FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

STIKes MALUKU HUSADA

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Aldila Nurhilali Patty NIM: 1420119006

I. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Latu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Penghasilan perbulan: Rp 900 rb – 2 jt

2. Anggota Keluarga
Hub. Pendidikan Pekerjaan Serumah/
No Nama J/K Umur Agama
Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasilan Tidak
1 Tn. A
L 35 Islam Menant Pegawai Gaji Bulanan Serumah
2 Ny. L u Sarjan IRT
3 Ny. K P 32 Islam Anak a Pensiun -
P 75 Islam Ibu SMA an PNS Gaji pensiun
Sarjan Serumah
a Serumah

B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b. 500-900 rb c. >900 rb – 2 jt d. > 2 jt
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
3. Jika tidak, apa alasannya?
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Penghasilan dan kebutuhan d. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES/BPJS
b. Jamkesmas/ Jamkesda d. Tabungan Pribadi
c. Asuransi lain e. Tidak ada

II. KONDISI KESEHATAN

A. Data Kesehatan Keluarga (dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Gejala Pola Hidup
Lam
N Umu Penyakit Perawatan/ Keteranga
Nama a
o r yang Pengobatan Sehat Tdk Sehat n
Sakit
Diderita
1 Tn. A 35 Berdasarkan 1 Tn.A Tn. A
hasil tahun mengatakan mengatakan
 pengkajian tidak sering
didapatkan melakukan mengkonsum
data bahwa, pengobatan si vitamin
Tn. A apapun. Yang untuk
mengatakan di lakukan menjaga
sering merasa hanyalah imun tubuh
cape dan beristirahat karena
pegal-pegal untuk bekerja
karena sering menghilangka seharian
bekerja n rasa capek
Dan hasil dan konsumsi
pemeriskaaan vitamin
TD :
120/80mmHg

2 Ny. L 32 Berdasarkan 2 Ny. L Ny.L

hasil bulan mengatakan mengatakan
pengkajian tidak sering tidak
didapatkan melakukan bisa tidur
data bahwa pegobatan kalau malam
Ny.S dan hanya dan makanan
mengatakan istirahat yang
sering merasa untuk konsumsi
lemas dan menghilangka juga seadanya
pusing n pusing. saja.
TTD: 120/80
mmHg.

3 Ny. K 75 Berdasarkan 1 Ny. K Ny.K Kehilangan

hasil tahun mengatakan mengatakan kemampuan
pengkajian tidak pandangan/ melihat, serta
didapatkan melakukan penglihatanny melihat
data bahwa pengobatan a kabur tanpa seperti
Ny. K apapun dan ada gejala melalui
mengatakan cuman tidur apapun dan jendela yang
bahwa saja saat tiba-tiba saja berkabut
penglihatanny merasa sakit dan Ny. K merupakan
a kabur dan kepala dan belum salah satu
pandanganny tidak melakukan tanda gejala
a berkabut melakukan pemeriksaan utama
dan sering pengobatan ke dokter ahli penderita
sakit kepala untuk mata atau katarak.
tiba-tiba matanya. Dan rumah sakit
hanya terdekat.
mengandalka
n bantuan
kacamata
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
 III. KIA/ KB
A. Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari pengkaji)
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB?
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai?
4. Bila TIDAK, alasannya?
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokter praktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek

B. Data Ibu Hamil

Usia Kehamilan Frek.
(trimester) Pemeriksaan
Keha Tempat Imunisas
(0- I II III
Nama milan (>12- (>24- Pemeriksaa i Keluhan
12
Ke- 24 40 n TT
mgg
mgg) mgg)
)

C. Data Ibu Menyusui

1.Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2.Bila TIDAK, alasannya…….

D. Bayi (0-12 bulan)

Persalinan Imunisasi
(1X)
BCG

(3X)
DPT

(4x)
Polio

(1x)
Campak

(3x)
Hepatitis

N Nama/ BB Makanan
Tempat

Tempat
KMS
o Umur Jenis Pnolong Lahir tambahan

1
2
3
4

IV. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
N HUBUNGAN L/
NAMA UMUR SEBAB KEMATIAN
O KELUARGA P
1
2
3
4

V. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1.Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2.Tipe rumah
a.Permanen b.Semi permanen c. Tidak permanen
3.Lantai
a. Tanah b. Papan
 c. Semen d. Tegel
4.Adakah jendela setiap ruangan?
a.Ada b.Tidak semua c. Tidak sama sekali
5.Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6.Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7.Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a.Terang b.Remang-remang c. Gelap
8.Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1.Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2.Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3.Jarak sumber air dengan septic tank

a. < 10 m b. ≥ 10 m
4.Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
5.Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
6.Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
7.Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
a. Sungai c. Sembarang tempat
b. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
5. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ b. Sungai c. Sembarang
WC tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
 a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1.Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2.Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3.Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat