LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PASIEN DENGAN GANGGUAN “HALUSINASI”
Dosen Pembimbing : Dr. Rr Sri Endang Pujiastuti, SKM., MNS

Disusun Oleh :
ANGGI RADITIA
P1337420618005

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN “HALUSINASI”

A. Pengertian
Pengertian Stuart & Laraia (2009) mendefinisikan halusinasi sebagai suatu
tanggapan dari panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal. Halusinasi
merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi.Ada lima jenis halusinasi yaitu pendengaran, penglihatan,
penghidu, pengecapan dan perabaan. Halusinasi pendengaran merupakan jenis
halusinasi yang paling banyak ditemukan terjadi pada 70% pasien, kemudian
halusinasi penglihatan 20%, dan sisanya 10% adalah halusinasi penghidu, pengecapan
dan perabaan.
Pasien halusinasi merasakan adanya stimulus yang sebetulnya tidak ada.
Perilaku yang teramati pada pasien yang sedang mengalami halusinasi pendengaran
adalah pasien merasa mendengarkan suara padahal tidak ada stimulus suara.
Sedangkan pada halusinasi penglihatan pasein mengatakan melihat bayangan orang
atau sesuatu yang menakutkan padahal tidak ada bayangan tersebut. Pada halusinasi
penghidu pasien mengatakan membaui bau-bauan tertentu padahal orang lain tidak
merasakan sensasi serupa. Sedangkan pada halusinasi pengecapan, pasien mengatakan
makan atau minum sesuatu yang menjijikkan. Pada halusinasi perabaan pasien
mengatakan serasa ada binatang atau sesuatu yang merayap ditubuhnya atau di
permukaan kulit.
B. Penyebab
Faktor-faktor penyebab halusinasi dibagi dua (Yosep, 2010) yaitu :
1. Faktor predisposisi
a. Faktor perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil,
mudah frustasi, hilangnya kepercayaan diri dan lebih rentan terhadap stress.
b. Faktor sosiokultural
Seseorang yang tidak diterima oleh lingkungannya sejak bayi akan merasa
disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.
c. Faktor biokimia
Stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti
 Buffofenon dan Dimetytranferse (DMP). Akibat stress berkepanjangan
menyebabkan terakitvasinya neurotrasmitter otak. Misalnya tejadi
ketidakseimbangan acetylcholin dan dopamin.
d. Faktor psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada
penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien
dalam mengambil keputusan yang  tepat demi masa depannya. Klien lebih
memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
e. Faktor genetik dan pola asuh
Anak sehat yang di asuh oleh orang tua yang mengalami gangguan jiwa
cenderung mangalami gangguan jiwa dan faktor keluarga menunjukan
hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
2. Faktor presipitasi
a. Dimensi fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan
yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi
alkohol dan kesulitan dalam waktu lama.
b. Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi
merupakan  penyebab  halusinasi  terjadi. Isi  dari  halusinai dapat berupa
perintah memaksa dan menakutkan.
c. Dimensi intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi
akan memperlihatkan penurunan fungsi ego seseorang yang pada awalnya
halusinasi merupakan usaha dari ego itu sendiri untuk melawan impuls yang
menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang
dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol
semua perilaku klien
d. Dimensi sosial
Dalam dimensi sosial ini klien mengalami gangguan interaksi sosial dan
menganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata sangat membahayakan.
e. Dimensi spiritual
Secara spiritual klien dengan halusinasi dimulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya keinginan untuk beribadah dan jarang
 berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri. Klien sering memaki takdir
tetapi lemah dalam upaya menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan dan
orang lain yang menyebabkan memburuk.
C. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien serta
ungkapan pasien. Tanda dan gejala pasien halusinasi adalah sebagai berikut:
1. Data Obyektif
a. Bicara atau tertawa sendiri.
b. Marah-marah tanpa sebab.
c. Memalingkan muka ke arah telinga seperti mendengar sesuatu
d. Menutup telinga.
e. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.
f. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
g. Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
h. Menutup hidung.
i. Sering meludah.
j. Muntah.
k. Menggaruk-garuk permukaan kulit.
2. Data Subyektif
a. Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
b. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
c. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
d. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau
monster.
e. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu
menyenangkan.
f. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
g. Merasa takut atau senang
h. Mengatakan sering mendengar sesuatu pada waktu tertentu saat sedang
sendirian.
i. Mengatakan sering mengikuti isi perintah halusinasi.
D. Penatalaksanaan
Menurut Townsend, (2003) ada dua jenis penatalaksanaan yaitu sebagai
berikut :
1. Terapi Farmakologi

a. Haloperidol (HLP)
1) Klasifikasi antipsikotik, neuroleptik, butirofenon.
2) Indikasi
Penatalaksanaan psikosis kronik dan akut, pengendalian hiperaktivitas dan
masalah prilaku berat pada anak-anak.
3) Mekanisme kerja
Mekanisme kerja anti psikotik yang tepat belum dipahami sepenuhnya,
tampak menekan SSP pada tingkat subkortikal formasi reticular otak,
mesenfalon dan batang otak.
4) Kontra indikasi
Hipersensitifitas terhadap obat ini pasien depresi SSP dan sumsum tulang,
kerusakan otak subkortikal, penyakit Parkinson dan anak dibawah usia 3
tahun.
5) Efek samping
Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, mulut kering dan anoreksia.
b. Chlorpromazin
1) Klasifikasi sebagai antipsikotik, antiemetik.
2) Indikasi
Penanganan gangguan psikotik seperti skizofrenia, fase mania pada
gangguan bipolar, gangguan skizoaktif, ansietas dan agitasi, anak
hiperaktif yang menunjukkan aktivitas motorik berlebihan.
3) Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja antipsiotik yang tepat belum dipahami sepenuhnya,
namun mungkin berhubungan dengan efek antidopaminergik.Antipsikotik
dapat menyekat reseptor dopamine postsinaps pada ganglia basal,
hipotalamus, system limbik, batang otak dan medula.
4) Kontra Indikasi
Hipersensitivitas terhadap obat ini, pasien koma atau depresi sum-sum
tulang, penyakit Parkinson, insufiensi hati, ginjal dan jantung, anak usia
dibawah 6 bulan dan wanita selama kehamilan dan laktasi.
5) Efek Samping
Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, hipotensi, ortostatik,
 hipertensi, mulut kering, mual dan muntah.
c. Trihexypenidil (THP)
1) Klasifikasi antiparkinson
2) Indikasi
Segala penyakit Parkinson, gejala ekstra pyramidal berkaitan dengan obat
antiparkinson
3) Mekanisme kerja
Mengoreksi ketidakseimbangan defisiensi dopamine dan kelebihan
asetilkolin dalam korpus striatum, asetilkolin disekat oleh sinaps untuk
mengurangi efek kolinergik berlebihan.
4) Kontra indikasi
Hipersensitifitas terhadap obat ini, glaucoma sudut tertutup, hipertropi
prostat pada anak dibawah usia 3 tahun.
5) Efek samping
Mengantuk, pusing, disorientasi, hipotensi, mulut kering, mual dan
muntah.
2. Terapi non Farmakologi
a. Terapi Aktivitas Kelompok (TAK).
Terapi aktivitas kelompok yang sesuai dengan Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi adalah TAK Stimulasi Persepsi.
b. Elektro Convulsif  Therapy(ECT)
Merupakan pengobatan secara fisik menggunakan arus listrik dengan kekuatan
75-100 volt, cara kerja belum diketahui secara jelas namun dapat dikatakan
bahwa terapi ini dapat memperpendek lamanya serangan Skizofrenia dan
dapat mempermudah kontak dengan orang lain.
c. Pengekangan atau pengikatan
Pengembangan fisik menggunakan pengekangannya mekanik seperti manset
untuk pergelangan tangan dan pergelangan kaki sprei pengekangan dimana
klien dapat dimobilisasi dengan membalutnya,cara ini dilakukan pada klien
halusinasi yang mulai menunjukan perilaku kekerasan diantaranya : marah-
marah/mengamuk.

E. Pohon Masalah
 Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan

Perubahan persepsi sensori :

halusinasi
Care Problem

Isolasi sosial : menarik diri

F. Asuhan Keperawatan Halusinasi

1. Masalah keperawatan
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
c. Isolasi social
2. Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
1) Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
2) Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya
jikasedang kesal atau marah.
3) Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

Data Objektif :

1) Mata merah, wajah agak merah.

2) Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,
memukul diri sendiri/orang lain.
3) Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
4) Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
Data Subjektif :
1) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan
 stimulus nyata.
2) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
3) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
4) Klien merasa makan sesuatu
5) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
6) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
7) Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif :

1) Klien berbicara dan tertawa sendiri

2) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
3) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
4) Disorientasi 
c. Isolasi sosial : menarik diri
Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,
mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.

Data Obyektif :

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif
tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, apatis, ekspresi sedih,
komunikasi verbal kurang, aktivitas menurun, posisi janin pada saat tidur,
menolak berhubungan, kurang memperhatikan kebersihan.

3. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
b. Risiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi.
c. Isolasi sosial : Menarik diri
4. Intervensi Keperawatan
Diagnosa 1. Resiko menciderai diri sendiri dan oaring lain berhubungan dengan
gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar
Tujuan
a. Tujuan Umum
 Klien tidak menciderai orang lain 
b. Tujuan Khusus
1) TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya 
 Kriteria hasil :
a) Ekspresi wajah bersahabat
b) Menunjukkan rasa senang
c) Ada kontak mata atau mau jabat tangan
d) Mau menyebutkan nama
e) Mau menyebut dan menjawab salam
f) Mau duduk berdampingan dengan perawat
g) Mau mengutarakan masalah yang dihadapi
 Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapetik
a) Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal
b) Perkenalkan diri dengan sopan
c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Jujur dan menepati janji
f) Tunjukkan sikap empati dan terima klien apa adanya
g) Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

 Rasionalisasi
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi selanjutnya
2) TUK II : Klien dapat mengenal halusinasinya
 Kriteria hasil:
a) Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi
b) Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasinya
c) Bantu klien mengenal halusinasinya
- Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa
yang sedang terasa
- Katakan bahwa perawat percaya klien meraskan sentuhan itu
 namun perawat sendiri tidak melihatnya
- Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien
- Katakan bahwa perawat siap membantu klien
d) Diskusikan dengan klien
- Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi
- Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
e) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
3) TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya
 Kriteria hasil :
a) Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya
b) Klien dapat menyebutkan cara baru
c) Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasi
d) Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok
 Intervensi
a) Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi
halusinasi. Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus
halusinasi
b) Diskusikan manfaat dara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri
pujian. Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga
diri klien 
c) Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi
- Katakan “ saya tidak mau merasakan kamu”
- Menemui orang lain untuk bercakap-cakap
- Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat
muncul
- Meminta perawat/teman/keluarga untuk menyapa jika klien
melamun, rasional: memberi alternatif pikiran bagi klien
d) Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap
rasional: memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk
mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi
e) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi
 hasilnya dan beri pujian jika berhasil 
f) Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita
4) TUK IV : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol
halusinasinya 
 Kriteria hasil :
a) Klien dapat hubungan saling percaya pada perawat
b) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
 Intervensi
a) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika sedang halusinasi.
Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol
halusinasi
b) Diskusikan dengan keluarga tentang 
- Gejala halusinasi yang dialami klien 
- Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus
halusinasi
- Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri
kegiatan jangan biarkan sendiri
c) Beri informasi tentang kapan pasien memerlukan bantuan. Rasional:
Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi
5) TUK V : Klien memanfaatkan obat dengan baik
 Kriteria hasil
a) Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek
samping
b) Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
c) Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat
d) Klien dapat memahami akibat pemakaian obat tanpa konsultasi
e) Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat
 Intervensi
a) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuansi dan
manfaat obat
b) Ajurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya
 c) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping obat yang dirasakan.Rasional: dengan mengetahui efek
samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum
obat
d) Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.Rasional: Pengobatan
dapat bejalan sesuai rencana
e) Bantu klien menggunakan prinsip 5 benar. Rasional: dengan
mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan
dapat ditingkatkan secara bertahap
Diagnosa Keperawatan 2 : Resiko menciderai diri dan orang lain yang
berhubungan dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi
Tujuan
a. Tujuan umum:
Klien tidak mencederai diri sendiri dan orang lain
b. Tujuan khusus
1) TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
 Kriteria evaluasi :
 Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa tenang, ada kontak mata,
mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam,
mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah
yang dihadapi.
 Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan :
a) Sapa klien dengan ramah dan baik secara verbal dan non verbal.
b) Perkenalkan diri dengan sopan.
c) Tanyakan  nama  lengkap  klien  dan  nama  panggilan  yang 
disukai klien.
d) Jelaskan tujuan pertemuan.
e) Jujur dan menepati janji.
f) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g) Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
 Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk memperlancar 
 hubungan interaksi selanjutnya.
2) TUK II : Klien dapat mengenal halusinasi
 Kriteria evaluasi :
a) Klien   dapat   menyebutkan  waktu,  isi    dan   frekuensi   timbulnya
halusinasi.
b) Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya.
 Intervensi
a) Adakan sering dan singkat secara bertahap.
Rasional :
Kontak sering dan singkat selain upaya membina hubungan saling
percaya juga dapat memutuskan halusinasinya.
b) Observasi  tingkah  laku  klien  terkait  dengan halusinasinya. Bicara
dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kiri dan ke kanan seolah-
olah ada teman bicara.
Rasional :
Mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul memudahkan perawat
dalam melakukan intervensi.
c) Bantu klien mengenal halusinasinya dengan cara :
1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah
ada suara yang di dengar.
2) Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.
3) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu,
namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada
sahabat tanpa menuduh/menghakimi).
4) Katakan pada klien bahwa ada juga klien lain yang sama seperti
dia.
5) Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
Rasional :
Mengenal halusinasi memungkinkan klien untuk menghindari
faktor timbulnya halusinasi.
d) Diskusikan dengan klien tentang :
1) Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi.
2) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan
 malam atau jika sendiri, jengkel, sedih)
Rasional :
Dengan mengetahui waktu, isi dan frekuensi munculnya
halusinasi mempermudah tindakan keperawatan yang akan
dilakukan perawat.
e) Diskusikan dengan klien apa yang  dirasakan  jika  terjadi  halusinasi
(marah, takut, sedih, tenang) beri kesempatan mengungkapkan
perasaan.
Rasional :
Untuk mengidentifikasi pengaruh halusinasi pada klien.
3) TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya.
 Kriteria evaluasi :
a) Klien   dapat   menyebutkan  tindakan   yang   biasanya     dilakukan
untuk mengendalikan halusinasinya.
b) Klien dapat menyebutkan cara baru.
c) Klien  dapat  memilih  cara  mengatasi  halusinasi  seperti  yang telah
didiskusikan dengan klien.
d) Klien dapat melakukan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasi.
e) Klien dapat mengetahui aktivitas kelompok.
 Intervensi
a) Identifikasi  bersama  klien  tindakan   yang   dilakukan  jika    terjadi
halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri sendiri dan lain-lain)
Rasional :
Upaya untuk memutus siklus halusinasi sehingga halusinasi tidak
berlanjut.
b) Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri
pujian.
Rasional :
Reinforcement dapat mneingkatkan harga diri klien.
c) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi :
- Katakan : “Saya tidak mau dengar kau” pada saat halusinasi
 muncul.
- Menemui orang lain atau perawat, teman atau anggota keluarga
yang lain untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang
didengar.
- Membuat jadwal sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
- Meminta keluarga/teman/perawat, jika tampak bicara sendiri
Rasional :
Memberikan alternatif pilihan untuk mengontrol halusinasi.
d) Bantu   klien   memilih   cara   dan   melatih   cara   untuk  memutus
halusinasi secara bertahap, misalnya dengan :
- Mengambil air wudhu dan sholat atau membaca al-Qur’an.
- Membersihkan rumah dan alat-alat rumah tangga.
- Mengikuti keanggotaan sosial di masyarakat (pengajian, gotong
royong).
- Mengikuti kegiatan olah raga di kampung (jika masih muda).
- Mencari teman untuk ngobrol
Rasional :
Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba
memilih salah satu cara untuk mengendalikan halusinasi dan dapat
meningkatkan harga diri klien.
e) Beri  kesempatan  untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
Rasional :
Memberi kesempatan kepada klien untuk mencoba cara yang telah
dipilih.
f) Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi
realita dan stimulasi persepsi.
Rasional :
Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interprestasi realitas
akibat halusinasi.

4) TUK IV : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasinya.
 Kriteria evaluasi
 a) Keluarga dapat saling percaya dengan perawat.
b) Keluarga  dapat  menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan unutk
mengendalikan halusinasi.
 Intervensi
a) Membina  hubungan  saling  percaya  dengan   menyebutkan   nama,
tujuan pertemuan dengan sopan dan ramah.
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk memperlancar
hubungan interaksi selanjutnya.
b) Anjurkan klien menceritakan halusinasinya kepada keluarga.
Untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.
c) Diskusikan halusinasinya pada saat berkunjung tenang :
- Pengertian halusinasi
- Gejala halusinasi yang dialami klien.
- Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus
halusinasi.
- Cara merawat anggota keluarga yang berhalusinasi di rumah,
misalnya : beri
- kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian
bersama.
- Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat
bantuan : halusinasi tidak
- terkontrol, dan resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
Rasional :
Untuk mengetahui pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan
menambah pengetahuan keluarga cara merawat anggota keluarga
yang mempunyai masalah halusinasi.

5) TUK V : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

 Kriteria evaluasi
a) Klien  dan  keluarga  dapat  menyebutkan  manfaat,  dosis  dan  
efek samping obat.
b) Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar.
 c) Klien mendapat informasi tentang efek dan efek samping obat.
d) Klien dapat memahami akibat berhenti minum obat tanpa
konsutasi.
e) Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat.
 2)  Intervensi
a) Diskusikan  dengan  klien  dan  keluarga tentang dosis dan
frekuensi serta manfaat minum obat.
Rasional :
Dengan menyebutkan dosis, frekuensi dan manfaat obat
diharapkan klien melaksanakan program pengobatan.
b) Anjurkan  klien  minta  sendiri  obat  pada  perawat  dan 
merasakan     manfaatnya.
Rasional :
Menilai kemampuan klien dalam pengobatannya sendiri.
c) Anjurkan klien untuk bicara dengan dokter tentang mafaat dan
efek samping obat yang dirasakan.
Rasional :
Dengan mengetahui efek samping klien akan tahu apa yang harus
dilakukan setelah minum obat.
d) Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan
dokter.
Rasional :
Program pengobatan dapat berjalan dengan lancar.
e) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar
dosis, benar obat, benar waktunya, benar caranya, benar
pasiennya).
Rasional :
Dengan mengetahui prinsip penggunaan obat, maka kemandirian
klien untuk pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.
Diagnosa Keperawatan 3 : Perubahan persepsi sensori : halusinasi b/d menarik
diri.
Tujuan
a. Tujuan umum 
 Tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi
b. Tujuan khusus
1) TUK I : Dapat membina hunbungan saling percaya.
 Kriteria evaluasi :
Ekspresi wajah beersahabat, menunjukkan rasa senang, adanya kontak
mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab
salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan
masalah yang dihadapi.
 Intervensi Keperawatan :
a) Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi
teraupetik.
b) Sapaklien dengan ramah baik vebal maupun nonb verbal.
c) Perkenalkan diri dengan sopan
d) Tanyakan nama lengkap klien dan nama kesukaan klien.
e) Jelaskan tujuan pertemuan.
f) Jujur dan menepeti janji.
g) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
h) Ciptakan lingkungan yang tenang dan bersahabat.
i) Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak
menjawab.
j) Dengarkan dengan empati beri kesempatan bicara, jangan   buru –
buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
 Rasionalisasi :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi selanjutnya
2) TUK II : Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
 Kriteria evaluasi :
Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
 Intervensi keperawatan
a) Kaji pengetahuan klien tantang perilaku menarik diri dan  tanda –
tandanya
b) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan pearasaan
penyebab menarik diri tidak mau bergaul.
 c) Diskusikan pada klien tentang perilaku menarik diri, tanda serta
penyebab yang muncul.
d) Berikan reinforcement positif terhadap kemampuan klien dalam
mengungkapkan perasaannya.
 Rasionalisasi :
Diketahuinya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor
presipitasi yang dialami klien.
3) TUK : Klien dapat menyebabkan keuntungan berhubungan dengan orang lain
dan kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.
 Kriteria Evaluasi :
KLien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain
dan kerugian berhubungan dengan orang lain.
 Intervensi Keperawatan :
a) Kaji pengetahuan klien tentang manfaat keuntungan berhubungan
dengan orang lain serta kerugiannya bila tidak berhubungan dengan
orang lain
b) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
tentang berhubunagn dengan orang lain
c) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang
kerugian bila tidak berhubungan denagn orang lain.
d) Diskusikan bersama tentan keuntungan berhubungan denagn orang
lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
e) Beri reinforcement positif terhadapo kemampuan mengungkapkan
pearasaan tentang keuntungan berhubunagn dengan orang lain dan
kerugian bila tidak berhubungan denagn orang lain.
 Rasionalisasi :
a) Mengidentifikasi sejauh mana keuntunagn yang klien rasakan bila
berhubungan dengan orang lain.
b) Mengidentuifikasi kerugian yang klien rasakan bila tidak
berhubungan dengan orang lain.
4) TUK IV : Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap.
 Kriteria evaluasi :
Klien dapat mendemonstrasikan hubunagn sosial secara bertahap k-p, k-
 p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-kel/kelompok masyarakat.
 Intervensi Keperawatan :
a) Kaji kemampuan klien membina hubunagn dengan orang lain.
b) Dorong dan Bantu klien berhubungan dengan orang lain melalui
tahap k-p, k-p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-kel/kelompok
masyarakat.
c) Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai.
d) Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungn.
e) Diskusikan jadwal harian yang daopat dilaukan bersama klien dalam
mengisi waktu luang.
f) Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.
g) Beri reinfgorcement atas kegiatan klien dalam ruangan.
 Rasionalisasi :
a) Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa
membina hubungan yang sehat dengan orang alain
b) Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul
motivasi untuk berinteraksi.
5) TUK V : Klien dapat mengunngkapkan perasaannya setelah berhubungan
dengan orang lain.
 Kriteria evaluasi :
Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan
orang lain untuk diri sendiri dan orang lain.
 Intervensi Keperawatan :
a) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan
dengn orang lain.
b) Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungn
dengan orang lain.
c) Beri reinforcement atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaanya berhubungan dengan orang lain.
 Rasionalisasi :
Ungkapan perasaan klien bila berhubungan dengan orang lain akan
sangat membantu klien memahami manfaat berhubungan dengan orang
lain.
6) TUK VI : Klien dapat memberdayakan system pendukung atau keluarga
mampu mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang
lain.
 Kriteria evaluasi :
Keluarga dapat Menjelaskan perasaannya,  Menjelaskan cara mearawat
klien menarik diri, mendemontrasikan cara perawatan klien menarik diri,
berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri.
 Intervensi Keperawatan :
a) Bina hubungan saling percaya denagn keluarga : salam, perkenalkan
diri, sampaikan tujuan, buat kontrak eksplorasi perasaan keluarga.
b) Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : Perilaku menarik diri,
penyebab perilaku menarik diri, akibat yang akan terjadi jika
perilaku menarik diri tidak ditanggapi, cara keluarga menghadapi
klien menarik diri.
c) Dorong anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu kali seminggu.
d) Anjurkan anggota keluarga untuk memberi dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi dengan orang lain.
e) Beri reinforcement atas hal – hal yang telah dicapai keluarga.
 Rasionalisasi :
Keluarga dapat membantu dan mendukung klien untuk berhubungan
dengan orang lain melalui keterlibatan keluarga dalam merawat klien.
7) TUK VII : Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat.
 Kriteria evaluasi :
a) Klien dapat minum obat dengan prinsip yang benar.
b) Mengetahui efek obat dan mengkomunikasikan dengan perawat jika
terjadi keluhan.
 Intervensi Keperawatan :
a) Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek
samping minum obat)
b) Bantu dalam mengguanakan obat dengan prinsip 5 benar (benar
pasien, obat, dosis, cara, waktu).
c) Anjurkan klien untuk membicarakan efek dan efek samping obat
 yang dirasakan.
d) Beri reinforcement positif bila klien menggunakan obat dengan
benar.
 Rasionalisasi :
Dengan mengetahui prinsip yang benar dalam menggunakan obat, akan
meminimalkan terjadinya ketidakefektifan pengobatan atau keracunan. 
Hal ini juga dimaksudkan untuk memotivasi klien agar bersedia minum
obat (patuh dalam pengobatan).
 DAFTAR PUSTAKA

Nurhalimah. 2016. Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Jiwa. Jakarta: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia
Carolina, Keliat, BA, Sabri, L (2008). Pengaruh Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
Halusinasi terhadap Kemampuan Klien Mengontrol Halusinasi di RS Dr.Soeharto
Heerdjan Jakarta.
Hastuti (2013). Efektivitas rational emotive behaviour therapy berdasarkan profile
multimodal therapy pada klien skizofrenia dengan masalah keperawatan perilaku
kekerasan dan halusinasi di RSMM Bogor. FIK UI : Depok
Lelono, S.K., Keliat, B.A., Besral, (2011). Efektivitas Cognitive Behavioral Therapy
(CBT) dan Rational Emotive Behavioral Therapy (REBT) Terhadap Klien Perilaku
Kekerasan, Halusinasi dan Harga Diri Rendah di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi
Bogor. FIK UI : Depok
NANDA, (2012). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Cetakan
2012. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.