Lampiran 18

EVALUASI KINERJA KUMULATIF TRIWULAN I / II / III / IV TAHUN.................

PONKESDES ………………… DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA..........................

A. IDENTITAS PONKESDES:
1. Nama Ponkesdes
2. Alamat lengkap dan telp Ponkesdes
3. Puskesmas
4. Alamat dan no telp Puskesmas
:................................... 5. Penanggung Jawab Ponkesdes :...............................
:................................... 6. Status Penanggung Jawab : Perawat / Bidan.
:................................... 7. No HP Penanggung Jawab :...............................
:...................................

B. PENCAPAIAN KINERJA PONKESDES

No Kriteria Sasaran Jumlah Cakupan % Cakupan= % Target Permasalahan
Sasaran Cakupan dibagi (sesuai tahun)
jumlah sasaran
1 Pelayanan Promosi Kesehatan
a Pentahapan Desa/Kelurahan Desa/Kel Siaga 1 Desa Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Desa/Kelurahan Desa/Kelurah
Siaga Aktif Pratama / Madya/ Purnama / Mandiri Siaga Aktif anSiaga Aktif
Pratama/Madya/ Pratama/Mad
Purnama/Mandi ya/Purnama/
ri Mandiri
b Cakupan Rumah Tangga rumah tangga .............. Jumlah rumah tangga sehat ...........% ...........%
Sehat yang disurvei =..........................................
( 20 % KK )

c Cakupan Penyuluhan pada Kelompok di .............. Jumlah penyuluhan kelompok ...........% 24 kali
kelompok masyarakat selama 1 tahun=................... /Tahun
d Cakupan Posyandu Puri Posyandu yang .............. Jumlah Posyandu dengan strata ...........% ............%
ada di suatu Purnama dan Mandiri di suatu
wilayah kerja wilayah kerja dalam kurun waktu
dalam kurun tertentu=.......................................
waktu yang
sama

Standar Ponkesdes 79
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Rumah sehat Rumah yg .............. Jumlah rumah sehat =................
1) Komponen rumah ; ada
2) Sarana Sanitasi ;
3) Perilaku Penghuni ;
4) Binatang Peliharaan ;
3 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
a Pelayanan Kesehatan Ibu
1) Cakupan K1 Ibu Hamil .............. Jumlah ibu hamil yang pertama
kali oleh tenaga kesehatan
orang
mendapat pelayanan antenatal
sesuai standar (minimal 10 T tanpa
memandang umur kehamilan )di
suatu wilayah kerja = ...................
2) Cakupan Kunjungan Ibu Ibu hamil .............. Jumlah ibu hamil yang
Hamil K4 mendapatkan pelayanan antenatal
orang
minimal 4 kali sesuai standar oleh
tenaga kesehatan : ...............orang
3) Cakupan komplikasi ibu dengan .............. Jumlah komplikasi kebidanan
kebidanan yang ditangani komplikasi yang mendapat penanganan
orang
Kebidanan definitive =.........orang
4) Cakupan pertolongan ibu bersalin .............. Jumlah persalinan yang ditolong
persalinan oleh tenaga oleh tenaga kesehatan
orang
kesehatan yang memiliki kompeten: .....................................
.......orang
kompetensi kebidanan
5) Cakupan pelayanan ibu Ibu nifas .............. Jumlah ibu nifas yang telah
nifas memperoleh 3 kali pelayanan nifas
orang
sesuai standar oleh tenaga
kesehatan =....................................

b Pelayanan Kesehatan Anak

Standar Ponkesdes 80
1) Cakupan Kunjungan Bayi .............. Jumlah neonatus yang
Neonatal KN-1 orang mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6 – 48 jam setelah
lahir =……….........................…..
2) Cakupan Pelayanan Bayi .............. Jumlah neonatus yang telah
Neonatal (KN Lengkap) orang memperoleh 3 kali pelayanan
kunjungan neonatal sesuai standar
=.....................................................
3) Cakupan neonatal dengan Bayi Risiko .............. Jumlah neonatus dengan
komplikasi yang ditangani Tinggi orang komplikasi yang mendapat
penanganan definitif =...................
.......................................................
4) Cakupan Kunjungan Bayi Bayi .............. Jumlah bayi yang telah
orang memperoleh 4 kali pelayanan
kesehatan sesuai standar =.............
……..........................................….
5) Cakupan pelayanan anak Anak balita .............. Jumlah anak balita yg memperoleh
balita orang pelayanan sesuai standar
=.....................................................
6) Cakupan Manajemen Jumlah .............. Jumlah anak balita sakit yg
Terpadu Balita Sakit kunjungan balita orang memperoleh pelayanan sesuai
(MTBS) sakit Tatalaksana MTBS =....................
.......................................................
7) Cakupan Pelayanan Anak Anak pra .............. Jumlah anak pra sekolah yangg
Pra Sekolah sekolah orang memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan,
minimal 8 x setahun dan
pemantauan perkembangan
minimal 2x=..................................

Standar Ponkesdes 81
8) Sekolah SD/MI dan SD /MI dan .............. Jml SD/MI dan setingkat yg
setingkat yang setingkat orang melaksanakan pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
=.....................................................
penjaringan kesehatan
c Pelayanan Keluarga Berencana
Cakupan peserta KB aktif Pasangan Usia .............. Jumlah PUS yang menggunakan
Subur orang kontrasepsi =.................................
4 Pelayanan Gizi
a Pemberian kapsul bayi 6-11 .............. bayi 6-11 bln mendapat kapsul
vitamin A pada bayi bulan ..orang vitamin A biru = ......................
( 6-11) bulan
b Pemberian kapsul balita 12-59 .............. anak balita 12-59 bulan mendapat
vitamin A pada anak bulan orang. kapsul vitamin A merah =.............
balita ( 12-59 ) tahun
c Pemberian tablet tambah Ibu hamil .............. ibu hamil dapat tablet
darah pada ibu hamil orang Fe 90 tablet =......................
d Cakupan Bayi men- Bayi usia 0-6 .............. Bayi usia 0-6 bulan mendapat
dapat ASI-Eksklusif bulan bayi ASI-Eksklusif= .............
e Cakupan balita gizi Balita Gizi .............. balita gizi buruk ( < -3 SD
buruk mendapat Burukyang orang. indeks BB/TB) yang ditemukan
perawatan ditemukan dan mendapat
perawatan=...........
f Cakupan Penimbangan D/S balita .............. balita yang ditimbang =.............
orang. orang
g Cakupan monitoring garam Rumah .............. Rumah tangga yang
yodium tangga jumlah diperiksa=..................................

5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

a Cakupaan desa/kelurahan desa ..............desa ............................................bayi

Standar Ponkesdes 82
 UCI (Univrsal Child
Universal Imunizaton)
b Imunisasi Dasar Lengkap Bayi <1 tahun ..............bayi bayi < 1 tahun yang
pada bayi unia <1 tahun mendapat imunisasi dasar
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 lengkap=.......................................
kali, Polio 4 kali, campak 1
kali) ditambah
perlindungan Dini
imunisasi Hepatitia B <
hari.
c Cakupan Desa/Kelurahan jumlah KLB yang ...……......... KLB di Desa / kelurahan yang
mengalami KLB yang terjadi pada KLB ditanggulangi <24
dilakukan penyelidikan wilayah jam=...........................................
epidemiologi<24 jam desa/kelurahan
d Penemuan penderita
balita 10/100 x Jumlah Pneumonia
pneumonia balita Jumlah Balita yang ditemukan=...............
balita=..........
.
e Penemuan penderita diare penduduk 411/1000 x Jumlah penderita Diare yang
Jumlah ditemukan =.................................
penduduk
=.................
f Penemuan suspek Jumlah penduduk 107/100.000 Jumlah suspek penderita TB paru
penderita TB paru positif x Jumlah diperiksa =....................................
penduduk=...
...................
g Penemuan penderita kusta Jumlah suspek ............orang Jumlah penderita kusta (+) baru
baru yang ditemukan =...................................................

h Penemuan kasus suspek Jumlah penderita ............orang Jumlah penderita dan tersangka
penderita DBD yang dan tersangka DBD yang dirujuk=.......................
dirujuk DBD yang
ditemukan

Standar Ponkesdes 83
 i Angka Bebas Jentik Jumlah rumah ............orang Jumlah rumah diperiksa - Jumlah
diperiksa Rumah yang ada jentiknya
=....................................................
6 Rawat Jalan dan Home Care

Jumlah Kunjungan Kasus Penduduk ............orang Jumlah seluruh kunjungan kasus

. baru dan lama=.............................

7 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan dibina Penduduk 2,66% x Keluarga rawan yang dibina oleh
jumlah perawat dan bidan
penduduk =....................................................
=.................

C. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

...................................................................................................................................................................................................... ...............................................................
....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
...............................................................

D. MASUKAN UNTUK PROVINSI/KABUPATEN/PUSKESMAS

...................................................................................................................................................................................................... ...............................................................
....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
...............................................................

Mengetahui, Pelapor,

............................................................. ......................................................................

Standar Ponkesdes 84