KemkesBantenPoltek

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No 12. Cipocok Jaya Serang 42121
Telepon/faxsimale : 0254-2577766, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com
Format 1
FORMAT PENGKAJIAN IPE-IPC
NAMA KK : Bapak Samudi
ALAMAT LENGKAP : Ling. Lipatik Wetan, RT.07/03, Kelurahan Tegalsari,
Kecamatan Walantaka, Kota Serang
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ibu Maryati
NAMA ORTU : Phulan bin Phulan
UMUR : 44 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
PENDIDIKAN : SD
B. KELUHAN UTAMA/KONDISI SAAT INI :

Pasien merasakan mual dan pusing yang tidak bisa dipastikan waktu nya
C. RIWAYAT PENYAKIT LALU /KETURUNAN (PTM)

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit PTM
D. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KMS BILA PASIEN

ANAK) :
(-)
E. RIWAYAT IMUNISASI : (PASIEN ANAK ATAU IBU HAMIL)

Imunisasi di Posyandu sebanyak 2x, pada tanggal :
 11 Februari 2021 : Mengalami mual dan solusinya makan sedikit tapi waktunya
sering
 12 Maret 2021 : Mengalami mual dan pusing dan solusinya mengkaji ulang
pembahasan di buku KIA
F. POLA PEMENUHAN NUTRISI :

Pasien makan 3-4x sehari lengkap dengan sayur dan buah serta mengkonsumsi tambahan
tablet Fe dan Ca
G. POLA PEMENUHAN ELIMASI :

KEMENKES BANTEN
Frekuensi BAB pada pasien rutin, warna kuning kecoklatan, bau khas feses. BAK ± 4-7
x sehari, warna kuning bau khas urin, tidak ada keluhan BAB dan BAK.
H. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTERAHAT :

Pasien istirahat pada siang hari dan saat terlalu lelah dengan durasi waktu siang ± 30
menit, dan tidur malam ± 7 jam.
I. PERSONAL HYGIENE :
 Paseien mandi 2x sehari menggunakan sabun, mencuci rambut 2-3x / minggu
menggunakan shampoo, menggosok gigi 2x sehari dengan pasta gigi,
menggunting kuku 1x perminggu.
 Pasien sering mencuci tangan dan memakai masker saat pergi keluar rumah
 Rumah pasien terlihat bersih dan rapi
J. PEMERIKSAAN KESEHATAN (CEK UP KESEHATAN )YANG PERNAH

DILAKUKAN
Pasien memeriksa kesehatan di posyandu secara berkala, yaitu pemeriksaan HbsAg dan
TD
 Catatan :
Pasien mengatakan sudah melakukan pemeriksaan HbsAg dan Sifilis, namun di
buku KIA tidak tercatat
K. PEMERIKSAAN FISIK :
 BB : 50 kg
 TB : 154 cm
 TD : 90/70 mmHg
 Suhu : 36ºC
 Nadi : 83 X/menit
 RR : 24 X/menit
L. DATA PENUNJANG :
(-)
M. OBAT-OBATAN YANG DIDAPAT

 Tablet Fe
 Tablet Ca
KEMENKES BANTEN
N. DATA LINGKUNGAN YG MENUNJANG (PENY. MENULAR/TDK

MENULAR)
(-)
O. DATA TAMBAHAN LAIN YANG DIPERLUKAN

(-)
KEMENKES BANTEN
FORMAT 2
FORMAT TINDAK LANJUT
No Masalah Tindakan RTL
1 Persalinan Menganjurkan untuk persalinan Menganjurkan pasien
 Paraji selanjutnya di fasilitas kesehatan berbicara kepada suami
 Rencana persalinan atau di rumah dengan bantuan dan keluarga untuk
selanjutnya di rumah tenaga medis melakukan persalinan
dengan bantuan paraji di fasilitas kesehatan
dengan bantuan tenaga
medis
2 Nutrisi A. Implementasi Kebidanan  Menganjurkan
 Makan kurang teratur  Penyuluhan tentang keluarga untuk
 Istirhat kurang tercukupi nutrisi yang sehat bagi memberikan
 Hasil pemeriksaan tidak ibu hamil motivasi kepada
tercatat di buku KIA  Memberikan motivasi pasien untuk
kepada pasien untuk makan teratur dan
memenuhi kebutuhan istirahat yang
nutrisi cukup
 Menganjurkan untuk
istirahat yang cukup
 Meminta bidan di
posyandu untuk
mencatat hasil
pemeriksaan di buku
KIA
B. Implementasi Keperawatan
 Memeriksa tanda-tanda
vital
 Memeriksa tekanan
darah pada pasien
C. Implementasi TLM
 Melakukan penyuluhan
tentang anemia
3  Mual A. Implementasi Kebidanan Menganjurkan kepada
 Pusing  Memberikan penyuluhan pasien untuk
 Letih tentang pentingnya mengkonsumsi
mengkonsumsi tablet Fe makanan yang dapat
dan Ca menambah darah dan
B. Implementasi memperbaiki pola
Keperawatan makan yang sehat
 Memberikan penyuluhan
tentang makanan 4 sehat
5 sempurna
KEMENKES BANTEN
C. Implementasi TLM
 Menganjurkan untuk cek
Hb
MENGETAHUI SERANG, 23 MARET 2021
PEMBIMBING Tim IPE-IPC JURUSAN
TANDA TANGAN 1. M. Awaluddin Badi (Keperawatan)
1. …….. 2. Annida Zahrani (TLM)
2. …….. 3. Aulidya Khairunissa (TLM)
4. Ayu Gustina (TLM)
5. Yuniar Octaviani (Kebidanan)
6. Ana Rianalis (Kebidanan)
FORMAT 3
FORMAT PORTOFOLIO PENILAIAN PRAKTEK LAPANGAN
Nama :
1. M. Awaluddin Badi
2. Annida Zahrani
KEMENKES BANTEN
3. Aulidya Khairunissa
4. Ayu Gustina
5. Yuniar Octaviani
6. Ana Rianalis
Kelompok : 17
Keilmuan :
1. D-III Keperawatan
2. D-III TLM
3. D-III TLM
4. D-III TLM
5. D-III Kebidanan
6. D-III Kebidanan
Institusi asal : Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten
Pengalaman Positif yang didapatkan Selama Kemampuan yang Harus di Tingkatkan agar
Praktik Mampu Melaksanakan Pendidikan Antar
Profesi pada Pelayanan Komunitas
1. Berkolaborasi dengan profesi lain 1. Meningkatkan kemampuan
membuat banyak ide karena adanya bersosialisasi dan public speaking
pertukaran pikiran satu sama lain 2. Melatih kemampuan masing-masing
2. IPC dan IPE, Membuat hubungan profesi
antar mahasiswa dan masyarakat 3. Menambah ilmu tentang masalah
saling mengenal dan berhubugan yang dihadapi di masyarakat
dengan baik 4. Mampu bekerja sama dan
3. Dapat mengatur waktu dengan efisien memprioritaskan urusan kelompok
FORMAT 4
FORM PENILAIAN PRAKTEK KELOMPOK IPE-IPC
Item Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4 Skor
penilaian Kelompok
Kreativitas Biasa / Standar Terdapat Sangat Penuh
beberapa ide orisinil dengan
orisinil inovasi
KEMENKES BANTEN
Kerja tim Memperlihatka Memperlihatkan Melibatkan Terlihat

n kerjasama kerjasama seluruh kerjasama
sebagian kecil sebagian besar anggota semua
anggota anggota kelompok anggota
kelompok kelompok namun kelompok
pembagian dengan
beban tidak baik
seimbang
Pencapaian Tidak berupaya Terdapat upaya Terdapat Terdapat
tujuan dalam mencapai dalam mencapai upaya yang upaya
praktik tujuan praktik tujuan praktik cukup optimal
namun sangat dalam dalam
minim mencapai mencapai
tujuan tujuan
praktik praktik
Aplikasi Tidak terlihat Mengaplikasikan Mengaplika Mengaplik
rancangan kesungguhan sebagian kecil sikan asikan
yang telah atau kesiapan rancangan yang sebagian seluruh
disusun dalam telah disusun besar rancangan
mengaplikasika rancangan yang telah
n rancangan yang telah disusun
disusun
Total Score
Nilai = (Score / 16) X 100
DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK IPE-IPC
(…………………………..)
FORMAT 1
FORMAT PENGKAJIAN IPE -IPC
NAMA KK : Tn. Arsoma
ALAMAT LENGKAP : Kp. Tamiang Rt05/Rw03 Kelurahan Tegalsari, Kecamatan
Walantaka, Kota Serang
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. Nurimah
NAMA ORTU : Ny. Jannah
UMUR : 45 Tahun
KEMENKES BANTEN
JENIS KELAMIN : Perempuan

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
PENDIDIKAN : Tamat SD
B. KELUHAN UTAMA/KONDISI SAAT INI :

Pasien sering mengalami pusing dan nyeri sendi.
C. RIWAYAT PENYAKIT LALU /KETURUNAN (PTM)

(-)
D. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KMS BILA PASIEN

ANAK) :
(-)
E. RIWAYAT IMUNISASI : (PASIEN ANAK ATAU IBU HAMIL)

(-)
F. POLA PEMENUHAN NUTRISI :

Pasien makan 3x sehari dengan makanan pokok nasi serta lauk pauk dan sayuran
G. POLA PEMENUHAN ELIMASI :

Pasien BAB 1x sehari dengan warna kecoklatan normal, BAK ± 5x sehari warna urine
kuning dengan bau khas.
H. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTERAHAT :

Pasien mengatakan tidur malam ± 7 jam.
I. PERSONAL HYGIENE :
Pasien mandi 2x sehari memakai sabun serta shampoo, namun tidak memiliki jamban serta
sumber air berasal dari sumur timba.
J. PEMERIKSAAN KESEHATAN (CEK UP KESEHATAN )YANG PERNAH

DILAKUKAN
Pasien pernah melakukan pemeriksaan spurum (dahak) BTA di Puskesmas
K. PEMERIKSAAN FISIK :
KEMENKES BANTEN
- BD : 45 kg
- TB : 150 cm
- TD : 130/90 mmHg
- Suhu : 36,2C
- Nadi : 82x/menit
- RR : 25x/menit
L DATA PENUNJANG :
Pemeriksaan Laboratorium : asam urat (5,2 mg/dl)
M. OBAT-OBATAN YANG DIDAPAT

- Rifampicin 150 mg/Isoniazio 150 mg
N. DATA LINGKUNGAN YG MENUNJANG (PENY. MENULAR/TDK

MENULAR)
Lingkungan rumah yang kurang bersih dan keluarha tidak memiliki jamban sehingga
masih BAB di perkebunan belakang rumah yang memicu lingkungan menjadi kotor dan
terjadinya penyebaran penyakit.
O. DATA TAMBAHAN LAIN YANG DIPERLUKAN

(-)
FORMAT 2
FORMAT TINDAK LANJUT
MASALAH TINDAKAN RTL
Tubercullosis (TBC) a. Implementasi Kebidanan: - Menganjurkan pasien
- Lingkungan rumah - Memberikan penyuluhan untuk melakukan
yang kurang bersih tentang lingkungan dan check up secara
- Kurangnya hidup bersih mengenai berkala
pengetahuan tentang jamban. - Menganjurkan pasien
Perilaku Hidup - Memberikan motivasi minum obat TBC
Bersih dan Sehat kepada klien untuk sembuh secara rutin
dari TBC - Menganjurkan klien
- Menganjurkan untuk untuk hibup bersih
KEMENKES BANTEN
melakukan hidup bersih dan sehat
b. Implementasi Keperawatan:
- Memeriksa tanda-tanda vital
- Menganjurkan untuk rutin
minum obat selama 6 bulan
berturut turut.
- Menganjurkan melakukan
diit TBC
c. Implementasi Analis
Kesehatan:
- Melakukan penyuluhan
tentang TBC
- Melakukan pemeriksaan
asam urat.
MENGETAHUI PEMBIMBING SERANG, MARET 2021

TANDA TANGAN TIM IPE-IPC
1.
KELOMPOK 17
- Sasmitia Rini
- Sherina Intan Latifa
2. - Sindi Wati Russadi
- Araswati Nurul Syifa
- Aditia Putri Asriyani
- Windy Ayu Ferawati
FORMAT 3
FORMAT PORTOFOLIO PENILAIAN PRAKTEK LAPANGAN
Nama :
- Sasmitia Rini
- Sherina Intan Latifa
- Sindi Wati Russadi
- Araswati Nurul Syifa
- Aditia Putri Asriyani
- Windy Ayu Ferawati
Kelompok : 17
Keilmuan :
- DIII Keperawatan
- DIII Keperawatan
KEMENKES BANTEN
- DIII Keperawatan
- DIII Teknologi Laboratorium Medis
- DIII Kebidanan
- DIII Kebidanan
Institusi Asal : Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten
Kemampuan yang Harus

Pengalaman Positif yang Didapatkan Ditingkatkan Agar Mampu
Selama Praktik Melaksanakan Pendidikan Antar
Profesi pada Pelayanan Komunitas
1. yang berbeda, Kami dapat saling 1. Meningkatkan kemampuan cara

bertukar pikiran untuk melengkapi berkomunikasi dengan masyarakat
satu sama lain 2. Mengetahui kemampuan dan
2. IPC dan IPE membuat hubungan pengetahuan masing-masing profesi
antar profesi dengan masyarakat 3. Memperdalam kemampuan dan
dapat terjalin dengan baik pengetahuan masing-masing profesi
4. Mampu bekerja sama dan tidak
mementingkan kepentingan sendiri
serta bisa bertukar pola pikir yang
FORMAT 4
FORM PENILAIAN PRAKTEK KELOMPOK IPE-IPC
Item Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4 Skor
penilaian Kelompok
Kreativitas Biasa / Standar Terdapat Sangat Penuh
beberapa ide orisinil dengan
orisinil inovasi
Kerja tim Memperlihatka Memperlihatkan Melibatkan Terlihat
n kerjasama kerjasama seluruh kerjasama
sebagian kecil sebagian besar anggota semua
anggota anggota kelompok anggota
kelompok kelompok namun kelompok
pembagian dengan
KEMENKES BANTEN
beban tidak baik

seimbang
Pencapaian Tidak berupaya Terdapat upaya Terdapat Terdapat
tujuan dalam mencapai dalam mencapai upaya yang upaya
praktik tujuan praktik tujuan praktik cukup optimal
namun sangat dalam dalam
minim mencapai mencapai
tujuan tujuan
praktik praktik
Aplikasi Tidak terlihat Mengaplikasikan Mengaplika Mengaplik
rancangan kesungguhan sebagian kecil sikan asikan
yang telah atau kesiapan rancangan yang sebagian seluruh
disusun dalam telah disusun besar rancangan
mengaplikasika rancangan yang telah
n rancangan yang telah disusun
disusun
Total Score
Nilai = (Score / 16) X 100
DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK IPE-IPC
(…………………………..)

KemkesBantenPoltek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KemkesBantenPoltek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

B. KELUHAN UTAMA/KONDISI SAAT INI :

C. RIWAYAT PENYAKIT LALU /KETURUNAN (PTM)

D. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KMS BILA PASIEN

E. RIWAYAT IMUNISASI : (PASIEN ANAK ATAU IBU HAMIL)

F. POLA PEMENUHAN NUTRISI :

G. POLA PEMENUHAN ELIMASI :

H. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTERAHAT :

J. PEMERIKSAAN KESEHATAN (CEK UP KESEHATAN )YANG PERNAH

M. OBAT-OBATAN YANG DIDAPAT

N. DATA LINGKUNGAN YG MENUNJANG (PENY. MENULAR/TDK

O. DATA TAMBAHAN LAIN YANG DIPERLUKAN

Kerja tim Memperlihatka Memperlihatkan Melibatkan Terlihat

DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK IPE-IPC

JENIS KELAMIN : Perempuan

B. KELUHAN UTAMA/KONDISI SAAT INI :

C. RIWAYAT PENYAKIT LALU /KETURUNAN (PTM)

D. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KMS BILA PASIEN

E. RIWAYAT IMUNISASI : (PASIEN ANAK ATAU IBU HAMIL)

F. POLA PEMENUHAN NUTRISI :

G. POLA PEMENUHAN ELIMASI :

H. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTERAHAT :

J. PEMERIKSAAN KESEHATAN (CEK UP KESEHATAN )YANG PERNAH

M. OBAT-OBATAN YANG DIDAPAT

N. DATA LINGKUNGAN YG MENUNJANG (PENY. MENULAR/TDK

O. DATA TAMBAHAN LAIN YANG DIPERLUKAN

melakukan hidup bersih dan sehat

MENGETAHUI PEMBIMBING SERANG, MARET 2021

FORMAT PORTOFOLIO PENILAIAN PRAKTEK LAPANGAN

Kemampuan yang Harus

1. yang berbeda, Kami dapat saling 1. Meningkatkan kemampuan cara

beban tidak baik

DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK IPE-IPC

Anda mungkin juga menyukai