PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI PINANG
Jl :Singa korih Sei Pinang Kode Pos 73518
Email : puskesmasseipinang@gmail.com

SKRINING AWAL GIZI METODE MST

NO PARAMETER SKOR NILAI

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

TOTAL SKOR
Pasien dengan diagnosis khusus : TIDAK YA
3 ( DM  GINJAL  HATI  JANTUNG  PARU  STROKE  KANKER  GERIATRI
 IMUNODEFISIENSI  LAIN-LAIN___________________)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
Tim Terapi Gizi
SUDAH DILAPORKAN KE TIM TERAPI GIZI  TIDAK  YA,HARI/TGL_________________

Sei Pinang,

pengkaji

(…………………………………………….)