UNIVERSITAS TRISAKTI

FAKULTAS KEDOKTERAN R A H A S I A

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN:

…………………………………..

STATUS PASIEN THT

STATUS DOKTER MUDA

Tanggal : 17 September 2018

No. registrasi : 1809171328
I. IDENTITAS
Nama : Tn. M Pekerjaan : Pedagang
Usia : 68 tahun Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat :-
Agama : Islam No. RM : 953869
Suku bangsa : Betawi Kasus ke :1
Pemeriksa : Fitriana Rahmayanti

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama : Keluar darah dari kedua hidung

B. Keluhan tambahan : Nyeri kepala disertai tubuh terasa lemas

C. Riwayat penyakit : Os datang ke Poliklinik THT RSUD Budhi Asih dengan keluhan keluar
sekarang darah dari kedua hidung ± 2 minggu SMRS. Kemudian ketika sedang
berada di Poliklinik os mengeluarkan darah dari kedua hidungnya. Darah
yang keluar ± 2 liter, berwarna merah segar dan encer. Keluhan ini terjadi
tiba-tiba tanpa sebab apapun sebelumnya. Darah keluar terus menerus
setelah itu os dilakukan pemasangan Tampon pada kedua hidung di
Poliklinik THT RSUD Budhi Asih dan dilakukan pengukuran tekanan
darah pada pasien saat datang 176/103mmHg. Os mengatakan darah keluar
dari hidung dan menetes ke tenggorokannya. Os mengeluh keluar darah
dari kedua hidung sejak tanggal 2 September 2018 dan keluar darah dari
hidung 2x dalam satu hari. Darah yang keluar dari hidungnya sulit berhenti
sendiri walaupun sudah dipencet hidungnya dalam jangka waktu lama dan
kemudian pasien hanya memberi daun sirih pada hidungnya. Setelah itu
pasien dibawa ke UGD terdekat dan diberi obat Adona , Plasminex dan
Vitamin C. Tiga hari setelah itu pasien tidak pernah mengeluh keluar darah
dari hidung. Hari minggu sepulang berdagang pasien mengeluhkan keluar
darah dari kedua hidung karena pasien mengaku tidak meminum obat yang
rutin pasien konsumsi. Nyeri kepala (+), leher tegang (+), pusing (+),
trauma (-), demam (-), batuk (-) , pilek (-). Keluhan ini sudah sering dialami

1
 pasien sehingga membuatnya beberapa kali berobat ke RS.

D. Riwayat penyakit : Pasien tidak memiliki keluhan seperti ini sebelumnya

dahulu Riwayat Hipertensi sejak ± 5 tahun
Riwayat Diabetes Melitus sejak ± 5 tahun
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Trauma pada daerah wajah dan hidung (-)
Riwayat Kelainan darah (-)
Riwayat Penyakit Keganasan (-)
E. Riwayat penyakit : Tidak ada dikeluarga yang memiliki keluhan yang sama
keluarga

F. Riwayat : Sejak 5 tahun yang lalu pasien rutin mengkonsumsi Metformin

pengobatan 500mg dan amlodipin 5 mg setiap pagi

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
Tanda Vital
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
(GCS E4M6V5)
• Tekanan Darah : 176/103 mmHg
• Nadi : 98x/menit
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 36.4◦C

Kepala : Normocephal , Distribusi Rambut Merata

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Pupil isokor , RCL +/+,
RCTL +/+
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thorax :
Paru
 Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi
sela iga
 Palpasi : Fremitus simetris pada kedua hemitoraks, massa/benjolan (-)
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-) wheezing (-/-)

Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada garis midklavikula kiri setinggi sela
iga IV
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

2
 Abdomen :
 Inspeksi : Datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
- Ascites : shifting dullness (-)
- Hepar : tidak teraba membesar
- Lien : tidak teraba membesar
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas :

 Refleks fisiologis

 Refleks patologis

 Edema

 Motorik

 Parese

B. STATUS THT
1. PEMERIKSAAN TELINGA

Kanan Kiri
Normotia Normotia
Bentuk telinga luar
Normotia Normotia
Bat’s ear (-) Bat’s ear (-)
Cauliflower ear (-) Cauliflower ear (-)
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Daun telinga
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Nyeri tekan mastoid Nyeri tekan mastoid
(-) (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Retro aurikuler

Liang telinga
lapang lapang
Lapang/sempit
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Warna epidermis
Sekret (-) Sekret (-)
Sekret
Serumen (-) Serumen (-)
Serumen
3
 - -
Kelainan lain

Membrana timpani

MT intak MT intak
Putih mengkilat Putih mengkilat
Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)

Pemeriksaan fungsi pendengaran

Kanan Tes penala Kiri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne 256
Positif Positif
Rinne 512
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne 1024
Tidak ada lateralisasi Tidak ada later
Weber
Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Schwabach
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes berbisik
Fungsi tuba

Audiogram : tidak dilakukan

Pemeriksaan fungsi keseimbangan

Kanan Kiri
Tes kalori
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4
2. PEMERIKSAAN HIDUNG
Kanan Kiri
Simetris Simetris
Bentuk hidung luar
(-) (-)
Deformitas
(-) (-)
Nyeri tekan
(-) (-)
Dahi
(-) (-)
Pipi
(-) (-)
Krepitasi

Rinoskopi anterior

Deformitas (-) Deformitas (-)

Vestibulum
Eutrofi Eutrofi
Konka inferior
Eutrofi Eutrofi
Konka media
Eutrofi Eutrofi
Konka superior
Terbuka Terbuka
Meatus nasi
Lapang Lapang
Kavum nasi
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Mukosa
Tampak clotting (+) Tampak Clotting (+)
Sekret
Septum deviasi (-) Septum deviasi (+)
Septum
- -
Dasar hidung

Rinoskopi posterior

5
 Terlihat Terlihat
Koana
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Mukosa konka
Tampak clotting , Tampak clotting ,
perdarahan aktif perdarahan aktif
Sekret
Muara tuba eustachius
Adenoid
Fossa rosenmuller
Atap nasofaring

Transiluminasi
Kanan Kiri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sinus frontalis
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sinus maksilaris

Foto sinus paranasal

Posisi waters :-
Posisi lateral :-
Posisi anteroposterior : -

Pemeriksaan faring
Arcus faring : simetris , hiperemis (-)
Pilar anterior : hiperemis (-)
Palatum molle : hiperemis (-)
Mukosa faring : hiperemis (-) , edema (-)
Dinding faring : tampak perdarahan aktif mengalir , clotting (+)
Uvula : ditengah
Tonsil palatina : Besar : T1-T1
Warna : Hiperemis (-)
Kripta : tidak melebar
Detritus : (-)
Perlekatan : (-)
Pilar posterior : hiperemis (-)

Gigi geligi :

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran KGB

Regional :

6
 Hipofaring
Basis lidah : Tonsil Lingual tidak edema, hiperemis (-)
Valekula : hiperemis (-) , edema (-)
Plika glosoepiglotika : hiperemis (-), edema (-)

Pemeriksaan laring

Epiglotis : edema (-)

Plika ariepiglotika : hiperemis (-)
Aritenoid : normal
Sinus piriformis :-
Korda vokalis : Gerakan pita suara : simetris
Plika suara palsu :-
Subglotik : edema (-)

IV. RESUME :

V. DIAGNOSIS KERJA : Epistaksis Posterior ec. Hipertensi

VI. DIAGNOSIS BANDING : Epistaksis Anterior bilateral

VII. RENCANA PENGOBATAN :

Nonmedikamentosa
a. Pasang tampon
Pada pasien dilakukan pemasangan tampon anterior pada kedua rongga hidung dengan
menggunakan kassa yang diberi asam Tranexamat dan xylocain gel. Lalu pasien di
observasi 15-30 menit kemudian dilakukan pemeriksaan tekanan darah , mimisan teratasi.
Os di perbolehkan pulang dan kontrol ke poli THT.

7
 Medikamentosa
b. Amlodipin 1 x 20 mg
c. Asam tranexamat 3x 500 mg
d. Vit K tablet

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN:

a. Darah Lengkap
b. GDS
c. Ureum/Creatinin
d. SGPT/SGOT
e. CT/BT

IX. PROGNOSIS : Ad vitam :

Ad sanationam :
Ad fungsionam :

DOKTER PENGAWAS
TANDA TANGAN

PENILAIAN