Tabel 2.
1 Intervensi Keperawatan
Nursing Outcomes Classification (NOC) dan Nursing Intervention Classification (NIC)
(Moorhead dkk, 2013,. Bulechek dkk, 2013,. Doenges,2000)
TUJUAN
NO DIAGNOSA
NOC
1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan
efektif berhubungan keperawatan .... x 24 jam
dengan penumpukan diharapkan :
sekret ditandai dengan NOC : Status Pernapasan :
batuk tidak efektif, Kepetenan jalan nafas
tidak mampu batuk,
sputum berlebih,  Ditingkatkan ke level ...
suara napas ronchi ,  Dipertahankan ke level ....
ditandai dengan : Keterangan Level :
1. Deviasi berat
Data Objektif : 2. Deviasi cukup berat
1. Batuk tidak efektif 3. Deviasi sedang
2. Tidak mampu batuk 4. Deviasi ringan
3. Sputum berlebih 5. Tidak ada deviasi
4. Suara napas wheezing
dan /atau ronchi Dibuktikan dengan
Data Subjektif : Indikator :
1. Dispnea 1. Frekuensi pernafasan ( 13-
2. Sulit berbicara 21 x/menit )1/2/3/4/5
2. Irama pernafasan
(vesikuler) 1/2/3/4/5
3. Kemampuan untuk
mengeluarkan secret
1/2/3/4/5
4. Ansietas 1/2/3/4/5
NIC
Manajemen Jalan Napas
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi (semi
fowler/duduk sambil memeluk
bantal)
2. Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
3. Auskultasi bunyi nafas, catat
adanya bunyi mengi, krekels,
ronchi
4. Keluarkan secret dengan teknik
batuk efektif atau suction
5. Lakukan fisioterapi dada
Peningkatan (Manajemen Batuk)
6. Dampingi pasien untuk bisa duduk
dengan posisi kepala sedikit lurus,
bahu relaks dn lutut ditekuk atau
posisi fleksi
7. Instruksikan kepada pasien untuk
menarik napas dalam beberapa kali
8. Dukung pasien untuk melakukan
nafas dalam, tahan selama dua
31
RASIONAL
1. Posisi yang stabil dapat memaksimalkan
jalan napa
2. Instruksi memudahkan pasien untuk
melakukan batuk efektif
3. Menentukan adanya perubahan suara
dalam saluran pernapasan atau suara
tambahan
4. Batuk efektif dan suction membantu
mengeluarkan secret yang menumpuk di
jalan nafas
5. Membuang banyaknya sekresi dan
memperbaiki ventilasi pada segmen
dasar paru
6. Posisi yang tepat dapat memudahkan
pasien melakukan batuk efektif dan
memberikan kenyamanan pasien
7. Membantu meningkatkan relaksasi pasien
8. Membantu memudahkan pasien untuk
megeluarkan sekret yang tertahan
9. Mengetahui adanya suara napas tambahan
dan keefektifan jalan napas
5. Tersedak 1/2/3/4/5 detik dan batukkan 2-3 kali
6. Suara nafas tambahan 9. Auskultasi suara nafas, sebelum
1/2/3/4/5 dan sesudah melakukan batuk 10. Berguna dalam evaluasi derajat distress
7. Pernafasan cuping hidung efektif pernapasan
1/2/3/4/5 Monitor Pernapasan 11. Menunjukkan adanya tanda distress
8. Dyspnea saat aktifitas 10. Kaji frekuensi , kedalaman pernapasan
1/2/3/4/5 pernapasan, catat penggunaan 12. Adanya mengi mengidentifikasi spasme
9. Dyspnea saat latihan otot bantu aksesoris, pernafasan bronkus atau tertahannya secret
1/2/3/4/5 pursed lips 13. Gelisah dan ansietas adalah manifestasi
10.Batuk 1/2/3/4/5 11. Monitor pola napas (misalnya, umum hipoksia
11.Pengunaan otot bantu nafas bradipneu, takipneu, kusmaul, 14. Ekspansi paru untuk mengetahui
1/2/3/4/5 hiperventilasi) pengembangan paru-paru yang terjadi
12.Akumulasi sputum 12. Auskultasi suara napas ketika proses pernapasan
1/2/3/4/5 13. Awasi tingkat kesadaran atau
status mental
14. Palpasi kesimetrisan ekspansi 1. Berfungsi untuk meningkatkan kadar
paru tekanan parsial O2 saturasi O2 dalam darah
2. Untuk mengeluarkan sekret dan
Kolaborasi : melancarkan saluran pernafasan
1. Berikan O2 udara insiprasi yang 3. Untuk mempertahankan kondisi tubuh
lembab tetap sehat dan untuk mencairkan sekret
2. Kolaborasi untuk pemberian obat
melalui nebulizer
3. Pertahankan pemasukan cairan yang
adekuat kecuali jika ada kontra
indikasi

32
2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Manajemen Ventilasi
berhubungan dengan keperawatan ..... x 24 jam 1. Monitor kondisi yang mengindikasi 1. Membantu sebagian ataupun seluruh
bronkospasme, ventilasi diharapkan : perlunya dukungan ventilasi proses ventilasi untuk mempertahankan O2
terganggu ditandai dengan NOC : Status Pernapasan : (kelelahan otot pernapasan) pasien
penggunaan otot bantu Ventilasi 2. Posisikan pasien untuk
pernapasan, fase ekspirasi  Ditingkatkan ke level ... memaksimalkan ventilasi (semi 2. Posisi yang stabil dapat memaksimalkan
memanjang, pola napas  Dipertahankan ke level .... fowler) jalan napas
abnormal (takipnea, Keterangan Level :
bradipnea, hiperventilasi, 1. Deviasi Berat Monitor Pernapasan
kussmaul) , ditandai 2. Deviasi Cukup Berat 1. Kaji frekuensi , kedalaman
dengan : 3. Deviasi Sedang pernapasan, catat penggunaan otot 1. Berguna dalam evaluasi derajat distress
4. Deviasi Ringan bantu aksesoris, pernafasan pursed pernapasan
Data Objektif 5. Deviasi Tidak ada lips 2. Menunjukkan adanya tanda distress
2. Monitor pola napas (misalnya, pernapasan
1. Penggunaan otot bantu
Dibuktikan dengan bradipneu, takipneu, kusmaul, 3. Adanya mengi mengidentifikasi spasme
pernapasan
Indikator : hiperventilasi) bronkus atau tertahannya secret
2. Fase ekspirasi
1. Frekuensi pernafasan (13- 3. Auskultasi suara napas 4. Gelisah dan ansietas adalah manifestasi
memanjang
22 )1/2/3/4/5 4. Awasi tingkat kesadaran atau status umum hipoksia
3. Pola napas abnormal
2. Irama pernafasan mental 5. Ekspansi paru untuk mengetahui
(takipnea, bradipnea,
(vesikuler) 1/2/3/4/5 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru pengembangan paru-paru yang terjadi
hiperventilasi, kussma
3. Kedalam inspirasi ketika proses pernapasan
ul)
1/2/3/4/5 Monitor Tanda-tanda Vital
4. Pernapasan purse lips
4. Suara perkusi nafas 1. Monitor / pantau tanda vital sign 1. Hipertensi mengidentifikasi suplai
5. Tekanan ekspansi
( resonance) 1/2/3/4/5 (tekanan darah,nadi, suhu, dan oksigen tubuh tidak adekuat
menurun
5. Hasil rontgen dada status pernapasan) 2. Untuk melihat adekuatnya pola napas
1/2/3/4/5 2. Monitor irama dan laju pernapasan 3. Pola pernapasan abnormal adanya
Data Subjektif
6. Suara nafas 3. Monitor pola pernapasan abnormal tambahan seperti takipnea, bradipneaa,
6. Depsnea
tambahan( whezzzing hiperventilasi
ronkhi ) 1/2/3/4/5
7. Restraksi dinding dada
1/2/3/4/5
8. Dispnea saat istirahat
1/2/3/4/5

33
3 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan ...... x 24 jam
gangguan suplai oksigen diharapkan :
(spasme bronkus) ditandai NOC :Status Pernapasan :
dengan PCO2 Pertukaran Gas
meningkat/menurun,
PO2 menurun, takikardia,  Ditingkatkan ke level ...
pH arteri meningkat/  Dipertahankan ke level ....
menurun, Keterangan Level :
bunyi napas tambahan, 1. Deviasi berat
ditandai dengan : 2. Deviasi cukup berat
3. Deviasi sedang
Data Objektif : 4. Deviasi ringan
1. Hiperkapnia 5. Tidak ada deviasi
2. Hipoksemia
3. Takikardia Dibuktikan dengan
4. pH arteri meningkat/ Indikator :
menurun 1. Tekanan parsial oksigen di
5. Bunyi napas tambahan darah arteri (PaO2) ( 75-
100 mm Hg ) 1/2/3/4/5
Data Subjektif 2. Tekanan parsial
1. Dispnea karbondioksida di darah
2. Penglihatan kabur ( PaCO2 ) ( 38-42 mmHg)
3. Pusing 1/2/3/4/5
3. pH arteri (7,38-7,42)
1/2/3/4/5
4. Saturasi Oksigen (95-
100%)
5. Tidal karbondioksida akhir
1/2/3/4/5
6. Hasil rontgen dada
1/2/3/4/5
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan ..... x 24 jam
Manajemen asam basa
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 1. Untuk melihat peningkatan dan penurunan
2. posisikan klien untuk mendapatkan respiratorik
ventilasi yang adekuat 2. Memaksimalkan ekspansi paru
3. Auskultasi bunyi napas, catat adanya 3. Akumulasi sekret dapat menggangu
ronkhi oksigenasi organ vital dan jaringan
4. Monitor adanya gejala kegagalan 4. Rendahnya PaO2 menandakan
napas (misalnya, rendahnya PaO2 berkurangan pemasukan oksigen dalam
dan meningkatnya PaCO2, kelelahan darah
otot pernapasan
Monitor Pernafasan
1. Kaji pola pernapasan ( irama,
frekuensi dan kedalaman ) 1. Mengantisipasi adanya stress pernapasan
2. Kaji adanya penggunaan otot
aksesoris pernapasan 2. Penggunaan otot aksesoris pernapasan
menandakan kerja paru yang sudah berat
3. Awasi penggunaan oksigen 3. Menjaga kelembapan O2 yang masuk
( humidifier dan kecepatan O2 ) ketubuh dan membrikan O2 sesuai
4. Pertahankan posisi semifowler dengan kebutuhan yang diperlukan
tubuh
Terapi O2 4. Memperbaiki masukan oksigen ke paru
1. Awasi tanda vital dan irama dan proses ventilasi
jantung
2. Pemberian O2 dengan 1. Takikardi, disritmia dan perubahan
menggunakan non rebrhiting tekanan darah menunjkkan efek hipoksia
3. Pantau nilai AGD 2. Dapat memperbaiki atau mencegah
memperburuknya hipoksia
3. PaCO2 meningkat dan PaO2 akan
menurun. Meningkatnya PaCO2
menandakan kegagalan napas
Manajemen Energi
1. kaji factor fisiologis pasien yang 1. mengetahui etiologi penyebab kelelahan
34
insufisiensi oksigen untuk diharapkan :
aktivitas dan keletihan NOC : Toleransi terhadap
ditandai dengan frekuensi Aktifitas
jantung meningkat  Ditingkatkan ke level ...
 Dipertahankan ke level .....
Data Objektif: Keterangan Level :
1. Frekuensi jantung 1. Sangat terganggu
meningkat >20% dari 2. Banyak terganggu
kondisi istirahat 3. Cukup terganggu
2. Tekanan darah berubah 4. Sedikit terganggu
>20% dari kondisi 5. Tidak terganggu
istirahat
Data Subjektif Dibuktikkan dengan Indikator : 6.
3. Dyspnea saat/setelah 1. Saturasi oksigen ketika
beraktivitas beraktivitas (95-100%)
4. Merasa lemah 1/2/3/4/5
5. Merasa tidak nyaman 2. Frekuensi nadi ketika
setelah beraktivitas beraktivitas (60-
100x/menit) 1/2/3/4/5
3. Frekuensi pernapasan
ketika beraktivitas (13-22
x/menit) 1/2/3/4/5
4. Kemudahan bernapas
ketika beraktivitas
1/2/3/4/5
5. Tekanan darah
ketika beraktivitas
(90-120/60-80
mmHg) 1/2/3/4/5
6. Hasil EKG (Sinus rytme)
1/2/3/4/5
7. Warna kulit 1/2/3/4/5
menyebabkan kelelahan
2. monitor atau catat waktu dan lama
istirahat tidur pasien
3. bantu klien dalam mengidentifikasi
aktivitas yang mampu di lakukan
4. bantu pasien dalam aktivitas sehari-
hari sesuai kebutuha ( berpindah,
bergerak, perawatan diri )
5. Anjurkan klien dan keluarga untuk
mengenali tanda dan gejala
kelelahan saat aktivitas.
Anjurkan klien untuk membatasi
aktivitas yang cukup berat seperti 1. Mengetahui perkembangan pasien dalam
berjalan jauh, berlari, mengangkat
beban berat, dll.
7. evaluasi bersama secara bertahap
kenaikan level aktivitas pasien
35
2.
istirahat yang cukup akan meningkatkan
kekuatan dalam melaksanakan aktivitas.
3. Aktivitas yang teralau berat dan tidak
sesuai dengan kondisi klian dapat
memperburuk toleransi terhadap latihan
4. Mencegah timbulnya sesak akibat
aktivitas fisik yang terlalu berat
5. Menyamakan persepsi perawat-klien
mengenai tanda-tanda kelelahan dan
menentukan kapan aktivitas klien
dihentikan
6. Mengetahui efektifitas terapi O2
terhadap keluhan sesak selama aktivitas
aktivitas
36