STATUS PASIEN

“Ulkus Kornea OD”

Oleh:

Aprilia Wulandari
NPM 2118012039

Pembimbing:
dr. Iskandar, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD A. DADI TJOKRODIPO
UNIVERSITAS LAMPUNG
2022
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn Y
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Guru TK
Alamat : Kp. Karang Anyar, Panjang, Bandar Lampung
Tanggal Pemeriksaan : 4 Oktober 2022

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Mata kanan merah dan penglihatan kabur sejak 3 minggu yang lalu.

Keluhan Tambahan:
Mata kanan terasa nyeri dan silau saat melihat cahaya terang, melihat halo di
sekitar cahaya, terasa berpasir.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli mata RS A. Dadi Tjokrodipo pada hari Selasa tanggal 5
Oktober 2022 untuk kontrol pengobatan luka pada mata kanan pasien. Pasien
pertama datang ke poli mata RSADT pada tanggal 16 September 2022 dengan
keluhan mata kanan merah dan penglihatan buram sejak 2 hari SMRS yang
semakin memberat. Keluhan disertai dengan rasa gatal, mata berair, mata
terasa berpasir, nyeri dan silau saat melihat cahaya, melihat halo di sekitar
cahaya, keluar sekret kekuningan tidak berbau sehingga kelopak mata lengket
dan sulit dibuka, demam, dan sakit kepala.

3 hari SMRS pasien mengatakan menggunakan kontak lensa dan merasa

gatal, kemudian pasien mengucek mata dan kemudian muncul keluhan di atas.
Pasien sudah lama menggunakan lensa kontak jenis soft lens, untuk kosmetik
dan untuk mata minus, akan tetapi untuk mata minusnya pasien lebih sering
menggunakan kacamata dengan koreksi mata kanan -4D dan kiri -3,75D.
Pasien beberapa kali tidur dalam kondisi menggunakan lensa kontak.

Setelah mengalami keluhan pasien menggunakan obat tetes mata rohto selama
2 hari, tetapi tidak membaik. Pasien sebelumnya pernah beberapa kali
mengalami mata merah dan memberikan obat tetes mata yang dibeli tanpa
resep dokter dan keluhan mata merah membaik. Mata pasien sering terpapar
debu dan sinar matahari saat berkendara motor. Tidak ada riwayat trauma
pada mata sebelumnya.

Setelah menjalani pengobatan dengan pemberian ketoconazole, natamycin,

dan paracetamol keluhan pasien berkurang, mata merah berkurang,
pandangan buram membaik, mata berair sudah membaik, sekret kekuningan
berkurang. Keluhan saat ini pasien masih merasakan silau dan ada halo ketika
melihat cahaya, dan rasa berpasir di mata.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat penyakit
hipertensi dan diabetes disangkal. Riwayat penyakit autoimun disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa, riwayat diabetes dan alergi pada
keluarga disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah :-
Nadi :-
Pernafasan :-
Suhu :-

Status Generalis

KEPALA
Bentuk : Normocephal
Rambut : Kesan dalam batas normal
Mata : Terlampir
Telinga : Kesan dalam batas normal
Hidung : Kesan dalam batas normal
Mulut : Kesan dalam batas normal
Leher : Kesan dalam batas normal
PARU
Inspeksi : Kesan dalam batas normal
Palpasi : Kesan dalam batas normal
Perkusi : Kesan dalam batas normal
Auskultasi : Kesan dalam batas normal
JANTUNG
Inspeksi : Kesan dalam batas normal
Palpasi : Kesan dalam batas normal

Perkusi : Kesan dalam batas normal

Auskultasi : Kesan dalam batas normal
ABDOMEN
Inspeksi : Kesan dalam batas normal
Auskultasi : Kesan dalam batas normal
Perkusi : Kesan dalam batas normal
Palpasi : Kesan dalam batas normal

GENITALIA EKSTERNA : Tidak dilakukan

EKSTREMITAS
Superior :-

Inferior :-

STATUS OFTALMOLOGIS
Injeksi mixed

Ulkus

OD OS
 OD OS
Kunjungan pertama 1/300 20/150
Visus
Kontrol terakhir 20/200
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
Ortoforia Posisi Bola Mata Ortoforia
Tidak dilakukan TIO N

0 0 0 0

0 0 Gerak Bola Mata 0 0

0 0 0 0

Lapang Pandang
Mata

Edem (-), hiperemis (-), Edem (-), hiperemis (-),

lesi (-) Palpebra Superior lesi (-)

Edem (-), hiperemis (-), Edem (-), hiperemis (-),

Palpebra Inferior
lesi (-), sekret (-) lesi (-)
Krusta (-) Silia Krusta (-)
Proptosis (-), eksoftalmus Proptosis (-), eksoftalmus
(-), endoftalmus (-), deviasi (-), endoftalmus (-),
(-), strabismus (-), Bulbus Oculi deviasi (-), strabismus (-),
nistagmus (-) nistagmus (-)
Injeksi konjungtiva (+), Injeksi konjungtiva (-),
hiperlakrimasi (-), Konjungtiva Bulbi hiperlakrimasi (-),
benda asing (-) benda asing (-)
Injeksi (-), sekret (-), benda Injeksi (-), sekret (-),
asing (-) Konjungtiva Forniks benda asing (-)

Folikel (-), papil (-), benda Folikel (-), papil (-), benda
asing (-) Konjungtiva Palpebra asing (-)
Injeksi siliar (+), ikterik (-) Sklera Injeksi siliar (-), ikterik (-)
Terdapat defek
penggaungan pada kornea,
letak sentral, warna putih
keabuan, kering, bentuk
Kornea Jernih
irreguler , lesi satelit (+)
dengan bagian sentral lebih
tebal, ukuran ±6mm, lesi
meninggi

Camera Oculi Dalam, hipopion (-),

Hipopion (-), hifema (-)
Anterior hifema (-)
Warna coklat, kripta sulit Warna coklat, kripta,
dinilai, sinekia sulit dinilai Iris sinekia (-)
Bulat, reguler, midriasis
Bulat, reguler, diameter
diameter 8mm, refleks
Pupil 3mm, refleks cahaya direct
cahaya direct (-), indirect
(+) dan indirect (-)
(+)

Sulit dinilai Kekeruhan (-), shadow test

Lensa
(-)
Tidak dilakukan Fundus Refleks Tidak dilakukan
Hiperlakrimasi (-) Sistem Lakrimasi Hiperlakrimasi (-)

IV. RESUME
Pasien datang ke poli mata RS A. Dadi Tjokrodipo pada hari Selasa tanggal 5
Oktober 2022 untuk kontrol pengobatan luka pada mata kanan pasien. Pasien
pertama datang ke poli mata RSADT pada tanggal 16 September 2022 dengan
keluhan mata kanan merah dan penglihatan buram sejak 2 hari SMRS yang
semakin memberat. Keluhan disertai dengan rasa gatal, mata berair, mata
terasa berpasir, nyeri dan silau saat melihat cahaya, melihat halo di sekitar
cahaya, keluar sekret kekuningan tidak berbau sehingga kelopak mata lengket
dan sulit dibuka, demam, dan sakit kepala.

2 hari SMRS pasien mengatakan menggunakan kontak lensa dan merasa

 gatal. Pasien sudah lama menggunakan lensa kontak jenis soft lens, pasien
juga menggunakan kacamata dengan koreksi mata kanan -4D dan kiri -
3,75D. Pasien beberapa kali tidur dalam kondisi menggunakan lensa kontak.
Kemudian pasien menggunakan obat tetes mata rohto selama 2 hari, tetapi
tidak membaik. Pasien memiliki riwayat mata merah beberapa kali dan
diobati dengan obat tetes mata. Mata pasien sering terpapar debu dan sinar
matahari saat berkendara motor.

Setelah menjalani pengobatan dengan pemberian ketoconazole, natamycin,

dan paracetamol keluhan pasien berkurang. Keluhan saat ini pasien masih
merasakan silau dan ada halo ketika melihat cahaya, dan rasa berpasir di
mata.

Pada pemeriksaan status generalis pasien tampak sakit ringan, tanpa

penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan status oftalmologis didapatkan VOD
awal 1/300 dan terbaru 20/200 VOS 20/200. OD didapatkan injeksi
konjungtiva; injeksi silier; terdapat defek pada kornea letak sentral, warna
putih keabuan, kering, bentuk irreguler , lesi satelit (+) dengan bagian sentral
lebih tebal, ukuran ±6mm, lesi meninggi; pupil anisokor, bentuk bulat,
reguler, midriasis, refleks cahaya direct (-), indirect (+).

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
Slit lamp
Tes fluoresensi
Scrapping

VI. DIAGNOSIS BANDING

Ulkus kornea ec bacterial infection
Ulkus kornea ec protozoa infection
VII. DIAGNOSIS KERJA
Ulkus kornea OD ec fungal infection

VIII. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa/ medikamentosa:
● Ketokonazol 200mg 2 dd tab I

● Natamycin 5% eye drop 24 dd gtt I OD (dosis inisial) selama 3-4 hari🡪6 dd gtt
I OD selama 2-3 minggu
● Paracetamol 500mg 3 dd tab I

Edukasi:
● Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya yang menyebabkan
keluhannya dan komplikasi penyakitnya
● Menjelaskan penatalaksanaan yang akan diberikan, cara penggunaan obat, dan
pentingnya kepatuhan mengikuti pengobatan
● Edukasi mengenai faktor yang memperberat keluhan pada matanya, seperti
tidak menggosok atau memegang mata yang sakit
● Edukasi mengenai cara menjaga kebersihan mata, seperti tidak memegang
mata yang sakit dan cuci tangan sesering mungkin
● Edukasi untuk tidak menggunakan kontak lensa terlebih dahulu, dan apabila
setelah selesai pengobatan pasien ingin menggunakan kontak lensa kembali,
harus diperhatikan bahwa kontak lensa harus dijaga kebersihannya, saat
memasang ke mata harus dengan tangan yang bersih, tidak menggunakan
kontak lensa saat tidur, apabila menggunakan kontak lensa non-disposable
harus diganti setelah pemakaian maksimal satu bulan
● Ketika berkendara menggunakan kacamata dan helm yang memiliki penutup
kaca sehingga mengurangi paparan debu dan angin di perjalanan
IX. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam