FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

STIKes MALUKU HUSADA

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Ahmad sahril kalean NIM: 1420119010

I. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Burhanudin kalean
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : kota tual
Suku/ bangsa : kei\indonesia
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan : s1
Pekerjaan : pensisunan
Penghasilan perbulan: Rp> 2 jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt

2. Anggota Keluarga
N Umur Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
Nama Agama
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasilan h/ Tidak
1 Ayah Pensiun >2 jt
Burhanudin kalean L Islam Sarjana
2 an pns
Ibu Sarjana
3 Sumiaty lessy P Islam Pns
Anak Belum
Belum >2 jt
Armiati kalean p Islam sekolah
piara bekerja -

IYA

B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b. 500-900 rb c. >900 rb – 2 jt d. > 2 jt
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
3. Jika tidak, apa alasannya?
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Penghasilan dan kebutuhan d. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES/BPJS d. Tabungan Pribadi
b. Jamkesmas/ Jamkesda e. Tidak ada
c. Asuransi lain
II. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga (dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
N Umu Gejala Penyakit Lama Perawatan/ Pola Hidup Keteranga
Nama
o r yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat Tdk Sehat n
1. Tn . A 65 Tn. A 20 Tn.A Tn. Hipertensi
mengatakan Tahun mengataka Mengtaka kronis
sering merasa n sering n sering
pusing mual dan kontrol mengikuti
susah tidur dirumah arahan
kadang kadang sakit setiap doketr
merasa sakit 1bulan untuk
kepala dengan pola
dokter hidup
yang sama sehat
2. Ny. S 55 Ny. S 5 Ny.S Yn. S sering
mengtakan tahun Mengatan bekerja Atsma
sering sesak terakhi Sering tanpa sering bronchitis
nafas jika r memeriksa memerhatika
terlalalu banyak kesehatany n sehetannya
beraktifitas a didokter
apabila
muncul
gejala yang
dimaksud
3. By. A 2 Ny. S Ny. S tidak
Ny.S mengatan sering terlalu
By. A sering 2 memberika memerhatika
rewel dan panas bulan n obat n By. S
tiba tiba serta terakhi tradisional karena
sering r tanpa terlalu sibuk
mengalami konsul denga
kejang kedokter pekerjaan
sebelumny
a

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
III. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1.Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2.Tipe rumah
a.Permanen b.Semi permanen c. Tidak permanen
3.Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4.Adakah jendela setiap ruangan?
a.Ada b.Tidak semua c. Tidak sama sekali
5.Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6.Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7.Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a.Terang b.Remang-remang c. Gelap
8.Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1.Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2.Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3.Jarak sumber air dengan septic tank

a. < 10 m b. ≥ 10 m
4.Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
5.Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
6.Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
7.Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
a. Sungai c. Sembarang tempat
b. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
5. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
 1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ b. Sungai c. Sembarang
WC tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang

E. Kandang Ternak
1.Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2.Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3.Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat