FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama AMBAR SUMIRAT,S.Kep.MM 1 Nama NUR YULIANI, SKM., M.Kes.
2 NIP 19661130 198903 2 005 2 NIP 19810716 200312 2 004
3 Pangkat (Gol/Ruang) Pembina IV/a 3 Pangkat (Gol/Ruang) Pembina IV/a
4 Jabatan KABID PENGEMBANGAN 4 Jabatan KASI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
5 Unit Kerja BIDANG PENGEMBANGAN 5 Unit Kerja BIDANG PENGEMBANGAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)

Menyiapkan bahan rancangan kebijakan Kasi Penelitian dan Pengembangan berdasarkan peraturan yang berlaku
1 1 Dokumen 100 12 bln

2 Menyiapkan bahan usulan program Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

3 Menyusun rencana kerja Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

4 Menyiapkan Bahan koordinasi pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan penelitian dan pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

5 Menyiapkan bahan rancangan SOP Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

6 Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

7 Menyusun usulan kebutuhan dan pengembangan tenaga dilingkungan Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

8 Menyusun usulan kebutuhan dan pemeliharaan sarana penyelenggaraan kegiatan penelitian dan pengembangan 2 Dokumen 100 12 bln

9 Mengembangkan dan meningkatkan mutu sumber daya manusia di Rumah Sakit melalui kegiatan diklat setiap tahun 2 Dokumen 100 12 bln
Mengkoordinasikan dan melakukan kerjasama dengan lembaga dan instansi lain dalam menyelenggarakan program
10 12 Dokumen 100 12 bln
diklat dan penelitian

Way Kanan, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

AMBAR SUMIRAT,S.Kep.MM NUR YULIANI, SKM., M.Kes.

NIP 19661130 198903 2 005 NIP 19810716 200312 2 004
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 03 Januari s.d. 30 Desember 2022

TARGET REALISASI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
TUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya (Rp) Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyiapkan bahan rancangan kebijakan Kasi Penelitian dan Pengembangan
1 berdasarkan peraturan yang berlaku
1 Dokumen 100 12 bln 1 dokumen 80 12 bln 256.00 85.33

2 Menyiapkan bahan usulan program Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 82 12 bln 258.00 86.00

3 Menyusun rencana kerja Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 80 12 bln 256.00 85.33

Menyiapkan Bahan koordinasi pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan penelitian dan

4 pengembangan
1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 85 12 bln 261.00 87.00

5 Menyiapkan bahan rancangan SOP Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 83 12 bln 259.00 86.33

6 Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 80 12 bln 256.00 85.33

Menyusun usulan kebutuhan dan pengembangan tenaga dilingkungan Kasi Penelitian

7 dan Pengembangan
1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 80 12 bln 256.00 85.33

Menyusun usulan kebutuhan dan pemeliharaan sarana penyelenggaraan kegiatan

8 penelitian dan pengembangan
1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 85 12 bln 261.00 87.00

Mengembangkan dan meningkatkan mutu sumber daya manusia di Rumah Sakit melalui
9
kegiatan pendidikan dan pelatihan setiap tahun
1 Dokumen 100 12 bln 1 Dokumen 90 12 bln 266.00 88.67

Mengkoordinasikan dan melakukan kerjasama dengan lembaga dan instansi lain dalam
10
menyelenggarakan program pendidikan, pelatihan dan penelitian
2 Dokumen 100 12 bln 2 Dokumen 85 12 bln 261.00 87.00

Melaksanakan peraturan, wawasan, dan mengendalikan penyelenggaraan pendidikan,

11
pelatihan dan penelitian
6 Dokumen 100 12 bln 6 Dokumen 85 12 bln 261.00 87.00

12 Menyiapkan sarana yang dibutuhkan setiap program pendidikan, pelatihan dan penelitian 2 Dokumen 100 12 bln 2 Dokumen 90 12 bln 266.00 88.67

Mengkoordinasikan kegiatan pengembangan untuk rumah sakit, akreditasi dan perijinan-

13
perijinan rumah sakit
2 Dokumen 100 12 bln - 2 dokumen 85 12 bln -

14 Melaksanakan evaluasi dan menyusun laporan pelaksanaan kegiatan 3 Dokumen 100 12 bln - 3 dokumen 80 12 bln - -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

74.21
Nilai Capaian SKP (Cukup)

Way Kanan, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai,

AMBAR SUMIRAT,S.Kep.MM
NIP. 19661130 198903 2 005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. WAY KANAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

04 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama NUR YULIANI, SKM., M.Kes.
b. NIP. 19810716 200312 2 004
c. Pangkat (Golongan/Ruang) Pembina IV/a
d. Jabatan / Pekerjaan KASI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
e. Unit Organisasi BIDANG PENGEMBANGAN
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama AMBAR SUMIRAT,S.Kep.MM
b. NIP. 19661130 198903 2 005
c. Pangkat (Golongan/Ruang) Pembina IV/a
d. Jabatan / Pekerjaan KABID PENGEMBANGAN
e. Unit Organisasi BIDANG PENGEMBANGAN
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. FEBRI JAYA GUNAWAN, Sp.An.,SE.,MM.Kes
b. NIP. 19850224 201411 1 001
c. Pangkat (Golongan/Ruang) Penata Tingkat I IIII/d
d. Jabatan / Pekerjaan Direktur
e. Unit Organisasi RSUD Zainal Abidin Pagaralam
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
Sasaran Kerja PNS ( SKP ) / Nilai Prestasi Akademik
a. 74.21 X 60% 44.53

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 90 Baik

2. Integritas 92 Sangat baik

3. Komitmen 93 Sangat baik

4. Disiplin 92 Sangat baik

5. Kerjasama 93 Sangat baik

6. Kepemimpinan 93 Sangat baik

7. Jumlah 553.00

8. Nilai Rata-rata 92.17 Sangat baik

9. Nilai Perilaku Kerja 92.17 X 40% 36.87

81.40
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI,

AMBAR SUMIRAT, S.Kep.,MM

NIP 19661130 198903 2 005

10 DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

NUR YULIANI, SKM., M.Kes.

NIP 19810716 200312 2 004

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2022

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

dr. FEBRI JAYA GUNAWAN, Sp.An.,SE.,MM.Kes

NIP 19850224 201411 1 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama AMBAR SUMIRAT,S.Kep.MM 1 Nama NUR YULIANI, SKM., M.Kes.

2 NIP 19661130 198903 2 005 2 NIP 19810716 200312 2 004
3 Pangkat (Gol/Ruang) Pembina IV/a 3 Pangkat (Gol/Ruang) Penata Tingkat I III/d
4 Jabatan KABID PENGEMBANGAN 4 Jabatan KASI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
5 Unit Kerja BIDANG PENGEMBANGAN 5 Unit Kerja BIDANG PENGEMBANGAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA (Rp)
MUTU
Menyiapkan bahan rancangan kebijakan Kasi Penelitian dan Pengembangan berdasarkan peraturan yang berlaku
1 1 Dokumen 100 12 bln

2 Menyiapkan bahan usulan program Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

3 Menyusun rencana kerja Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

4 Menyiapkan Bahan koordinasi pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan penelitian dan pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

5 Menyiapkan bahan rancangan SOP Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

6 Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

7 Menyusun usulan kebutuhan dan pengembangan tenaga dilingkungan Kasi Penelitian dan Pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

8 Menyusun usulan kebutuhan dan pemeliharaan sarana penyelenggaraan kegiatan penelitian dan pengembangan 1 Dokumen 100 12 bln

9 Mengembangkan dan meningkatkan mutu sumber daya manusia di Rumah Sakit melalui kegiatan pendidikan dan pelatihan setiap tahun 1 Dokumen 100 12 bln

10 Mengkoordinasikan dan melakukan kerjasama dengan lembaga dan instansi lain dalam menyelenggarakan program pendidikan, pelatihan dan penelitian 2 Dokumen 100 12 bln

11 Melaksanakan peraturan, wawasan, dan mengendalikan penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian 5 Dokumen 100 12 bln

12 Menyiapkan sarana yang dibutuhkan setiap program pendidikan, pelatihan dan penelitian 2 Dokumen 100 12 bln

13 Mengkoordinasikan kegiatan pengembangan untuk rumah sakit, akreditasi dan perijinan-perijinan rumah sakit 1 Dokumen 100 12 bln

14 melaksanakan evaluasi dan menyusun laporan pelaksanaan kegiatan 3 Dokumen 100 12 bln

Way Kanan, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

AMBAR SUMIRAT,S.Kep.MM NUR YULIANI, SKM., M.Kes.

NIP 19661130 198903 2 005 NIP 19810716 200312 2 004
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu