PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS SOSIAL
Jl. Ir.H.Juanda No.100 Bekasi, Jawa Barat
Telp: 021-88349600, Fax:021-88349600, Email:dinsoskotabekasi@gmail.com

Bekasi, 04 April 2022

Nomor : 460/86/DINSOS/04/22 Kepada,
Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
Sifat : Biasa
KOTA BEKASI
Hal : Permohonan Pembebasan Biaya Di-
BEKASI

Berdasarkan Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan: Jakamulya ,

Kecamatan: Bekasi Selatan Nomor: 11/SK/SEK/PGRS/YPI/IV/2021 Tanggal: 04 April
2022. Dengan ini kami mohon bantuan untuk Pembebasan Biaya Perawatan dan
Pengobatan :

Nama : YETI MARLIYAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : BANDUNG, 10-05-1978
Agama : Islam
kewarganegaraan : Indonesia
No NIK/KK : 3000000000000190
: JL.H. DZULKHOIR NO.21
Alamat kelurahan :Jakamulya
Kecamatan :Bekasi Selatan

Surat keterangan ini dibuat, sebagai pengantar untuk keringanan/Pembebasan biaya

pengobatan dan perawatan.

Demikian untuk menjadi maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Catatan : Surat ini berlaku 1(Satu) bulan sejak diterbitkan.

Kepala Dinas Sosial Kota Bekasi

Dr. H. AHMAD YANI, M.M,M.B.A

Pembina TK I / IVb
NIP. 19650604 198803 1 019