UNIVERSITAS JEMBER

KUMPULAN RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN DI INSTALASI

HEMODIALISA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEBANDI
JEMBER

Oleh:
Tantia Ismi Nitalia, S.Kep
NIM 182311101148

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 1

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S.A
b. Tanggal lahir : 12 Maret 1971
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 235xxx
e. Diagnosa Medis : CKD st. V
f. Alamat : Tanggul
g. Tanggal Hemodialisa : 6 Mei 2019 jam : 10.30 WIB
h. Tanggal pengkajian : 6 Mei 2019 jam : 10.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Bengkak seluruh tubuh
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien mengatakan sudah 5 bulan menjalani hemodialisa secara rutin,
setiap minggu dua kali klien cuci darah yaitu pada hari Senin dan Kamis.
Sebelum menjalani hemodialisa klien mengatakan badannya bengkak dan
badan lemas lalu klien periksa dan didiagnosa gagal ginjal. Klien
menjalani operasi av shunt sudah dua bulan dan baru terpakai tujuh kali.
Setiap menjalani hemodialisa klien biasanya diambil 2-3 liter tergantung
dari bengkak klien.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengatakan pada tahun 2008 klien didiagnosa kencing manis.
Kemudian klien sakit TBC dan manjalani pengobatan 2 bulan suntik dan 8
bulan obat. Klien juga mengatakan pernah sakit lambung dan 5 bulan
terakhir ini didiagnosa sakit gagal ginjal.

d. Pengkajian (Fokus)
1. Pengkajian Fisik
a. Penampilan Umum: lemah, tingkat kesadaran: composmentis
b. TTV:
TD: 160/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,6oC
FP: 24x/m
c. Berat Badan: 50 Kg

2. Pengkajian Head To toe (Data Fokus)

a) Mata : Rabun di kedua mata
b) Mulut : Bibir kering, mukosa bibir pucat.
c) Kulit : kulit kering, turgor kulit menurun
d) Ekstremitas : Tedapat edema di kedua kakidan tangan
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S:

 Klien mengatakan lemas

 Klien mengatakan kaki bengkak,
O:
- TTV:
TD: 160/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,6oC
FP: 24x/m
- BB sebelum HD: 50 kg
- akral dingin
- Terdapat edema di kedua kaki.
- turgor kulit menurun

A:Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan kegagalan fungsi ginjal

dalam menjalankan fungsinya

P (Perencanaan)

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Kelebihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Terapi
Volume 4 jam jam Pasien dapat menunjukkan Hemodialisa (2100)
Cairan perubahan ditandai dengan: 1. Catat tanda-tanda
berhubungan Keseimbangan cairan (0601) vital
dengan Skor yang 2. Catat berat badan
kegagalan Skor ingin 3. Jelaskan prosedur
fungsi ginjal No Indikator dicapai hemodialisa dan
dalam tujuanya
Awal 1 2 3 4 5
menjalankan 4. Periksa peralatan
fungsinya Tekanan 1 √ dan cairan
060101
darah 5. Lakukan teknik
060109 Berat 3 √ steril untuk
badan memulai
stabil 6. Gunakan alat
060116 Turgor 3 √ pelindung diri
kulit sebelum memulai
060117 Kelembapa 3 √ 7. Lakukan
n membran hemodialisa
mukosa 8. Monitor tanda-
060124 Pusing 1 √ tanda vital
9. Berikan heparin
 060112 Edema 3 √ sesuai peraturan
10. Monitor waktu
Keterangan pembekuan
1: sangat terganggu 11. Mulailah tindakan
2: banyak terganggu 12. Hentikan
3: cukup terganggu hemodialisa sesuai
4: sedikit terganggu dengan peraturan
5: tidak terganggu

1. Tekanan darah normal (110-120/80-90)

2. Turgor kulit baik
3. Tidak asites
4. Tidak edema perifer
5. tidak pusing
6. tidak ada gangguan pada serum elektrolit,
dan pemeriksaan darah lengkap.
7. Suhu tubuh (N 36,5-37,3C)
8. Irama Pernapasan (16-20 x/menit)
9. Tekanan nadi (60-100 x/menit)

I (Implementasi)

Waktu Implementasi Paraf

Pre Hemodialisa

10.30 1. Memeriksa peralatan dan cairan sesuai prosedur Tantia

2. Memberikan heparin sesuai dengan peraturan
3. Melakukan monitor berat badan
4. Melakukan pemeriksaan TTV
5. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
Intra Hemodialisa

11.30 1. Melakukan monitor intake/asupan dan output yang Tantia

akurat pada monitor
2. Memantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
3. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
4. Mengukur tanda-tanda vital pasien
5. Memeriksa Turgor kulit
6. Mengobservasi adanya pusing
7. Mengobservasi adanya keluhan selama hemodialisa
Post Hemodialisa

14.30 1. Mengukur tanda-tanda vital Tantia

2. Mengukur berat badan pasien
 3. Memeriksa turgor kulit
4. Mengobservasi adanya pusing
5. Mengobservasi adanya keluhan setelah hemodialisa

E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf

Pre Hemodialisa

10.30 S : Klien mengatakan bengkak di kaki dan tangan Tantia

O:
Keseimbangan cairan (0601)

Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 1 √
060101
darah
060109 Berat badan 3 √
stabil
060116 Turgor kulit 3 √

060117 Kelembapan 3 √
membran
mukosa
060124 Pusing 3 √
060112 Edema 3 √

-TTV:
TD: 160/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,6oC
FP: 24x/m
- BB sebelum HD: 50 kg
- Telapak tangan dan kaki terdapat edema
- akral dingin
- turgor kulit menurun
A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake/asupan dan output yang akurat
2. Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
3. Batasi cairan yang sesuai
 4. Lakukan monitor jumlah dan jenis intake dan output
5. Monitor eliminasi klien
6. Periksa turgor kulit
7. Ukur tanda-tanda vital pasien
Intra Hemodialisa

18.50 S : Klien mengatakan sedikit pusing Tantia

O:
Keseimbangan cairan (0601)
Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 1 √
060101
darah
060109 Berat badan 3 √
stabil
060116 Turgor kulit 3 √

060117 Kelembapan 3 √
membran
mukosa
060124 Pusing 3 √
060112 Edema 3 √

- TTV:
TD: 160/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,6oC
FP: 24x/m
- Telapak tangan dan kaki masih edema
- akral dingin
- turgor kulit menurun
A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pemantauan adanya tanda dan gejala
retensi cairan
2. Lakukan pemeriksaan turgor kulit
3. Ukur tanda-tanda vital pasien
4. Monitor keluhan yang muncul
Post Hemodialisa
20.30 S : Klien mengatakan badan terasa segar setelah setelah Tantia
melakukan cuci darah ,tidak lemas

O:

Keseimbangan cairan (0601)

Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 1 √
060101
darah
060109 Berat badan 3 √
stabil
060116 Turgor kulit 3 √

060117 Kelembapan 3 √
membran
mukosa
060124 Pusing 3 √
060112 Edema 3 √

- TTV:
TD: 170/90 mmHg
N: 90x/m
S:36,7 0C
RR: 20x/m
- Telapak tangan dan kaki masih edema
- akral dingin
- turgor kulit cukup
- BB post HD 49 kg
- UFG 3000 ml
A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya yakni
pada hari kamis.
2. Anjurkan untuk memperhatikan jenis makanan dan
minuman yang di konsumsi
3. Berikan penjelasan pentingnya membatasi minum
terlalu banyak.
 RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 2

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. I
b. Tanggal lahir : 15 September 1970
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 219xxx
e. Diagnosa Medis : CKD st. V
f. Alamat : Mumbulsari
g. Tanggal Hemodialisa : 7 Mei 2019 jam : 15.30 WIB
h. Tanggal pengkajian : 7 Mei 2019 jam : 15.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Lemas, mual muntah
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien mengatakan sudah satu tahun menjalani hemodialisa yang dilakukan
seminggu dua kali, yaitu pada hari selasa dan jumat. Sebelum berangkat
menjalani hemodialisa klien mengeluhkan lemas dan seperti mau mual
muntah.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengatakan pada tahun 2018 klien pernah mengalami pendarahan
seperti menstruasi selama 2 bulan. Lalu klien melakukan pemeriksaan dan
dinyatakan komplikasi jantung, ginjal dan paru (flek) serta hipertensi.
Sakit paru klien sembuh dan kemudian klien menjalani hemodialisa
selama satu tahun terakhir ini. Klien pernah dirawat di RSD dr Soebandi
pada tanggal 28 Oktober 2018.
d. Pengkajian (Fokus)
1. Pengkajian Fisik
a. Penampilan Umum: lemah, tingkat kesadaran: composmentis
b. TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,8oC
FP: 24x/m
c. Berat Badan: 46 Kg

2. Pengkajian Head To toe (Data Fokus)

a) Mata : penglihatan normal
b) Mulut : Bibir kering, mukosa bibir pucat.
c) Kulit : kulit kering, turgor kulit menurun
d) Ekstremitas : Tidak terdapat edema di kedua kaki dan tangan
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S:

 Klien mengatakan lemas

 Klien mengatakan seperti mual muntah
O:
- TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,8oC
FP: 24x/m
- BB sebelum HD: 46 kg
- akral dingin
- Tidak terdapat edema di kedua kaki.
- turgor kulit menurun

A:Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik terkait proses

penyakit

P (Perencanaan)

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC:
berhubungan 4 jam jam Pasien dapat menunjukkan Manajemen Energi
dengan perubahan ditandai dengan: (0180)
peningkatan Kelelahan : Efek yang Menggangu (0008) 1. Monitor intake
kelelahan Skor yang nutrisi untuk
fisik terkait Skor ingin mengetahui sumber
proses No Indikator dicapai energi yang
penyakit adaukuat
Awal 1 2 3 4 5
2. Bantu pasien
Tekanan 4 √ menentukan
060101
darah aktifitas yang bisa
060109 Berat 3 √ dilakukan
badan 3. Monitor respon
stabil oksigenasi klien
000801 Malaise 3 √ 4. Bantu klien untuk
menentukan intake
000803 Penurunan 3 √ makan yang sesuai.
energi Terapi Hemodialisa
000808 Nafsu 2 √ (2100)
makan 5. Catat tanda-tanda
menurun
 00801 Gangguan 3 √ vital
aktifitas fisik 6. Catat berat badan
Keterangan 7. Jelaskan prosedur
1: berat hemodialisa dan
2: cukup berat tujuanya
3: sedang 8. Periksa peralatan
4: ringan dan cairan
5: tidak ada 9. Lakukan teknik
steril untuk
1. Tekanan darah normal (110-120/80-90) memulai
2. Turgor kulit baik 10. Gunakan alat
3. tidak pusing pelindung diri
4. Suhu tubuh (N 36,5-37,3C) sebelum memulai
5. Irama Pernapasan (16-20 x/menit) 11. Lakukan
6. Tekanan nadi (60-100 x/menit) hemodialisa
12. Monitor tanda-
tanda vital
13. Berikan heparin
sesuai peraturan
14. Monitor waktu
pembekuan
15. Mulailah tindakan
16. Hentikan
hemodialisa sesuai
dengan peraturan

I (Implementasi)

Waktu Implementasi Paraf

Pre Hemodialisa

15.30 1. Memeriksa peralatan dan cairan sesuai prosedur Tantia

2. Memberikan heparin sesuai dengan peraturan
3. Melakukan monitor berat badan
4. Melakukan pemeriksaan TTV
5. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
6. Memonitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adaukuat

Intra Hemodialisa
 17.00 1. Melakukan monitor intake/asupan dan output yang Tantia
akurat pada monitor
2. Memantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
3. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
4. Mengukur tanda-tanda vital pasien
5. Memeriksa Turgor kulit
7. Mengobservasi adanya pusing
8. Mengobservasi adanya keluhan selama hemodialisa
Memonitor respon oksigenasi klien
Post Hemodialisa

19.30 1. Mengukur tanda-tanda vital Tantia

2. Mengukur berat badan pasien
3. Memeriksa turgor kulit
4. Mengobservasi adanya pusing
5. Mengobservasi adanya keluhan setelah hemodialisa
6. Membantu pasien menentukan aktifitas yang bisa
dilakukan
7. Membantu klien untuk menentukan intake makan
yang sesuai

E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf

Pre Hemodialisa

15.30 S : Klien mengatakan lemas dan seperti mual muntah Tantia

O:
Kelelahan : Efek yang Menggangu (0008)
Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 4 √
060101
darah
060109 Berat 3 √
badan
stabil
000801 Malaise 3 √

000803 Penurunan 3 √
energi
000808 Nafsu 3 √
makan
 menurun
000801 Gangguan 2 √
aktifitas
fisik

- TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,8oC
FP: 24x/m
- BB sebelum HD: 46 kg
- Telapak tangan dan kaki tidak terdapat edema
- akral dingin
- turgor kulit menurun
A : Masalah keletihan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake/asupan dan output yang akurat
2. Monitor aktifitas klien
3. Batasi cairan yang sesuai
4. Lakukan monitor jumlah dan jenis intake dan output
5. Monitor eliminasi klien
6. Periksa turgor kulit
7. Ukur tanda-tanda vital pasien
8. Monitor keluhan selama hemodialisa
Intra Hemodialisa

17.00 S : Klien mengatakan sedikit pusing Tantia

O:
Kelelahan : Efek yang Menggangu (0008)
Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 4 √
060101
darah
060109 Berat 3 √
badan
stabil
000801 Malaise 3 √

000803 Penurunan 3 √
energi
000808 Nafsu 2 √
makan
menurun
 000801 Gangguan 2 √
aktifitas
fisik

- TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,8oC
FP: 24x/m
- akral dingin
- turgor kulit menurun
- klien tampak sediit lemas
A : Masalah keletihan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pemantauan adanya tanda dan gejala
retensi cairan
2. Lakukan pemeriksaan turgor kulit
3. Ukur tanda-tanda vital pasien
4. Monitor keluhan yang muncul
Post Hemodialisa

20.30 S : Klien mengatakan badan terasa sedikit lemas dan Tantia

pusing

O:

Kelelahan : Efek yang Menggangu (0008)

Skor yang
Skor
No Indikator ingin dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 4 √
060101
darah
060109 Berat 3 √
badan
stabil
000801 Malaise 3 √

000803 Penurunan 3 √
energi
000808 Nafsu 2 √
makan
menurun
000801 Gangguan 2 √
aktifitas
fisik
 - TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 90x/m
S:36,8 0C
RR: 20x/m
- Telapak tangan dan kaki tidak terdapat edema
- akral dingin
- turgor kulit cukup
- BB post HD 46 kg
- UFG 500 ml
A : Masalah keletihan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
a. Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya yakni
pada hari Jumat.
b. Anjurkan untuk memperhatikan jenis makanan dan
minuman yang di konsumsi
c. Berikan penjelasan pentingnya membatasi minum
terlalu banyak.
d. Motivasi klien untuk intake makanan untuk
meningkatkan energi klien.
 RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 3

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S.A
b. Tanggal lahir : 1 Desember 1956
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 251xxx
e. Diagnosa Medis : CKD st. V
f. Alamat : Semboro
g. Tanggal Hemodialisa : 8 Mei 2019 jam : 15.30 WIB
h. Tanggal pengkajian : 8 Mei 2019 jam : 15.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Lemas dan nafsu makan turun
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien mengatakan baru lima kali menjalani hemodialisa, yang dijalani
seminggu sekali yaitu pada hari Rabu. Klien mengeluhkan nafsu
makannya menurun dan setiap makan terasa pahit, sehingga klien hanya
makan sedikit saja. Klien mengatakan karena kurang makan ini klien
menjadi sering lemas, namun setiap makan klien selalu merasa pahit
sehingga hanya sedikit makan.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengatakan sebelum mengetahui sakit gagal ginjal, klien sering
mengeluh tidak enak makan lalu klien ke mantri dan disarankan untuk
dibawa ke RSD dr. Soebandi. Klien lalu cek darah dan dinyatakan gagal
ginjal. Klien sempat dirawat selama 4 hari serta menjalani hemodialisa
pertama. Klien mengatakan anak pertamanya juga mengalami riwayat
penyakit yang sama dan baru 2 kali menjalani hemodialisa kemudian
meninggal.
d. Pengkajian (Fokus)
3. Pengkajian Fisik
d. Penampilan Umum: lemah, tingkat kesadaran: composmentis
e. TTV:
TD: 180/100 mmHg
N: 88x/m
S:36,7oC
FP: 20x/m
f. Berat Badan: 46 Kg

4. Pengkajian Head To toe (Data Fokus)

a) Mata : penglihatan normal
b) Mulut : Bibir kering, mukosa bibir pucat.
c) Kulit : kulit kering, turgor kulit menurun
d) Ekstremitas : Tidak terdapat edema di kedua kaki, tangan kanan
klien bengkak
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S:

 Klien mengatakan lemas

 Klien mengatakan nafsu makan berkurang
 Klien mengatakan makan terasa pahit
O:
- TTV:
TD: 180/100 mmHg
N: 88x/m
S:36,7oC
FP: 20x/m
- BB sebelum HD: 46 kg
- akral dingin
- Tidak terdapat edema di kedua kaki.
- Terdapat bengkak di tangan kanan
- turgor kulit menurun

A:Keletihan berhubungan dengan penurunan nafsu makan

P (Perencanaan)

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC:
berhubungan 4 jam jam Pasien dapat menunjukkan Manajemen Energi
dengan perubahan ditandai dengan: (0180)
penurunan Kelelahan : Efek yang Menggangu (0008) 1. Monitor intake
nafsu makan Skor yang nutrisi untuk
Skor ingin mengetahui sumber
No Indikator dicapai energi yang
adaukuat
Awal 1 2 3 4 5
2. Bantu pasien
Tekanan 4 √ menentukan
060101
darah aktifitas yang bisa
060109 Berat 3 √ dilakukan
badan 3. Monitor respon
stabil oksigenasi klien
000801 Malaise 3 √ 4. Bantu klien untuk
menentukan intake
000803 Penurunan 3 √ makan yang sesuai.
energi Terapi Hemodialisa
(2100)
5. Catat tanda-tanda
 000808 Nafsu 2 √ vital
makan 6. Catat berat badan
menurun 7. Jelaskan prosedur
00801 Gangguan 3 √ hemodialisa dan
aktifitas fisik tujuanya
Keterangan 8. Periksa peralatan
1: berat dan cairan
2: cukup berat 9. Lakukan teknik
3: sedang steril untuk
4: ringan memulai
5: tidak ada 10. Gunakan alat
pelindung diri
1. Tekanan darah normal (110-120/80-90) sebelum memulai
2. Turgor kulit baik 11. Lakukan
3. tidak pusing hemodialisa
4. Suhu tubuh (N 36,5-37,3C) 12. Monitor tanda-
5. Irama Pernapasan (16-20 x/menit) tanda vital
6. Tekanan nadi (60-100 x/menit) 13. Berikan heparin
sesuai peraturan
14. Monitor waktu
pembekuan
15. Mulailah tindakan
16. Hentikan
hemodialisa sesuai
dengan peraturan

I (Implementasi)

Waktu Implementasi Paraf

Pre Hemodialisa

15.30 1. Memeriksa peralatan dan cairan sesuai prosedur Tantia

2. Memberikan heparin sesuai dengan peraturan
3. Melakukan monitor berat badan
4. Melakukan pemeriksaan TTV
5. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
6. Memonitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat

Intra Hemodialisa
 17.00 1. Melakukan monitor intake/asupan dan output yang Tantia
akurat pada monitor
2. Memantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
3. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
4. Mengukur tanda-tanda vital pasien
5. Memeriksa Turgor kulit
7. Mengobservasi adanya pusing
8. Mengobservasi adanya keluhan selama hemodialisa
Memonitor respon oksigenasi klien
Post Hemodialisa

19.30 1. Mengukur tanda-tanda vital Tantia

2. Mengukur berat badan pasien
3. Memeriksa turgor kulit
4. Mengobservasi adanya pusing
5. Mengobservasi adanya keluhan setelah hemodialisa
6. Membantu pasien menentukan aktifitas yang bisa
dilakukan
7. Membantu klien untuk menentukan intake makan
yang sesuai

E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf

Pre Hemodialisa

15.30 S : Klien mengatakan lemas dan nafsu makan Tantia

menurun karena makan terasa pahit

O:
Kelelahan : Efek yang Menggangu (0008)
Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 4 √
060101
darah
060109 Berat 3 √
badan
stabil
000801 Malaise 3 √

000803 Penurunan 3 √
energi
 000808 Nafsu 3 √
makan
menurun
000801 Gangguan 2 √
aktifitas
fisik

- TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,8oC
FP: 24x/m
- BB sebelum HD: 46 kg
- Telapak kaki tidak terdapat edema
- Tangan kanan klien bengkak
- akral dingin
- turgor kulit menurun
A : Masalah keletihan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake/asupan dan output yang akurat
2. Monitor aktifitas klien
3. Lakukan monitor jumlah dan jenis intake dan output
4. Monitor eliminasi klien
5. Periksa turgor kulit
6. Ukur tanda-tanda vital pasien
7. Monitor keluhan selama hemodialisa
Intra Hemodialisa

17.00 S : Klien mengatakan sedikit pusing Tantia

O:
Kelelahan : Efek yang Menggangu (0008)
Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 4 √
060101
darah
060109 Berat 3 √
badan
stabil
000801 Malaise 3 √

000803 Penurunan 3 √
energi
000808 Nafsu 2 √
 makan
menurun
000801 Gangguan 2 √
aktifitas
fisik

- TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 88x/m
S:36,8oC
FP: 24x/m
- akral dingin
- turgor kulit menurun
- klien tampak sediit lemas
A : Masalah keletihan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pemantauan adanya tanda dan gejala
retensi cairan
2. Lakukan pemeriksaan turgor kulit
3. Ukur tanda-tanda vital pasien
4. Monitor keluhan yang muncul
Post Hemodialisa

20.30 S : Klien mengatakan badan terasa lebih enakan Tantia

O:

Kelelahan : Efek yang Menggangu (0008)

Skor yang
Skor
No Indikator ingin dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 4 √
060101
darah
060109 Berat 3 √
badan
stabil
000801 Malaise 3 √

000803 Penurunan 3 √
energi
000808 Nafsu 2 √
makan
menurun
000801 Gangguan 2 √
aktifitas
 fisik

- TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 90x/m
S:36,8 0C
RR: 20x/m
- Telapak tangan dan kaki tidak terdapat edema
- akral dingin
- turgor kulit cukup
- BB post HD 46 kg
- UFG 500 ml
A : Masalah keletihan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya yakni
pada hari Rabu depan.
2. Anjurkan untuk memperhatikan jenis makanan dan
minuman yang di konsumsi
3. Berikan penjelasan pentingnya membatasi minum
terlalu banyak.
4. Motivasi klien untuk intake makanan untuk
meningkatkan energi klien.
 RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 4

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. M
b. Tanggal lahir : 1 Juli 1967
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 192xxx
e. Diagnosa Medis : CKD st. V
f. Alamat : Gumukmas
g. Tanggal Hemodialisa : 9 Mei 2019 jam : 10.30 WIB
h. Tanggal pengkajian : 9 Mei 2019 jam : 10.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Tidak ada keluhan
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien mengatakan sudah sekitar 17 bulan menjalani hemodialisa. Sebelum
mengetahui sakit gagal ginjal, klien sering merasakan lemas dan pusing.
Klien periksa ke mantri dan dinyatakan sakit lambung. Lalu klien cek
darah di Rumah Sakit Ambulu dan didiagna gagal ginjal kemudian klien
dirujuk ke RSDdr. Soebandi Jember. Awal didiagnosa klien menjalani
hemodialisa satu kali seminggu yaitu pada hari selasa kurang lebih selama
satu bulan. Saat ini klien menjalani hemodialisa dua kali setiap minggu
yaitu pada hari Senin dan Kamis karena tidak kuat jika hanya satu kali.
Sebelum menjalani hemodialisa klien mengatakan biasanya pada hari
Minggunya merasa perutnya terasa penuh, setelah hemodialisa badan
merasa lebih segara.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengatakan sebelum mengetahui sakit gagal ginjal, klien sering
mengeluh lemas dan pusing. Klien sering dirawat di Rumah Sakit saat
awal didiagnosa gagal ginjal. Setiap bulan selalu dirawat di R umah
Sakit dengan lama 3-4 hari. Sebelum sakit klien kerja di Kalimantan dan
sering minum Kukubima, setelah pulang ke Jawa klien sering minum
Kerangtideng setiap malam hari. Klien terakhir dirawat pada bulan
Agustus 2018.
d. Pengkajian (Fokus)
5. Pengkajian Fisik
g. Penampilan Umum: biasa, tingkat kesadaran: composmentis
h. TTV:
TD: 172/98 mmHg
N: 88x/m
S:36,7oC
FP: 20x/m
i. Berat Badan: 51 Kg
 6. Pengkajian Head To toe (Data Fokus)
e) Mata : penglihatan normal
f) Mulut : Bibir kering, mukosa bibir pucat.
g) Kulit : kulit kering, turgor kulit menurun
h) Ekstremitas : Tidak terdapat edema di kedua kaki dan tangan

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW
S:

 Klien mengatakan sedikit nyeri di tempat penusukan jarum.

O:
- TTV:
TD: 172/98 mmHg
N: 88x/m
S:36,7oC
FP: 20x/m
- BB sebelum HD: 51 kg
- akral dingin
- Tidak terdapat edema di kedua kaki dan tangan.
- Kulit kering

A: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera proses hemodialisa

P (Perencanaan)

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC:
berhubungan 4 jam jam Pasien dapat menunjukkan Manajemen Nyeri
dengan agen perubahan ditandai dengan: 1. Lakukan pengkajian
cedera Kontrol nyeri (1605) terkait nyeri
proses Skor yang 2. Gali pengetahuan
hemodialisa Skor ingin klien tentang nyeri
No Indikator dicapai 3. Latih teknik distraksi
Awal 1 2 3 4 5 Terapi Hemodialisa
(2100)
Tekanan 3 √ 4. Catat tanda-tanda
060101
darah vital
060109 Berat 3 √ 5. Catat berat badan
badan 6. Jelaskan prosedur
stabil hemodialisa dan
160503 Menggunak 4 √ tujuanya
an tindakan 7. Periksa peralatan
pencegahan dan cairan
8. Lakukan teknik
 160504 Tindakan 4 √ steril untuk
penguranga memulai
n nyeri 9. Gunakan alat
160509 Mengenali 4 √ pelindung diri
terkait sebelum memulai
gejala nyeri 10. Lakukan
hemodialisa
1. Tekanan darah normal (110-120/80-90) 11. Monitor tanda-
2. Turgor kulit baik tanda vital
3. tidak pusing 12. Berikan heparin
4. Suhu tubuh (N 36,5-37,3C) sesuai peraturan
5. Irama Pernapasan (16-20 x/menit) 13. Monitor waktu
6. Tekanan nadi (60-100 x/menit) pembekuan
14. Mulailah tindakan
15. Hentikan
hemodialisa sesuai
dengan peraturan

I (Implementasi)

Waktu Implementasi Paraf

Pre Hemodialisa

10.30 1.Memeriksa peralatan dan cairan sesuai prosedur Tantia

2.Memberikan heparin sesuai dengan peraturan
3.Melakukan monitor berat badan
4.Melakukan pemeriksaan TTV
5.Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
6.Memonitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat
7. Melakukan pengkajian terkait nyeri
8. Menggali pengetahuan klien tentang nyeri
9. Melatih teknik distraksi
Intra Hemodialisa

13.00 1. Melakukan monitor intake/asupan dan output yang Tantia

akurat pada monitor
2. Memantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
3. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
4. Mengukur tanda-tanda vital pasien
5. Memeriksa Turgor kulit
 10. Mengobservasi adanya pusing
11. Mengobservasi adanya keluhan selama hemodialisa
Memonitor respon oksigenasi klien
Post Hemodialisa

20.30 1. Mengukur tanda-tanda vital Tantia

2. Mengukur berat badan pasien
3. Memeriksa turgor kulit
4. Mengobservasi adanya pusing
5. Mengobservasi adanya keluhan setelah hemodialisa
6. Membantu pasien menentukan aktifitas yang bisa
dilakukan
7. Membantu klien untuk menentukan intake makan
yang sesuai

E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf

Pre Hemodialisa

10.30 S : Klien mengatakan sedikit nyeri di tempat Tantia

penusukan

O:
Kontrol Nyeri (1605)
Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 3 √
060101
darah
060109 Berat badan 3 √
stabil
160503 Menggunakan 4 √
tindakan
pencegahan
160504 Tindakan 4 √
pengurangan
nyeri
160509 Mengenali 4 √
terkait gejala
nyeri

- TTV:
TD: 172/98 mmHg
 N: 88x/m
S:36,8oC
FP: 24x/m
- BB sebelum HD: 51 kg
- Telapak tangan dan kaki tidak terdapat edema
- akral dingin
- turgor kulit menurun
A : Masalah Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake/asupan dan output yang akurat
2. Monitor aktifitas klien
3. Lakukan monitor jumlah dan jenis intake dan output
4. Monitor eliminasi klien
5. Periksa turgor kulit
6. Ukur tanda-tanda vital pasien
7. Monitor keluhan selama hemodialisa
Intra Hemodialisa

13.00 S : Klien mengatakan nyeri berkurang Tantia

O:
Kontrol Nyeri (1605)
Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 3 √
060101
darah
060109 Berat badan 3 √
stabil
160503 Menggunakan 4 √
tindakan
pencegahan
160504 Tindakan 4 √
pengurangan
nyeri
160509 Mengenali 4 √
terkait gejala
nyeri

- TTV:
TD: 172/98 mmHg
N: 88x/m
S:36,8oC
FP: 24x/m
- akral dingin
 - turgor kulit menurun
A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pemantauan adanya nyeri
2. Lakukan pemeriksaan turgor kulit
3. Ukur tanda-tanda vital pasien
4. Monitor keluhan yang muncul
Post Hemodialisa

15.30 S : Klien mengatakan badan terasa lebih segar Tantia

O:

Kontrol Nyeri (1606)

Skor yang
Skor
No Indikator dicapai
Awal 1 2 3 4 5
Tekanan 3 √
060101
darah
060109 Berat badan 3 √
stabil
160503 Menggunakan 4 √
tindakan
pencegahan
160504 Tindakan 4 √
pengurangan
nyeri
160509 Mengenali 4 √
terkait gejala
nyeri

- TTV:
TD: 190/100 mmHg
N: 90x/m
S:36,8 0C
RR: 20x/m
- Telapak tangan dan kaki tidak terdapat edema
- akral dingin
- turgor kulit cukup
- BB post HD 51 kg
- UFG 2000 ml
A : Masalah Nyeri teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya yakni
 pada hari Senin.
2. Anjurkan untuk memperhatikan jenis makanan dan
minuman yang di konsumsi
3. Berikan penjelasan pentingnya membatasi minum
terlalu banyak.
4. Motivasi klien untuk intake makanan untuk
meningkatkan energi klien.
5. Anjurkan teknik distraksi jika terasa nyeri