KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Scenario II
Seorang perempuan berusia 32 tahun dirawat di perawatan saraf dengan keluhan nyeri kepala
hebat, hilang timbul dan rasa berdenyut diseluruh kepala, mual dan muntah. Dan tidak bisa
melihat satu minggu yll. GCS: 15, skala nyeri 5, kekuatan otot 5 5/ 3 3, gangguan pada nervus
optikus, gelisah dan sulit tidur. TD 110/80mmHg, Nadi 60x/menit, RR 16x/menit, Suhu 36,70C.
nafsu makan menurun, terpasang kateter urine dan diberikan manitol 100cc/5 jam drips. Hasil
CT Scan : SOL Intracranial
Berdasarkan kasus diatas diskusikan:
1. Definisi penyakit

2. Etiologi

3. Manifestasi klinis

4. Patofisiologi

5. WOC penyakit

6. Pemeriksaan Penunjang

7. Penatalaksanaan

Analisa Data.

No Data Etiologi Masalah

1 DS: peningkatan tekanan intra Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri cranial
kepala hebat, hilang timbul
dan rasa berdenyut diseluruh
kepala
DO:
GCS: 15, skala nyeri 5,
gelisah dan sulit tidur. TD
110/80mmHg, Nadi
 60x/menit, RR 16x/menit,
Suhu 36,70C, Hasil CT Scan :
SOL Intracranial.
2 DS : mual dan muntah, Ketidakseimbangan
Klien mengeluh sering mual dan penurunan intake makanan nutrisi kurang dari
muntah. kebutuhan tubuh
DO :
GCS: 15, kekuatan otot 5 5/ 3
3, TD 110/80mmHg, Nadi
60x/menit, RR 16x/menit,
Suhu 36,70C. nafsu makan
menurun,
3 DS : Gangguan penglihatan Resiko jatuh
Klien mengatakan tidak bisa (kompresi saraf optikus)
melihat sudah hampir
sepekan/satu minggu
DO :
gangguan pada nervus
optikus, diberikan manitol
100cc/5 jam drips.

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intra cranial

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah, penurunan
intake makanan
3. Resiko jatuh b.d gangguan pengluhatan (kompresi saraf optikus)
 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keluhan 1. Untuk
peniongkatan keperawatan 2x dalam 24 nyeri: intensitas, mengetahui skala
nyeri pasien
tekanan intra jam diharapakan masalah karakteristik,
2. Untuk
cranial nyeri klien dapat teratasi lokasi, lamanya, mengetahui skala
dengan kriteria hasil : faktor yang nyeri pasien
3. Tindakan segera
1. Klien memperburuk dan
di perlukan
mengungkapkan meredakan. sangat penting
nyeri yang 2. Observasi adanya saat nyeri tiba-
tiba menyerang
dirasakan tanda-tanda nyeri
4. Nyeri yang kuat
berkurang atau non verbal seperti menyebabkan
dapat diadaptasi ekspresi wajah, kenaikan suhu
ditunjukkan gelisah, tubuh maka perlu
di beri kompres
penurunan skala menangis/meringis, dingin sekaligus
nyeri. perubahan tanda sebagai teknik
2. Klien tidak merasa vital. pengalihan nyeri
5. Teknik
kesakitan. 3. Instruksikan
pengalihan nyeri
3. Klien tidak gelisah pasien/ keluarga 6. Terapi
dan sulit tidur untuk melaporkan farmakologi di
perlukan
nyeri dengan
terutama dalam
segera jika nyeri pemberian obat
timbul. analgesic sebagai
indikasi pereda
4. Berikan kompres
nyeri
dingin pada kepala.
5. Mengajarkan
tehnik relaksasi
dan metode
distraksi
 6. Kolaborasi
pemberian
analgesic.
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya 1. Mengetahui
nutrisi kurang dari keperawatan 2X dalam 24 penurunan BB keefektifan
intervensi yang
kebutuhan tubuh jam diharapakan 2. Monitor turgor
diberikan
b.d mual dan kebutuhan nutrisi klien kulit sebelumnya
muntah, penurunan dapat teratasi dengan 3. Monitor jumlah 2. Data dasar
pendukung
intake makanan kriteria hasil : nutrisi dan
status gizi
1. Adanya kandungan kalori 3. Data dasar
peningkatan berat 4. Monitor mual dan pendukung
status gizi
badan sesui dengan muntah
4. sebagai acuan
tujuan 5. Berikan makanan untuk intervensi
2. Berat badan idel yang terpilih selanutnya
sesuai dengan (sudah 5. mengetahui
makanan apa
tinggi badan dikonsultasikan saja yang di
3. Mampu dengan ahli gizi). anjurkan dan
mengidentifikasi 6. Anjurkan pasien yang tidak
boleh di
kebutuhan nutrisi untuk
konsumsi
4. Tidak ada tanda meningkatkan 6. protein dan
malnutrisi protein dan vitamin vitamin C
sangat
5. Menunjukan C
bermanfaat bagi
peningkatan fungsi 7. Kolaborasi dengan tubuh
dari menelan ahli gizi untuk 7. kalori dan
nutrisi pasien
menetukan jumlah
dapat kembali
kalori dan nutirsi tercukupi
yang di butuhkan
klien.
3. Resiko jatuh b.d Setelah di lakukan 1. Mengidentifikasi 1. Mengetahui
gangguan tindakaan keperawatan deficit kognitif atau penyebab utama
resiko jatuh
pengluhatan selama 2X dalam 24 jam fisik pasien yang
pasien
(kompresi saraf di harapkan resiko jatuh dpat meningkatkan 2. Mengetahui
optikus) pasien dapat berkurang potensi jatuh dalam penyebab utama
resiko jatuh
dan teratasi dengan kriteria lingkungan tertentu
pasien
hasil : 2. Mengidentifikasi 3. mengetahui
1. Gerakan perilaku dan factor penyebabnya
berupa faktor
terjkoordinasi : yang
lingkungan apa
kemampuan otot mempengaruhi saja agar dapat
untuk bekerjasama resiko jatuh dihindari oleh
pasien
secara volunteer 3. Menidentifikasin
4. sebagai
untuk melakukan karakteristik pencegahan
gerakan yang lingkungan yang awal resiko
bertujuan dapat jatuh pasien
5. alat bantu jalan
2. Perilaku meningkatkan juga sangat di
pencegahan jatuh : potensi untuk jatuh perlukan untuk
tindakan individu (mis,lantai yang mengurangi
resiko jatuh
atau pemeberi licin dan tangga
seperti tongkat,
usaha untuk terbuka) atau kursi roda.
meminimalkan 4. Sarankan 6. Mencegah
kemungkinan
faktior resiko yang perubahan dalam
resiko jatuh
dapat memicu jatuh gaya berjalan pada kembali
di linggkungan pasein
individu 5. mendorong pasien
3. Kejadian jatuh : untuk
tidak ada kejadian menggunakan
jatuh tongkat atau
pembantu berjalan
6. Ajarkan pasien
bagaimana jatuh
untukmeminimalka
n cedera.
 3.1.5. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Implementasi

1 Nyeri akut b.d 1. mengobservasi S : Klien mengatakan nyeri
peniongkatan keluhan nyeri: kepala hebat, hilang timbul dan
tekanan intra intensitas, rasa berdenyut diseluruh
cranial karakteristik, lokasi, kepala
lamanya, faktor yang
memperburuk dan O : GCS: 15, skala nyeri 5,
meredakan. gelisah dan sulit tidur. TD
Hasil : keluhan nyeri 110/80mmHg, Nadi 60x/menit,
berkurang RR 16x/menit, Suhu 36,70C,
2. Mengobservasi Hasil CT Scan : SOL
adanya tanda-tanda Intracranial.
nyeri non verbal
seperti ekspresi wajah, A : nyeri akut b.d peningkatan
gelisah, tekanan intracranial.

menangis/meringis,
perubahan tanda vital. P : intervensi dilanjutkan

Hasil: skala nyeri 2

3. Mengintruksikan
pasien/ keluarga untuk
melaporkan nyeri
dengan segera jika
nyeri timbul.
Hasil: pasien dan
keluarga mngerti dan
paham
4. Memberikan kompres
dingin pada kepala
Hasil : pasien telah di
 berikan kompres
dingin pada kepala
5. Mengajarkan tehnik
relaksasi dan metode
distraksi
Hasil: pasien dalam
posisi semi fowler
6. Kolaborasi pemberian
analgesic.
Hasil:
2 Ketidakseimbang 1. Memonitor adanya S : Klien mengeluh sering mual
an nutrisi kurang penurrunan BB dan muntah.

dari kebutuhan Hasil : BB : 58 kg

tubuh b.d mual 2. Memonitor turgor kulit O : GCS: 15, kekuatan otot 5 5/

dan muntah, Hasil : 3 detik 3 3, TD 110/80mmHg, Nadi

penurunan intake 3. Memonitor jumlah 60x/menit, RR 16x/menit,

makanan nutrisi dan kandungan Suhu 36,70C. nafsu makan
kalori menurun

Hasil:
4. Memonitor mual dan A : Ketidakseimbangan nutrisi
muntah kurang dari kebutuhan tubuh

5. Hasil: mual muntah b.d mual dan muntah,

pasien masih penurunan intake makanan

6. Memberikan makanan
P : Intervensi dilanjutkan
yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi).
Hasil: TKTP
7. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
 Hasil: pasien
mengkonsumsi protein
hewani dan sering
makan buah-buahan
yang mengandung
vitamin C
8. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan
nutirsi yang di
butuhkan klien.
Hasil: diet TKTP
3. Resiko jatuh b.d 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan tidak bisa
gangguan deficit kognitif atau melihat sudah hampir

pengluhatan fisik pasien yang dpat sepekan/satu minggu

(kompresi saraf meningkatkan potensi
optikus) jatuh dalam O : Gangguan pada nervus
lingkungan tertentu optikus, diberikan manitol

Hasil: devisit kognitif 100cc/5 jam drips.

dan fisik pasien
A : Resiko jatuh b.d gangguan
teridentifikasi
pengluhatan (kompresi saraf
2. Mengidentifikasi
optikus)
perilaku dan factor
yang mempengaruhi
P : Intervensi dilanjutkan
resiko jatuh
Hasil: pasien
melakukan banyak
pergerakan
3. Menidentifikasin
karakteristik
lingkungan yang
 dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh
(mis,lantai yang licin
dan tangga terbuka)
Hasil: lantai bersih
dan tidak licin lagi
serta pasien hindari .
4. menggunakan tangga
Sarankan perubahan
dalam gaya berjalan
pada pasein
Hasil: pasien
memahami
5. mendorong pasien
untuk menggunakan
tongkat atau
pembantu berjalan
hasil : pasien
menggunakan tonggat
atau kursi roda
6. Ajarkan pasien
bagaimana jatuh
untuk meminimalkan
cedera.
Hasil: pasien
memahami dan
melaksanakanya.