DISUSUN OLEH :
NPM : 1420117145
KELAS : PAGI
PRODI : KEPERAWATAN
SEMESTER : VI
MALUKU HUSADA
2020
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
STIKes MALUKU HUSADA
I. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Tn.R
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Alamat : wayame
Suku/ bangsa : indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Penghasilan perbulan: Rp. 3.000000
1 Tn.R
68 65
Kristen Suami
Ny. E SMA T PNS 3.000000
2 Tinggal
Istri serumah
SMA T IRT -
Tn.N 25
3 anak
SMA T Swasta 1.000000
B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b. 500-900 rb c. >900 rb – 2 jt d. > 2 jt
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
3. Jika tidak, apa alasannya?
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Penghasilan dan kebutuhan d. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES d. Tabungan Pribadi
b. Jamkesmas/ Jamkesda e. Tidak ada
c. Asuransi lain
II. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga (dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Perawatan/
N Umu Gejala Penyakit Lama Keteranga
Nama Pengobata
o r yang Diderita Sakit Tdk n
n Sehat
Sehat
Tidak Pasien
Tn.R 68 1 bulan Pasien sehat gejala
Pasien merasakan sering DBD
demam , mual dan kontrol di
muntah , sakit puskesmas
kepala sejak 1 bulan poka
yang lalu ambon
Ny. E 65
Tidak ada penyakit - - Sehat Tidak ada
yang di derita penyakit
Tn. N 25 yang di
Tidak ada penyakit - - sehat derita
yang di derita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
III. KIA/ KB
A. Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari pengkaji)
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB?
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai?
4. Bila TIDAK, alasannya?
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokter praktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek
DPT
(4x)
Polio
(1x)
Campak
(3x)
Hepatitis
o Umur Lahir
Tempat
Tempat
Jenis Pnolong
1
2
3
4
IV. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
N HUBUNGAN L/
NAMA UMUR SEBAB KEMATIAN
O KELUARGA P
1
2
3
4
V. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1.Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2.Tipe rumah
a. Permanen b.Semi permanen c. Tidak permanen
3.Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4.Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b.Tidak semua c. Tidak sama sekali
5.Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6.Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7.Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b.Remang-remang c. Gelap
8.Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1.Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2.Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
RUMUSAN DIAGNOSA
Masalah Etiologi
( Aktual / potensial ) Berhubungan dengan
Tingginya angka kejadian DBD di wilayah Prevalensi kejadian DBD tinggi 30% w
perumahan wayame Ada media perkembangbiakan Waba
nyamuk hujan
Kelembaban lingkungan tinggi Waba
Lingkungan kurang sehat hujan
Lingk
persaw
air di
Lingk
dan le
Rendahnya tingkat pengetahuan warga tentang PHBS rendah Tidak
kebersihan lingkungan di wilayah perumahan warga
wayame Kegia
lapora
Keterangan :
A : ResikoTerjadi F : Sesuai dengan program
Pemerintah I. Dana
B : Resiko Keparahan G. Tempat
J. Fasilitas Kesehatan
C : Potensial untuk Pendkes H. Waktu
K. Sumber daya
D : Minat Masyarakat E : Kemungkinan diatasi
JAM
1 Kamis , Penyuluhan S :
15 Juli 2020 kesehatan DBD Masyarakat mengatakan
10.00 WIB sudah paham tentang
pengertian, penyebab,
penularan, tanda dan
gejala, serta pencegahan
DBD.
O:
Masyarakat terlihat antusias
mengikuti penyuluhan
tentang DBD
Masyarakat dapat
mengetahui tentang
pengertian, penyebab,
penularan, tanda dan
gejala, serta pencegahan
DBD
A : Kurangnya pengetahuan
tentang DBD teratasi sebagian
P :Lakukan pemantauan
kebersihan lingkungan perumahan
desa wayame
2 15 juli 2020 Evaluasi S :
11.45WIB penyuluhan Masyarakat mengatakan
bahwa hari minggu
melakukan kerja bakti,
Masyarakat mengatakan
sudah membuat jadwal
kerja bakti 2 minggu sekali,
setiap hari minggu pagi.
Masyarakat mengatakan
akan melakukan pengasapan
pada lingkungan
O:
Tidak ditemukan genangan
air di sekitar pemukiman
penduduk.
Lingkungan rumah
penduduk terlihat lebih
bersih.
A:
Tingginya angka kejadian
DBD teratasi sebagian
P:
Pemantauan kebersihan
lingkungan perumahan desa
wayame