PERENCANAAN KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Rasional
Intervensi Keperawatan (NIC)
(NOC)
1. Nyeri akut b.d agen Setelah diberikan intervensi NIC: Manajemen nyeri
pencedera fisiologis; agen keperawatan selama 3 x 24 jam,
Aktivitas keperawatan:
pencedera kimiawi; agen Nyeri akut teratasi dengan:
pencedera fisik NOC: Tingkat Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui sejauh mana
Ditingkatkan pada 4
komprehensif meliputi lokasi, nyeri terjadi
Batasan karakteristik :  1= Berat
 Perubahan seleran  2= Cukup berat karakteristik, durasi, frekuensi,
makan  3= Sedang intensitas nyeri dan faktor
 Perubahan tekanan  4= Ringan
darah  5= Tidak ada pencetus
 Perubahan frekuensi Wong baker face rating 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum
jantung scale/Numeric rating scale:
 Diaphoresis 0 = tidak nyeri 3. Gali bersama pasien faktor yang pasien
 Perilaku distraksi 1-3 = nyeri ringan dapat menurunkan nyeri seperti 3. Membantu pasien
(berjalan mondar- 5-6 = nyeri sedang
mandir) 7-10 = nyeri berat kompres hangat/dingin mengidentifikasi nyeri yang
 Sikap melindungi Dengan kriteria hasil dialami agar dapat meringankan
nyeri  Skala nyeri 1/2/3/4/5
 Laporan isyarat - Nyeri yang dan mengurangi nyeri sampai
dilaporkan 4. Evaluasi efektivitas tindakan
pada kenyamanan yang diterima
- Panjangnya episode pengontrolan nyeri yang pernah
nyeri pasien
- Mengerang dan digunakan sebelumnya.
4. Untuk mengetahui tindakan yang
menangis 5. Berikan informasi mengenai
- Ekspresi nyeri wajah nyaman dilakukan bila nyeri
- Mengeluarkan penyebab nyeri dan berapa lama
muncul
keringat nyeri akan dirasakan
- Ketegangan otot 5. Pengetahuan yang akan dirasakan
- Tidak bisa istirahat membantu mengurangi nyerinya
- Kehilangan nafsu
makan dan dapat membantu
6. Kendalikan faktor lingkungan mengembangkan
tenang, batasi pengunjung, suhu
ruangan, pencahayaan 6. Lingkungan tenang akan
menurunkan stimulus nyeri
7. Ganti linen tempat tidur bila eksternal
diperlukan
8. Berikan posisi nyaman ketika 7. Memberikan rasa nyaman
nyeri muncul
8. Untuk mengurangi atau
meringankan rasa nyeri sampai
9. Ajarkan teknik distraksi pada pada tingkat yang dapat diterima
saat nyeri pasien
10. Dukung istirahat/tidur yang 9. Distraksi dapat menurunkan
adekuat untuk membantu stimulus internal
penurunan nyeri 10. Untuk meringankan rasa nyari
Evidance Base
11. Lakukan manajemen sentuhan
12. Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik 11. Manajemen sentuhan pada saat
nafas dalam) ketika nyeri nyeri berupa sentuhan dukungan
muncul psikologis dapat membantu
13. Berikan terapi nonfarmakologi menurunkan nyeri..
mendengarkan music klasik 12. Istirahatkan secara fisiologis akan
14. lakukan managemen nyeri terapi menurunkan kebutuhan oksigen
non farmakologi foot massage untuk memenuhi metabolisme
 15. pemberian rendam air hangat basal.
13. Analgesik memblok lintasan
nyeri sehingga nyeri akan
berkurang.
14. melancarkan sirkulasi darah
15. pemberian rendam air hangat
dapat melancarkan sirkulasi darah
yang tidak lancar sehingga
menimbulkan efek rileks
2. Konstipasi berhubungan Setelah diberikan intervensi NIC :
dengan Fungsi: keperawatan selama 3x 24 jam, 1. Manajemen konstipasi
konstipasi teratasi dengan : Identifikasi faktor-faktor yang
 kerusakan perineal, menyebabkan konstipasi
penyakit inflamasi usus NOC : eliminasi usus
 kelemahan otot 2. Monitor tanda-tanda ruptur
abdominal, Aktivitas Ditingkatkan pada 4 bowel/peritonitis
fisik tidak mencukupi
 Perilaku defekasi tidak  1 = sangat terganggu
teratur; kebiasaan 3. Jelaskan penyebab dan
menekan dorongan  2 = banyak terganggu rasionalisasi tindakan pada pasien
defekasi
 Perubahan lingkungan  3 = cukup terganggu 4. Konsultasikan dengan dokter
 Toileting tidak adekuat: tentang peningkatan dan
posisi defekasi, privasi  4 = sedikit terganggu penurunan bising usus
 Psikologis: depresi,
stress emosi, gangguan  5 = tidak terganggu
5. Kolaburasi jika ada tanda dan
mental
gejala konstipasi yang menetap
 Mekanik:
ketidakseimbangan
6. Jelaskan pada pasien manfaat diet
elektrolit, hemoroid,
(cairan dan serat) terhadap
gangguan neurologis,
eliminasi
 obesitas, obstruksi pasca Dengan kriteria hasil
bedah, abses rektum,
tumor Eliminasi usus 1/2/3/4/5 7. Jelaskan pada klien konsekuensi
 Fisiologis: perubahan menggunakan laxative dalam
pola makan dan jenis  Pola eliminasi waktu yang lama
makanan, penurunan
motilitas gastrointestnal,  Kontrol gerakan usus 8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet
dehidrasi, intake serat tinggi serat dan cairan
dan cairan kurang,  Jumlah fases untuk diet
perilaku makan yang
buruk DS: Nyeri perut ,  Warna fases 9. Dorong peningkatan aktivitas
Ketegangan perut , yang optimal
Anoreksia, Perasaan  Fases lembut dan
tekanan pada rectum, berbentuk 10. Sediakan privacy dan keamanan
Nyeri kepala, selama BAB
Peningkatan tekanan  Kemudahan BAB
abdominal, Mual,
Defekasi dengan nyeri  Tekanan sfingter
DO: Feses dengan darah
segar , Perubahan pola  Otot untuk
BAB, Feses berwarna mengeluarkan fases
gelap , Penurunan
frekuensi BAB ,  Pengeluaran fases tanpa
Penurunan volume feses, bantuan
Distensi abdomen, Feses
keras, Bising usus  Suara bising usus
hipo/hiperaktif, Teraba
massa abdomen atau
rektal.
3. Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah diberikan intervensi NIC: Peningkatan mekanika tubuh
penurunan kekuatan otot, keperawatan selama 3 x 24 jam, Aktivitas Keperawatan: 1. kurangnya pemahaman saseorang
penurunan kendali otot, hambatan mobilitas fisik teratasi 1. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan
penurunan massa otot, dengan: mengenai mekanika tubuh dan latihan akan cenderung tidak
penurunan ketahanan tubuh, NOC: Pergerakan latihan melakukan perrgerakan pada bagian
disuse, kaku sendi, nyeri,  Dipertahankan pada 4 2. Informasikan pada pasien tentang tubuh tertentu yang menyebabkan
fisik tidak bugar,  Ditingkatkan pada 5 struktur dan fungsi tulang kekakuan pada sendi
keengganan memulai
pergerakan, gaya hidup
kurang gerak.
Batasan karakteristik:
 Gg. Sikap berjalan Dengan kriteria hasil:
 Penurunan rentang gerak  Pergerakan 1/2/3/4/5
 Kesulitan membolak-balik
posisi
 Ketidaknyamanan
 Dispnea setelah
beraktivitas
 Gerakan lambat
 Gerakan tidak Bergerak dengan mudah
terkoordinasi
 1= Sangat terganggu belakang dan postur yang 2. tingkat penngetahuan
 2= Banyak terganggu optimal untuk bergerak dan mempengaruhi perilaku seseorang
 3= Cukup terganggu menggunakan tubuh terhadap aktivitas latihan
 4= Sedikit terganggu 3. Edukasi pasien tentang3. kebiasaan mempertahankan posis
 5= Tidak terganggu pentingnya postur tubuh yang tertentu yang tidak seharusnya dapat
benar untuk mencegah kelelahan, menyebabkan terjadinya injury pada
ketegangan atau injuri sendi dan tulang
- Keseimbangan 4. Kaji kesadaran pasien tentang 4. penanganan secara dini terhadap
- Koordinasi abnormalitas musculoskeletal dan abnormalitas musculoskeletal dapat
- Cara berjalan efek yang mungkin timbul pada dilakukan jika pasien menyadari
- Gerakan otot jaringan otot dan postur adanya kesalahan pada sistem
- Gerakan sendi 5. Edukasi penggunaan matras atau musculoskeletal
- Berjalan bantal yang lembut 5. penggunaan bantal yang terlalu
6. Instruksikan pasien untuk keras atau kaku dapat menyebabkan
menggerakkan kaki terlebih perubaan struktur tulang leher
dahulu kemudian badan ketika 6. kaki akan berfungsi sebagai
memulai berjalan dari posisi penyangga yang lebih kokoh dan
berdiri meringankan terjadinya resiko jatuh
7. Bantu pasien melakukan latihan 7. pasien dengan bedrest yang cukup
fleksi untuk memfasilitasi lama dapat menyebabkab kekakuan
mobilisasi punggung sesuai pada tulang punggung
indikasi 8. aktivitas latihan yang sering
8. Edukasi pasien/keluarga tentang dilakukan akan lebih efektif untuk
frekuensi dan jumlah meningkatkan mobilisasi
pengulangan dari setiap latihan 9. mengevaluasi keefektifan latihan
9. Monitor perbaikan mekanika yang dilakukan terhadap pasien
tubuh pasien 10. kebiasaan mempertahanakan posisi
10. Berikan informasi tentang yag salah dapat menyebakab
kemungkinan posisi penyebab terjadinya kontraktur sendi
nyeri otot atau sendi 11. tempat tidur yang terlalu tinggi
dapat menyebabkan kesulitan pada
NIC: Terapi latihan: Ambulasi terapis untuk memberikan latihan
Aktivitas Keperawatan: 12. merubah posisi miring ke kanan dan
11. Sediakan tempat tidur kekiri, duduk dan ROM aktif atau
berketinggian rendah yang sesuai pasif adalah terapi latihan yang
12. Dorong untuk duduk di tempat mudah dilakukan dan memberikan
 tidur, di samping tempat tidur, efek yang efektif
atau dikursi sebagaimana yang 13. penggunaan alat bantu dapat
dapat ditoleransi pasien dilakukan untuk membantu pasien
13. Sediakan alat bantu untuk bergerak latihan lebih optimal
ambulasi jika pasien tidak stabil 14. frekuensi latihan yang dilakukan
14. Dorong pasien untuk bangkit sesering mungkin akan
sebanyak dan sesering yang meningkatkan keefektifan terapi
diinginkan latihan
15. Untuk memenuhi kebutuhan
Evidance Base: mobilitas fisik
15. Terapi genggam menggunakan 16. Membantu pemulihan motoric
bola karet (Sudrajat, 2017) anggota gerak atas
16. Terapi mobilisasi dan rangsangan 17. Memulihkan dan meningkatkan
taktil secara bersamaan (Susanto, kondisi otot, tulang, jantung dan
2016) paru-paru menjadi lebih baik
17. Terapi masase dan terapi latihan 18. Meningkatkan fleksibilitas sendi
pembebanan (Harsanti, 2014) anggota gerak
18. Pemberian latihan rentang gerak 19. ROM dapat mempertahankan
dengan durasi 15 menit (Gusti, pergerakan sendi
2014) ROM pasif dilakukan jika klien
19. Latihan Range of Motion (Uda, tidak dapat melakukan secara
2016) mandiri