PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MORAMO
DESA TAMBOSUPA
Jalan Poros Kendari - Moramo Kode Pos 93891

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor: 145/141/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tambosupa

Kecamatan Moramo Kabupaten Konawe Selatan, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa telah lahir seorang bayi:

Nama : NUR ANNA YUSPITA SARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tambosupa, 10 Juli 2013
Anak Ke : 2 ( Dua)

Dari pasangan suami istri :

1. Ayah :
Nama : Yusuf
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II Desa Tambosupa Kecamatan
Moramo.

2. Ibu :
Nama : Haslita
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Desa Tambosupa Kecamatan
Moramo.

Demikian Surat Keterangan lahir ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tambosupa, 13 November 2020

Kepala Desa Tambosupa

( KASTIWA )