopsi. Pada Tanggal 27 mei 2015 hasil PA
menunjukan pasien ca mammae pada payudara sebelah kanan dan dokter
menyarankan untuk dilakukan operasi. Penyakit Hipertensi + dan rutin konsumsi
obat hipertensiRiwayat operasi pada payudara sebelumnya disangkal . Pasien
tidak mengetahui riwayat keganasan atau kanker pada keluarga. Riwayat
menarche umur 11 tahun dan menopause umur 50 tahun. Melahirkan anak
pertama usia 29 tahun, memiliki anak kembar ,ketiganya diberi asi. Pasien
menyangkal penggunaan kontrasepsi oral sepertipil Kb ataupun Kb suntik.

+
Resume

Status generalis dalam batas normal, Inspeksi : Asimetris, retraksi putting

kanan (-), peau dorange (-), benjolan mammae kanan (+), ulkus (-), dimpling
(-), udematous (-), nodul satelit (-), benjolan di bawah ketiak kanan (+). Palpasi
: Teraba benjolan retroaerolar payudara kanan, bulat berukuran 5x7x3 cm,
padat, permukaan licin, batas tidak tegas, mobile, fiksasi kulit (+), fiksasi
dinding dada (-), tidak hangat, tidak nyeri. Teraba benjolan di bawah ketiak
kanan, konglomerasi berukuran 3x2, padat, batas tegas, mobile, permukaan
licin, nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan penunjang berupa biopsy Jarum Halus
(FNAB) pasien pada tanggal 12-10-2014 didapatkan hasil Karsinoma mammae.
Hasil pemeriksaan USG mammae pasien pada tanggal 02-09-2014. Kesan :
Massa padat inhomogen disertai komponen kalsifikasi mammae kiri, sugestif
malignancy. Pembesaran KGB aksila kanan berkonglomerasi, diameter terbesar
2,3 cm. Tidak tampak kelainan radiologis pada mammae dan region aksila kiri.
Hasil pemeriksaan rontgen thorax pasien pada tanggal 08-12-2014. Kesan
jantung dan paru dalam batas normal. Hasil pemeriksaan USG abdomen pasien
pada tanggal 02-09-2014. Kesan tidak tampak gambaran metastasis pada
pemeriksaan USG abdomen saat ini. Hasil pemeriksaan echocardiography
pasien pada tanggal 02-09-2014, kesan dalam batas normal. Hasil
pemeriksaan patologi anatomi pasien pada tanggal 03-05-2015 setelah
dilakukan operasi MRM yaitu Karsinoma payudara ductal invasive, grade II,
berdiferensiasi sedang.

Assessment

Hematemesis melena ec
PVO (Pecahnya Varises
Oesophagus) ec sirosis
hepatis

Planning

IVFD TE 1000 / 12 jam

Pemasangan NGT
Medikamentosa

Omeprazole 3x40mg i.v

Sucralfat 3 x 15 cc p.o

Transamin 3x500 mg i.v

Vit K 3x10mg i.v

Cefotaxim 3x1gr i.v

Paracetamol 3x500mg p.o

Lactulax 3xCII

Transfusi PRC 250cc

Gastritis erosif
Anemia normositik
normokrom ec GI bleeding
Hiponatremi ringan

Non medikamentosa

Terima

kasih