Anda di halaman 1dari 2

Kode Puskesmas :

Puskesmas :
Kecamatan :
Pustu yang ada : Yang Lapor :

LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN

JUMLAH KEMATIAN MENURUT GOLONGAN UMU


NO PENYEBAB KEMATIAN BAYI
0 - 7 hr 8 hr - 1 bln > 1 bln - 12 bln > 1 - 5 th > 6 - 14 th 15 - 24 th

JUMLAH

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ..........................................

_____________________________________________
NIP :
LB X
Bulan :
Tahun :

KEMATIAN

ENURUT GOLONGAN UMUR


Jumlah
> 25 - 34 th 35 - 44 th 45 - 54 th 55 - 64 th > 65 th

.............................., .............................
Yang membuat laporan,

__________________________________
NIP :

Anda mungkin juga menyukai