KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata klien
Nama : Ny.
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : Leukimia

2. Keluhan utama
Lemas

3. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang di polo klinik dengan keluhan lemas, pucat, dakang demam, yang sudah
dirasakan sejak 6 bulan terakhir, akhir-akhir ini sering disertai pendarahan lewat
hidung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan data: pucat, gisi kesanya kurang, suhu
38,5oC, nadi 108 kali/menit, irama teratur, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi
nafas 18 kali/menit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko defisit nutrisi B.D Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
2. Risiko infeksi B.D ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : Penurunan
hemoglobin, Leukopenia
3. Risiko Hipovolemia B.D kehilangan cairan secara aktif

C. INTERVENSI

N SDKI SLKI SIKI

O
1. Risiko defisit nutrisi B.D Setelah dilakukan intervensi Manajemen gangguan
Faktor psikologis (mis. keperawatan 1x24 jam, maka makan
Stress, keengganan untuk diharapkan status nutrisi Observasi :
makan) membaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor asupan
 Porsi makanan yang dan keluarnya
dihabiskan meningkat makanan dan
 Berat badan membaik cairan serta
 Indeks massa tubuh kebutuhan kalori
(IMT) membaik
Terapeutik:
1. Timbang berat
badan secara rutin
2. Diskusikan
perilaku makan
 dan jumlah
aktivitas fisik
(termasuk
olahraga) yang
sesuai
3. Lakukan kontrak
perilaku
(mis.target berat
badan, tanggung
jawab perilaku)
4. Damping kekamar
mandi untuk
pengamatan
perilaku
memuntahkan
kembali makanan
5. Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target
dan perubahan
perilaku
6. Berikan
konsekuensi jika
tidak mencapai
target sesuai
kontrak
7. Rencanakan
program
pengobatan untuk
perawatan di
rumah (mis.
Medis, konseling)

Edukasi:
1. Anjurkan membuat
catatan harian
tentang perasaan
dan situasi pemicu
pengeluaran
makanan (mis.
Pengeluaran yang
disengaja, muntah,
aktivitas
berlebihan)
2. Ajarkan
pengaturan diet
 yang tepat
3. Ajarkan
keterampilan
koping untuk
penyelesaian
masalah perilaku
makan

Kolaborasi:
1. Kolaborasi ahli
gizi tentang target
berat badan,
kebutuhan kalori
dan pilihan
makanan.
2. Risiko infeksi B.D Setelah dilakukan intervensi Manajemen
ketidakadekuatan keperawatan 1x24 jam, maka imunisasi/vaksinasi
pertahanan tubuh diharapkan Tingkat Infeksi Observasi:
sekunder : menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi riwayat
1. Penurunan  Demam menurun kesehatan dan
hemoglobin  Kemerahan menurun riwayat alergi
2. Leukopenia  Nyeri menurun 2. Identifikasi
 Bengkak menurun kontraindikasi
 Kadar sel darah putih pemberian
membaik imunisasi (mis.
 Kadar sel darah putih reaksi anafilaksasi
membaik terhadap vaksin
sebelumnya dan
atau sakit parah
dengan atau tanpa
demam)
3. Identifikasi status
imunisasi setiap
kunjungan ke
pelayanan
kesehatan

Terapeutik:
1. Berikan suntikan
pada bayi di bagian
paha anterolateral
2. Dokumentasikan
informasi vaksinasi
(mis. nama
produsen, tanggal
kadaluwarsa)
 3. Jadwalkan
imunisasi pada
interval waktu
yang tepat

Edukasi:
1. Jelaskan tujuan,
manfaat, reaksi
yang terjadi,
jadwal, dan efek
samping
2. Informasikan
imunisasi yang
diwajibkan
pemerintah (mis.
Hepatitis B, BCG,
difteri, tetanus,
pertussis, H.
Influenza, polio,
campak, measles,
rubella)
3. Informasikan
imunisasi yang
melindungi
terhadap penyakit
namun saat ini
tidak diwajibkan
pemerintah (mis.
influenza,
pneumokokus)
4. Informasikab
vaksinasi untuk
kejadian khusus
(mis. rabies,
tetanus)
5. Informasikan
penundaan
pemberian
imunisasi tidak
berarti mengulang
jadwal imunisasi
kembali
6. Informasikan
penyedia layanan
pecan imunisasi
nasional yang
 menyediakan
vaksin gratis.

3. Risiko Hipovolemia B.D Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipovolemia

kehilangan cairan secara keperawatan 1x24 jam, maka Observasi:
aktif diharapkan Status Cairan 1. Periksa tanda dan
membaik dengan kriteria hasil : gejala hipovolemia
 Kekuatan nadi (mis. frekuensi
meningkat nadi meningkat,
 Turgor kulit meningkat nadi teraba lemah,
 Output urine meningkat tekanan darah
 Ortopnea menurun menurun, tekanan
 Dispnea menurun nadi menyempit,
 Paroxysmal nocturnal turgor kulit
dyspnea (PND) menurun,
menurun membran mukosa
kering, volume
 Edema anasarka
urine menurun,
menurun
hematokrit
 Edema perifer menurun
meningkat, haus,
 Frekuensi nadi lemah)
membaik 2. Monitor intake dan
 Tekanan darah output cairan
membaik
 Tekanan nadi membaik Terapeutik:
 Membran mukosa 1. Hitung kebutuhan
membaik cairan
 Jugular venous pressure 2. Berikan posisi
(JVP) membaik modified
 Kadar Hb membaik trendelenburg
 Kadar Ht membaik 3. Berikan asupan
cairan oral

Edukasi:
1. Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
2. Anjurkan
menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis (mis.
NaCl, RL)
 2. Kolaborasi
pemberian cairan
IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi
pemberian cairan
koloid (mis.
albumin,
plasmanate)
4. Kolaborasi
pemberian produk
darah

D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan.

Berdasarkan terminologi , implementasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan

tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang diperlukan untuk

melaksanakan intervensi (atau program keperawatan). Perawat melaksanakan atau

mendelegasikan tindakan keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap

perencanaan dan kemudia mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan

keperawatan dan respons klien terhadap tindakan tersebut (Kozier, 2011).

E. EVALUASI

Evaluasi merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan

pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara yang berkesinambungan

dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi untuk

melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan tindakan yang disesuaikan pada kriteria

hasil dalam tahap perencanaan (Setiadi, 2012).