PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAYANAN KEROHANIAN
Antara
RUMAH SAKIT ..
Dengan
……………………………………………….

Nomor: ……….
Nomor: ……………………..

Pada hari ini Rabu , tanggal Bulan tahun …….. , bertempat di

RS……………. yang terletak di Jl. ……………., masing-masing yang bertandatangan
dibawah ini:
1. …………, Direktur Rumah Sakit ………….. .dalam Perjanjian Kerjasama ini
bertindak untuk dan atas nama PT. ………. yang beralamat di Jl. ………….. (untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”).
2. ………………………………………... dalam Perjanjian Kerjasama ini bertindak
untuk Pemberi Pelayanan Rohani Agama Budha) yang beralamat di
…………………………………………………………………………………………
……………………….. Surabaya (untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (secara bersama-sama disebut sebagai “Para
Pihak”), terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
BAHWA, PIHAK PERTAMA merupakan perusahaan yang bergerak dibidang
medis / Rumah Sakit yang membutuhkan jasa dalam memberikan
pelayanan kerohanian kepada pasien untuk menunjang kegiatan
operasional di perusahaan PIHAK PERTAMA di Rumah Sakit
……………, sehubungan dengan hal tersebut PIHAK PERTAMA
bermaksud untuk mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA
dalam hal pemberian pelayanan kerohanian untuk memenuhi Hak Pasien
dan Keluarga .
BAHWA, PIHAK KEDUA merupakan pihak yang memberikan jasa pelayanan
kerohanian untuk agama Budha.

BAHWA, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan saling bekerjasama untuk
mencapai tujuan masing-masing dimana PIHAK KEDUA akan
memenuhi kebutuhan pelayanan kerohanian untuk PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, Para Pihak telah
bersepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama dalam hal pemberian pelayanan
kerohanian dengan syarat-syarat sebagaimana tertulis dalam pasal-pasal berikut ini,

Pasal 1.
RUANG LINGKUP
1. Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/Menkes/SK/VII/2007 tentang Kegiatan Perawatan Paliatif merupakan dasar
pendekatan dari pelayanan kerohanian.
2. Pelayanan keohanian sangat berarti sebagai upaya meningkatkan rasa percaya diri
kepada Tuhan Yang Maha Esa sebagai zat yang menentukan kehidupan manusia,
sehingga motivasi ini dapat menjadi pendorong dalam proses penyembuhan.
3. Pihak Kedua memberikan pelayanan kerohanian sebagai bentuk pelayanan yang
diberikan kepada pasien untuk memenuhi hak pasien dan keluarga selama berada
dalam pelayanan di Pihak Pertama terutama untuk pasien yang berada di Rawat
Inap, Recovery Room dan Kemoterapi.

Pasal 2.
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
Selama masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama ini telah disepakati bersama oleh para
pihak, bahwa:
1. PIHAK PERTAMA dapat MENGHUBUNGI PIHAK KEDUA setiap saat (On Call
maksimal pukul 22.00 WIB) apabila PIHAK PERTAMA membutuhkan pelayanan
kerohanian bagi pasien yang membutuhkan. Nomor telepon Pihak KEDUA yang
dapat dihubungi adalah …………………………………………………..
2. PIHAK PERTAMA wajib memberi konfirmasi yang menyebutkan nama pasien,
tanggal diperlukan, dan jam pelayanan, kepada PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA akan memenuhi panggilan secepatnya sesuai permintaan PIHAK
PERTAMA.
4. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi permintaan dari PIHAK
PERTAMA atau berhalangan hadir, maka PIHAK KEDUA akan menunjuk
perwakilan dengan sepengetahuan dan persetujuan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
TATACARA PEMBAYARAN
1. Disepakati oleh para Pihak bahwa pembayaran akan diberikan setiap dilakukan
pelayanan kerohanian (setiap kedatangan) sebesar Rp………….,- (……………).
Biaya ini sudah termasuk biaya transportasi.
2. Pembayaran biaya tersebut akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA secara tunai.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani dan akan secara otomatis
diperpanjang setiap tahunnya. Perjanjian ini dapat diakhiri secara sepihak oleh
salah satu pihak dengan pemberitahuan secara tertulis terlebih dahulu sekurang-
kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum hari efektif pemutusan.
2. Atas kesepakatan bersama Para Pihak maka Perjanjian Kerjasama ini dapat
diperbaharui untuk jangka waktu tertentu dengan syarat yang akan ditetapkan
kemudian, melalui suatu kesepakan tertulis di antara Para Pihak.
3. Berakhirnya Perjanjian Kerjasama sebagaimana yang dimaksud pada point 1 dan 2
diatas secara hukum tidak menghapus kewajiban Para Pihak untuk menyelesaikan
kewajibannya yang masih harus dipenuhi berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini,
dengan sebaik-baiknya.

Pasal 5
LAIN – LAIN
Atas hal-hal lain yang belum dan / atau tidak diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan
dibicarakan kemudian untuk mendapatkan kesepakatan bersama yang akan tertuang
dalam bentuk Perjanjian Tambahan atau Addendum, yang secara hukum akan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 6
PERBEDAAN PENDAPAT DAN KETENTUAN HUKUM
1. Para Pihak sepakat bahwa selama masa berlakunya Perjanjian Kerjasama ini, maka
masing-masing pihak memiliki kewajiban hukum untuk memenuhi dan mematuhi
serta melaksanakan segala persyaratan yang tertulis dan disetujui dalam Perjanjian
Kerjasama ini.
2. Para Pihak juga sepakat bahwa kesepakatan ini tidak dapat dialihkan kepada pihak
manapun juga tanpa sepengetahuan dan persetujuan dari Para Pihak.
3. Dalam hal timbulnya perbedaan pendapat dari para Pihak atas isi / persyaratan yang
tertulis dalam Perjanjian Kerjasama ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan perbedaan pendapat tersebut secara kekeluargaan dan musyawarah
dan mufakat dengan tunduk pada ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dinegara Republik Indonesia.
4. Selanjutnya apabila perbedaan pendapat / perselisihan tersebut tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, maka Para Pihak bersepakat untuk
menyelesaikannya melalui badan peradilan umum, dan dalam hal ini memilih serta
menetapkan domisili hukum pada Pengadilan Negeri Surabaya.
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Surabaya, pada
tanggal sebagaimana disebut pada awal perjanjian ini dan dibuat rangkap 2 (dua) dan
bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum sama.

Ditandatangani di : ………
Pada Tanggal : ……………………………………………….

Pihak Pertama Pihak Kedua

Rumah Sakit ………… Forum Kerukunan Umat beragama

dr. ………… …………………………..

Direktur Pemberi Pelayanan Rohani Agama
Budha