IDENTITAS MAHASISWA

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PERIODE PRAKTIK :

Gorontalo, ___________________

Tanda Tangan Pemilik

 VISI, MISI, DAN TUJUAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

Visi Program Studi

Terwujudnya Program Studi Keperawatan dan Profesi Ners yang Unggul, Kompetitif dan
Islami Dalam Bidang Keperawatan Klinis dan Komunitas Tahun 2025

Misi Program Studi

1. Menyelenggarakan Pendidikan Pengajaran yang Bermutu di Program Studi Keperawatan

dan Profesi Ners
2. Menyelengarakan Penelitian yang bermanfaat dengan prinsip kebebasan berpikir ilmiah di
bidang keperawatan Klinis dan Komunitas
3. Menyelenggarakan PkM untuk pelayanan keperawatan klinis dan komunitas
4. Menyelenggarakan kerjasama dengan institusi didalam maupun diluar negeri
5. Menerapkan tata kelola PS Ners yang dinamis dalam pengembangan Al-Islam dan
Kemuhammadiyaan

Tujuan Program Studi

1. Dihasilkannya lulusan yang kompeten dan islami melalui penyelenggaraan pendidikan yang
berkualitas dalam keperawatan klinis dan komunitas
2. Dihasilkannya penelitian-penelitian inovatif dalam menunjang peningkatan akademik dalam
pelayanan keperawatan Klinis dan Komunitas
3. Terlaksananya PkM dalam rangka meningkatkan pemberdayaan masyarakat dibidang
Keperawatan Klinis dan Komunitas
4. Terjalinnya kerjasama yang baik dengan institusi di dalam maupun luar negeri untuk
meningkatkan Catur Dharma PT
5. Terwujudnya tata kelola Program Studi Ners yang unggul berdasarkan nilai-nilai Al-Islam
dan Kemuhammadiyahan.
 DESKRIPSI DAN MATA KULIAH

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Perkembangan dunia pendidikan keperawatan mengalami suatu perbaikan dari tahun
ke tahun. Untuk itu diharapakan agar institusi pendidikan keperawatan agar terus berinovasi
dalam mengelola institusi sehingga dapat bersaing dalam dunia global. Untuk dapat
mewujudkan hal tersebut maka diperlukan kurikulum berbasis kompetensi yang terdiri dari
proses belajar-mengajar dalam bentuk pengalaman belajar dikelas, pengalaman belajar di
laboratorium, pengalaman belajar lapangan yang dilaksanakan pada tatanan pelayanan
kesehatan yang nyata. Sehingga mampu melihat dan mengaplikasikan langsung ilmu secara
nyata.
Praktek yang dilakukan di RS adalah merupakan bagian perkuliahan untuk mata
kuliah praktik klinik keperawatan yang dikontrak oleh mahasiswa dan telah dianggap
memiliki kemampuan secara teoritis dan keterampilan yang diperoleh dalam proses
perkuliahan dan klinikal skill di laboratorium. Olehnyamitu diharapakan ketika
mahasiswa(i) dihadapkan pada situasi yang nyata, sehinggga mereka langsung dapat
mengaplikasikan ilmunya sehingga akan dihasilkan calon-calon perawat profesional.
B. KOMPETENSI
Praktek lapangan di lahan rumah sakit keterampilan klinik dasar mahasiswa yang
telah melewati mata kuliah dasar seperti Ilmu Keperawatan Dasar I, Ilmu
Keperawatan Dasar II, Konsep Dasar Keperawatan I, Konsep Dasar Keperawatan II,
Keperawatan Dasar I, Keperawatan Dasar II
C. KOMPETENSI UTAMA
1. Mahasiswa mampu menerapkan konsep kebutuhan dasar manusia pada konsep
nyata di tatanan klinik untuk pasien.
2. Mahasiswa mampu menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang
dilakukan.
3. Mahasiswa mampu membina komunikasi terapeutik dengan pasien dan keluarga
disetiap asuhan keperawatan yang diberikan.
4. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian dasar.
5. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan dasar dengan berbagai
gangguang kebutuhan dasar manusia
D. KOMPETENSI PENDUKUNG
1) Melakukan pemeriksaan fisik dasar dan pengkajian dasar pada klien
dengan berbagai gangguang sistem pada tingkat usia.
2) Mampu memahami tindakan klinik prosedural pemenuhan kebutuhan
dasar pasien.
E. TUJUAN KEGIATAN
1. Umum :
Mendapatkan pengalaman nyata untuk mencapai pengetahuan, sikap dan keterampilan
yang professional dalam penerapan proses keperawatan dasar pada pasien dengan masalah
ganggunag pada berbagai sistem sesuai dengan tingkat usia yang komprehensif sesuai
dengan tingkat kompetensinya.
2. Khusus :
Setelah melakukan praktek keperawatan mahasiswa dapat :
a) Mengidentifikasi kasus-kasus dengan gangguang kebutuhan dasar manusia
b) Melakukan asuhan keperawatan dasar keperawatan dengan konsep pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
c) Mampu melakukan pengkajian dasar berdasarkan kebutuhan dasar oksigenasi
d) Mampu melakukan pengkajian dasar berdasarkan kebutuhan dasar eliminasi
e) Mampu melakukan pengkajian dasar berdasarkan kebutuhan dasar nutrisi
f) Mampu melakukan pengkajian dasar berdasarkan kebutuhan dasar cairan dan elektrolit
g) Mampu melakukan pengkajian dasar berdasarkan kebutuhan dasar Aktivitas dan
Istirahat
h) Mampu melakukan pengkajian dasar berdasarkan kebutuhan dasar sirkulasi
i) Mampu melakukan pengkajian dasar berdasarkan kebutuhan dasar aman dan nyaman
j) Mampu melakukan pengkajian dasar berdasarkan kebutuhan dasar Reproduksi

F. BEBAN SKS
Praktek Klinik Keperawatan : 2 SKS
G. WAKTU PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
Praktik Klinik I dilaksanakan tanggal 19 – 31 Desember 2022
H. TEMPAT PRAKTEK PKK
RSUD Dr. MM Dunda Limboto
1. Ruangan IRD
2. Ruangan Irina E
3. Ruangan Irina F Atas
4. Ruangan Irina H
5. Ruangan Neuro
RSUD dr. Hasri Ainun Habibie
1. Ruangan UGD Medik
2. Ruangan UGD Bedah
3. Ruangan Bedah
4. Ruang Interna I
5. Ruangan Interna II
RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe
1. Ruangan UGD medik
2. Ruangan UGD bedah
3. Ruangan Interna
4. Ruangan Interna
5. Ruang G3
6. Ruangan G2

I. JUMLAH PESERTA
Peserta terdiri dari mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Tahap Akademik
Semester IV dengan Jumlah
RSUD Dr. MM Dunda Limboto : 49 Mahasiswa
RSUD. dr. Hasri Ainun Habibie : 45 Mahasiswa
RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe : 50 Mahasiswa
J. PRESEPTOR KLINIK & AKADEMIK
RSUD. Dr. MM Dunda Limboto
Perseptor Akademik a. Ruangan IRD : Ns. Sabirin B Syukur, M.Kep
b. Ruangan Irina E : Ns. Andi Akifa Sudirman., M.Kep
c. Ruangan Irina F Atas : Ns.Nur Uyuun., M.Kep
d. Ruangan Irina H : Ns.Firmawati., M.Kep
e. Ruangan Neuro : Ns. H. Abd. Wahab Pakaya, MM., M.Kep
Perseptor Klinik a. Ruangan IRD : Ns. Hendro Priyono, S.Kep
b. Ruangan Irina E : Ns. Nurlin Tuna.,S.Kep.
c. Ruangan Irina F Atas : Ns. Ramang Hasan,S.Kep.
d. Ruangan Irina H : Ns. Mohamad Ibrahim.,S.Kep
e. Ruangan Neuro : Ni Nyoman Sugiarti.,S.Kep
Supervisi Ns. Harismayanti, M.Kep,
Pendamping Febriyanti Hasan.,SKM
RSUD. dr. Hasri Ainun Habibie
Perseptor Akademik a. Ruangan UGD Medik : Ns. Haslinda Damansyah, M.Kep
b. Ruangan UGD Bedah : Ns. A. Nuraina Sudirman, M.Kep
c. Ruangan Bedah : Ns.Harismayanti,M.Kep
d. Ruang Interna I : Ns. Rona Febriyona., M.Kep
e. RuanganInterna II : Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep.Sp.Kep.MB
Perseptor Klinik a. Ruangan UGD Medik : Ns. Mery Susilowati Kadir, S.Kep
b. Ruangan UGD Bedah : Ns. Ronal Rachim, S.Kep
c. Ruangan Bedah : Ns. Novarita Hamzah,S.Kep
d. Ruang Interna I : Ns. Wulandari, S.Kep
e. Ruangan Interna II : Ns. Aryanti Anthonie, S.Kep

Supervisi Ns. Pipin Yunus, M.Kep.

Pendamping Hajara Yunus.,SS
RSUD Prof. DR. Aloei Saboe Kota Gorontalo
Perseptor a. Ruangan UGD Medik : Ns. Pipin Yunus, M.Kep
Akademik b. Ruangan UGD Bedah : Ns. Ani Retni., M.Kep
c. Ruangan Interna Atas I : Ns. Dewi Modjo, M.Kep
d. Ruangan Interna Atas II :Ns. Hamna Vonny Lasanuddin, M.Kes
e. Ruang G3 : Dr. Ns. Hj. Rosmin Ilham .,MM.,
f. Ruangan G2 : Ns.Sri Yulian Hunow , M.Kep
Ns. Sofia Tri Indrianingsih, M.Kep.

Perseptor Klinik Preseptor Klinik Ruangan UGD : Ns. Arifin Umar

Preseptor Klinik Ruangan UGD : Ns. Lisiomery Tumewu,S.Kep
Preseptor Klinik Ruangan Interna Atas I : Ns. Sutyaningsih,S.Kep
Preseptor Klinik Ruangan Interna Atas II : Ns.Marlina Malik,S.Kep
Preseptor Klinik Ruangan G3 Bawah : Ns. Irawaty Masi, S.Kep
Preseptor Klinik Ruangan G2 Atas : Ns. Muriyati Rokani,M.Kep
Supervisi Ns. Firmawati, M.Kep
Pendamping Ns. Suwarno Tanaiyo.,S.Kep
K. METODE PEMBIMBINGAN
Metode pembelajaran di klinik yang digunakan mahasiswa selama praktek yaitu :
1. Pre-conference : mengevaluasi kesiapan peserta didik melalui laporan pendahuluan
dan pengkajian dasar.
2. Conference : pelaksanaan pembelajaran (membaca status pasien : melakukan
pengkajian dasar dan resume/asuhan keperawatan)
3. Postconference : mengevaluasi pelaksanaan pembelajaran untuk pencapaian
kompetensi yang harus dicapai. (Target pencapaian)

KETENTUAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN TAHAP AKADEMIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
A. TATA TERTIB MAHASIWA PESERTA PRAKTEK KLINIK
1. Mahasiswa datang tepat waktu untuk setiap kegiatan
2. Mahasiswa diwajibkan melakukan presensi di ruangan dengan menggunakan format yang
telah disiapkan oleh program studi
3. Presensi tersebut dilengkapi dengan tanda tangan penanggung jawab ruangan (Preseptor
Klinik)
4. Jumlah Kehadiran praktek harus 100 %, apabila tidak hadir :
a) Karena alasan selain sakit
Mahsiswa harus meminta izin secara tertulis kepada koordinator PKK dan preceptor
klinik/akademik dan melampirkan surat izin kepada penanggung jawab ruangan
(Preseptor Klinik), ketidakhadiran dengan alasan sakit/izin mengganti dinas sebanyak
hari sakit/ijin
b) Karena alasan sakit
Mahsiswa harus meminta izin secara tertulis kepada penanggung jawab ruangan
(Preceptor Klinik) dengan dilampiri surat keterangan sakit dari dokter, dan
menginformasikan hal tersebut ke koordinator PKK/Preseptor Akademik Prodi Ilmu
Keperawatan, ketidakhadiran dengan alasan sakit/izin mengganti dinas sebanyak hari
sakit/ijin
c) Tanpa alasan, tidak ada pemberitahuan kepada coordinator PKK ataupun penanggung
jawab ruangan, mahasiswa harus mengganti 2 kali ketidakhadirannya dan akan
mendapat surat peringatan dari program studi
5. Mahasiswa yang izin melebihi 50 %, maka mahasiswa tersebut harus mengulang dan
 memprogram kembali mata kuliah tersebut pada semester depan.
6. Mahasiswa harus mengganti jumlah hari ketidakhadirannya dengan sepengetahuan
Preseptor Klinik/Preseptor Akademik dengan membuat bukti tertulis penggantian praktek
yang ditandatangani oleh perawat yang sedang jaga pada saat penggantian jadwal tersebut
7. Mahasiswa yang mengganti jadwal praktek tidak boleh melanjutkan shif praktek secara
bersambung pada jam dinas (contahnya dinas pagi sambung dinas siang, pergantian dinas
dilakukan dengan dinas malam). Pergantian dinas diselesaikan pada periode PKK.
8. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin pembimbing pada
jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
9. Mahasiswa yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali keterlambatan) akan
dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap keterlambatan yang dilakukannya dan jika lebih
dari 15 menit maka dianggap tidak hadir. .
10. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang dikhaidahkan dan ditentukan oleh
Intitusi pendidikan Universitas Muhammadiyah Gorontalo, Mahasiswa yang melakukan
pelanggaran terhadap seragam atau atribut dianggap tidak hadir.
11. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi pendidikan
dan diketahui oleh pembimbing klinik maupun institusi.
12. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan
(anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
13. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
14. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan nursing kit standart untuk keperluan praktik.
15. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit dan klien.
16. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-alat/inventaris institusi
pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa sesuai dengan kententuan.
17. Mahasiswa wajib menyelesaikan seluruh target kompetensi dan capaian pada akhir
praktek maupun sebelum pindah ruangan selanjutnya.
18. Mahasiswa pada setiap minggu wajib :
a. Menandatangani absensi sesuai kehadiran. (Absensi Dipegang oleh Preseptor klinik)
b. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/perseptor klinik.
c. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir praktik.
19. Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan di ruangan
20. Mahasiswa diwajibkan membawa alat pelingdung kesematan diri (masker,handskun,dll)
21. Pelaksanakan tindakan prosedural yang dilaksanakan sesuai kompetensi di lahan praktek
menggunakan fasilitas di ruangan tersebut
B. KETENTUAN BERKAITAN DENGAN PRAKTEK DAN PENUGASAN
1. Setiap mahasiswa di wajibkan menyelesaikan :
a. Membuat kontrak belajar di setiap rotasi
b. Membuat laporan pendahuluan sesuai dengan kasus kelolaan (ditulis tangan)
c. Membuat ADL setiap hari sesuai dengan ruangan masing-masing
d. Membuat Askep Keperawatan berdasarkan kebutuhan dasar manusia (Pengkajian di Tulis
pada lembar form pengkajian yang telah disiapkan)
e. Melakukan tindakan keterampilan klinik sesuai dengan target pencapaian ditanda tangani
oleh Preseptor Klinik atau perawat ruangan yang mendampingi saat melakukan
keterampilan tindakan keperawatan.
f. Mengikuti kegiatan orientasi ruangan.
g. Melaksanakan Ujian Osca pada minggu ke II (tindakan procedural sederhana sesuai
dengan gangguang kebutuhan dasar manusia)
h. Wajib mengikuti preconference, conference dan postconfrence pada setiap rotasi ruangan
i. Melaksanakan responsi case bersama dengan Preseptor Akademik pada Rotasi I
j. Mengikuti kegiatan seminar kasus akhir pada rotasi ke II dengan pengambilan kasus
seminar minggu I (diagnose keperawatan sesuai dengan gangguang kebutuhan yang
terganggu minimal 1 diagnosa keperawatan, maksimal 2 diagnosa keperawatan)
k. Menyelesaikan suluruh target capaian dan kompetensi sesuai dengan ruangan masing-
masing di setiap rotasi, pindah ruangan atau ke rotasi selanjutnya wajib melampirkan
bukti surat rekomendasi pindah ruangan dari ruangan sebelumnya ke ruangan selanjutnya
dan ditandatangani oleh PA dan PK.
2. Referensi
a. Selama program praktik klinik mahasiswa wajib membawa buku panduan praktik klinik
keperawatan I.
b. Selama praktik, mahasiswa membawa literatur sesuai dengan target pencapaian.
 TARGET KOMPETENSI DAN CAPAIAN PKK

RUANGAN SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU

Orientasi Pengkajian & Implemen Implemen Evaluasi Responsi Case

MINNGU Kontrak Implementasi tasi H-2 tasi H-3 Responsi Case Pemberian
/ROTASI I belajar H-1 Rekom Pindah
Ruangan
1. Orientasi
2. Kontrak Belajar
3. ADL
TARGET
4. Laporan Pendahuluan
KOMPETENSI
5. Askep/Resume
DAN CAPAIAN
6. Bimbingan Askep PK dan PA
7. Responsi Case
8. Rekom Pindah Ruangan
Orientasi Implementasi Implemen Implemen Responsi Case
MINNGU Kontrak H-1 tasi H-2 tasi H-3, Seminar Kasus Pemberian
/ROTASI II belajar Evaluasi Akhir Rekom Pindah
Pengkajian OSCA Ruangan
1. Orientasi
2. Kontrak Belajar
3. ADL
TARGET 4. Laporan Pendahuluan
KOMPETENSI 5. Askep/Resume
DAN CAPAIAN 6. Bimbingan Askep PK dan PA
7. OSCA
8. Seminar Akhir
9. Rekom Pindah Ruangan

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PRESEPTOR KLINIK DAN AKADEMIK

A. Preseptor Akademik
1. Preseptor memberikan bimbingan 3 kali dalam 1 minggu (rotasi) bagi 1 kelompok
mahasiswa
2. Satu kelompok bimbingan minimal 2-3 jam
3. Preseptor wajib mengisi dan menandatangani presensi kegiatan belajar mengajar profesi
setiap bimbingan
4. Menandatangani prosensi kehadiran mahasiswa
5. Memantau keaktifan, sikap etik dan moral mahasiswa serta mendiskusikan dengan
perawat ruangan hasil pemantauan tersebut.
6. Menilai dan mengevaluasi kontrak belajar, laporan pendahuluan, target capaian, ADl,
serta laporan kasus per minggunya
7. Menilai dan mengikuti presentasi kasus mahasiswa sesuai dengan kasus yang diambil di
ruangan yang menjadi tanggung jawabnya
8. Menilai dan mengikuti pelaksanaan ujian OSCA yang dilakukan oleh mahasiswa
 9. Menilai dan menandatangani format kompetensi yang telah dicapai berkoordinasi
bersama Preseptor Klinik
10. Berhak menegur apabila menjumpai mahasiswa yang berprilaku di luar ketentuan yang
berlaku
B. Preseptor Klinik
1. Preseptor memberikan bimbingan setiap hari selama diruangan
2. Mengisi dan menandatangani presensi kegiatan belajar mengajar setiap kali bimbingan
3. Memberikan bimbingan keterampilan di ruangan minimal 2-3 jam.
4. Memantau keaktifan, sikap etik, moral, dan mendiskusikan dengan perawat mengenai
hasil pemantauan tersebut
5. Menilai format kompetensi yang telah dicapai mahasiswa
6. Berkoordinasi dengan institusi memberikan masukan dan penilaian terkait asuhan yang
didokumentasikan
Lampiran 1
CONTOH PENULISAN COVER

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “H” DENGAN GANNGUANG KEBUTUHAN

OKSIGENASI DI RUANGAN ……. RS …..

LOGO UNIV. MUH. GORONTALO

DISUSUN OLEH :

NAMA MAHASISWA
NIM

MENGETAHUI :

PRESEPTOR KLINIK TTD

PRESEPTOR AKADEMIK TTD

1. TGL : .....................................
TANGGAL PENGUMPULAN
2. TEPAT WAKTU
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
Lampiran 02

FORMAT Laporan Pendahuluan

A. Konsep Dasar
1. Pengertian dan Kalsifikasi
2. Etiologi
3. Manifestasi Klinik
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Diagnostik
6. Komplikasi
7. Penatalaksanaan

B. Konsep Dasar Keperawatan Sesuai Kasus

1. Pengkajian
2. Penyimpangan KDM
3. Diagnosa keperawatan
4. Rencana Intervensi

FORMAT RESUME KELOLAAN

1. Pengkajian
2. Ringkasam Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi

DAFTAR PUSTAKA (MINIMAL 5 SUMBER PUSTAKA BUKU/JURNAL, UNTUK

5 TAHUN TERAKHIR)
Lampiran 03

FORMAT PENGKAJIAN RUANG -------------------------------

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin :L/P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info :…

2. Identitas Keluarga (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

Dibuatkan genogram keluarga

Genogram
(Mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama
penyakit yang diderita, penyebab meningga dan usia. Singkatan harus diberikan
keterangan. Genorgram menjabarkan sekurang-kurangnya tiga generasi)
Simbol Genogram :
: Laki-laki : Cerai : Berpisah
: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Klien - - - - : Hidup bersama : Lahir Mati

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :
2. Keluhan Utama :…
3. Keluhan Saat Ini :
4. Riwayat Keluhan Saat Ini : …
 (Uraikan naratif) :…..
5. Riwayat penyakit sekarang : :
Tanggal Awitan :
Sifat Awitan : Bertahap/tib-tiba
Karakteritik :
a. Lokasi :

b. Yang Memperberat :

c. Yang Meringankan :

6. Penyakit atau Tindakan Operasi sebelumnya :

7. Riwayat Obat-obatan :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal :……

b. Lingkungan rumah :…

c. Hubungan antar anggota keluarga : …

d. Pengasuh anak :…

2. Riwayat spiritual
a. Support system :…

b. Kegiatan keagamaan :…

3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
…

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : …

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Sebelum sakit :…………….(selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan,
kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya)
Setelah sakit :……………. (selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan,
kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya Cairan, status
Nutrisi saat ini)
2. Istirahat / tidur
Sebelum Sakit :.…………….(Jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan
sebelum tidur dan masalahnya)
Setelah sakit : .…………. (jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan
sebelum tidur dan masalahnya)
3. Eliminasi fekal / BAB
Sebelum Sakit :.…………….(Frekuensi, volume, konsistensi, warna, pencahar,
bau an lain-lain)
Setelah sakit : .…………….(Frekuensi, volume, konsistensi, warna, pencahar,
bau dan lain-lain)
4. Eliminasi urine / BAK
Sebelum Sakit :.…………….(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau,
penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain)
Setelah sakit : .…………….(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau,
penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain, Status cairan saat ini)
5. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :.…………….(Meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama
jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja, jenis olagraga dan
pelaksanaannya)
Setelah sakit : .…………(Meliputi aktifitas yang klien lakukan selama
dirawat)
6. Personal hygiene
Sebelum Sakit :.…………….(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci
rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan hambatan
dalam personal higiene)
Setelah sakit : .…………(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci
rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan hambatan
dalam personal higiene)

7. Aktivitas sehari-hari
Sebelum Sakit :.…………….(Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan
jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)
Setelah sakit : .…………( Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan
jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………….., tanggal ……………2021, pukul ……..
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :…

2. Tanda Vital
a. Suhu :…
b. Frekuensi Jantung :…
c. Frekuensi Pernapasan :…
d. Tekanan Darah :…

3. Head to toe
a. Kulit / integument :…(Meliputi tekstur, kelembaban, lesi, perubahan warna,
sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

b. Kepala dan rambut :…(Meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna, bentuk,

peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

c. Kuku :…(Meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur

ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)

d. Mata / penglihatan :…(Meliputi bentuk, refleks, lapang pandang, sclera,

konjungtiva, pupil, akomodasi, ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

e. Hidung / penghiduan :…(Meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,

sumbatan, reaksi alergi, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

f. Telinga / pendengaran :…(Meliputi brntuk dan posisi , peradangan, perdarahan.

Cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

g. Mulut dan gigi :…(Meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi
pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)

h. Leher :….(Meliputi, pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan

vena jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

i. Dada :…..Meliputi pernapasan : (bentuk, pola, posisi, bunyi,

dan irama) Jantung (bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara
tambahan, CVP, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
 j. Abdomen :… (Bentuk, turgor, massa, cairan, hepar, lien, ginjal,
bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

k. Perineum dan genitalia :….(Kebersihan, peradangan, perdarahan, pembekakan,

keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

l. Ekstremitas atas dan bawah :…(Bentuk, kekauan, rentang gerak, refleks, tonus,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi

Pemeriksaan Laboratorium, Foto Rontgen, Data Tambahan

5. Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM

VII. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

 2. Data objektif

XI. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA B ERDASARKAN

GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Kebutuhan ……….
DO :
DS :
2. Kebutuhan ……….
DO :
DS :

*Urutkan berdasarkan Prioritas Masalah

XII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN

PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis-> Skematik Path Way)

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :
(Label Dx aktual b.d Penyebab d.d Tanda/Gelaja)

(Label Dx Risiko d.d Faktor Risiko)

Kategori/Sub Kategori
Definisi
Gejala dan Tanda Mayor (DO, DS)-> Dx Aktual
Gejala dan Tanda Minor (DO, DS)-> Dx Aktual
Faktor Risiko -> Dx Risiko
Kondisi Klinis Terkait
XIV. RUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien :
No. RM :
Ruangan :

NO Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

DX Keperawatan

 Diagnosa Keperawatan : Setelah dilakukan Label Intervensi

(Label Dx aktual b.d Penyebab d.d intervensi keperawatan Utama/Pendukung
Tanda/Gelaja) selama …….. , maka  Definisi
[Label luaran]  Tindakan
(Label Dx Risiko d.d Faktor Risiko) [Ekspektasi] dengan (Obeservasi,
kriteria hasil: Terapeutik, Edukasi,
 Kategori/Sub Kategori - Kriteria 1 (hasil) Kolaborasi)
- Kriteria 2 (hasil)
 Definisi
- Kriteria 3 (hasil)
 Gejala dan Tanda Mayor (DO, DS)-
> Dx Aktual
 Gejala dan Tanda Minor (DO, DS)-
> Dx Aktual
 Faktor Risiko -> Dx Risiko

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

DX (TGL/JAM)
1. Implementasi …… S:
Hasil : O:
A:
P:

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 22
Lampiran 04

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN/MINGGUAN

Nama Mahasiswa :
Nama Preseptor :
Ruang/Unit :
Periode :

Minggu Hari Waktu Kegiatan

II

Lampiran 05

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 23
 FORMAT KETERAMPILAN DASAR

TARGET PENCAPAIAN
DAFTAR KETERAMPILAN PROSEDUR YANG DIKUASAI
Nama Mahasiswa :
Kelompok :

N URAIAN TGL TERCAPAI PARAF PARAF

O KEGIATAN CI LAHAN CI INSTITUSI
Melakukan Pengkajian/Pemeriksaan
Fisik
1 Pemenuhan Kebutuhan Cairan
a Mengobservasi tetesan infuse dan
transfuse
b Pemasangan infuse
c Melakukan pemasangan transfuse
darah
d Melaksanakan program therapi cairan
e Mengukur intake dan output
2 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a Pemasangan NGT
b Memberi makanan via NGT
3 Pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Simple face mask
Venturi mask
Nasal kanul
Head box
Masker trakeostomi
Incentive spirometry
Suction
Trakeal
Orofaringeal
Nasofaringeal
Menggunakan ambu bag: Pediatrik/
Neonatus
Memasukkan oral airway
Melakukan fisioterapi dada
4 Pemenuhan Kebutuhan Aman dan
Nyaman
Manajemen Nyeri
Mandi
cuci rambut
potong kuku
gosok gigi
oral hygiene
Melaksanakan perawatan luka

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 24
 4 Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Pemasangan kateter Urine
Pelepasan Kateter Urine
Tes urine
Pemberian sipoturia
5 Pemenuhan Kebutuhan Sirkulasi
Termometer oral
Termometer axilla
Termometer rectal
Menggunakan termometer IVAC
Nadi radial
Nadi brachial
Nadi apical
Tekanan Darah
Menggunakan Sphygmanometer
Menggunakan Dynamap
Menyiapkan & membaca Pulse
Oximetry
Frekuensi Pernapasan
6 Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan
Istirahat Tidur
Ambulasi Pasien
Pemenuhan Kebutuhan Tidur Pasien

NB : Target keterampilan dilakukan minimal 10 jenis tindakan keterampilan dasar prosedur

klinik

Nilai keterampilan skill :

Gorontalo,………….. 2022

Mengetahui,

CI Klinik CI Institusi

(…………………………….…….) (………………………………..)

Lampiran 06
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN I

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 25
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
Tempat Praktek/Ruangan : Kelompok :
Nama Mahasiswa :
1
2
3
4
5
6

N Nilai
Uraian Penilaian
o. 1 2 3 4 5 6
1. Laporan pendahuluan
(Rentang Nilai = 1-20)
 Sistematik
 Lengkap sesuai konsep
2. Pre comference & post comference
kasus kelolaan (pengkajian pemeriksaan fisik)
(Rentang Nilai = 1-30)
 Mampu mengaitkan laporan pendahuluan dengan
pengkajian pemeriksaan fisik
 Dokumentasi (pengkajian) pada kasus kelolaan
 Pengkajian pemeriksaan fisik sesuai dengan kasus
kelolaan.
3. Responsi akhir praktek
Ketepatan pengumpulan :
(Rentang Nilai 1-30)
 LP (laporan pendahuluan
 Pengkajian pemeriksaan fisik sesuai kasus
kelolaan
 Buku ADL (ActivityDaily Living)
 Target pencapaian praktek klinik
5. Implementasi (Skill)
(Rentang Nilai 1-10)
 Persiapan pasien
 Persiapan alat
 Komunikasi dengan pasien
 Prosedur tindakan
6. Sikap
(Rentang Nilai 1-10)
 Disiplin
 Jujur
 Tanggung Jawab
 Kerja sama
 Responsive
Total Nilai
Gorontalo,
CI Lahan/CI Akademik

(.....................................................)

Lampiran 07

Format Rekomendasi Pindah Ruangan

Praktik Klinik Keperawatan
Program Studi Ilmu Keperawatan Page 26
Lampiran 08

FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 27
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

1. Pengumpulan laporan paling lambat 1 minggu setelah kegiatan selesai

2. Semua laporan Asuhan Keperawatan, OSCA, respon case dan seminar kasus yang
dilampirkan sudah di TTD baik preseptor klinik maupun preseptor Akademik
3. Penulisan Menggunakan Thema Fonts Times New Roman dengan font 12 dan font 14
untuk setiap judul
4. Margin harus menggunakan rata kiri dan atas margin 4 dan rata kanan dan bawah margin
3
4

4 3

5. Laporan dijilid buku warna putih

6. Sistematika urutan laporan
a. Sampul Laporan
b. Lembar Persetujuan Preseptor
c. Kata Pengantar
d. Daftar Isi
e. Pembatas Kertas berwarna putih Berlogo Muhammadiyah
f. Laporan Rotasi I :
1) Lap.Pendahuluan
2) Asuhan Keperawatan/Resume
3) ADL
4) Target Capaian
5) Responsi Case
Pembatas Kertas Putih Berlogo Muhammadiyah
g. Laporan Rotasi II :
1) Lap.Pendahuluan
2) Asuhan Keperawatan/Resume
3) ADL
4) Target Capaian
5) OSCA
6) Seminar
Pembatas Kertas Putih Berlogo Muhammadiyah
h. Dokumentasi Kegiatan
1) Dokumentasi Peerimaan
2) Dokumentasi Pembimbingan PK
3) Dokumentasi Pembimbingan PA
4) Dokumentasi Responsi Case
5) Dokumentasi OSCA
6) Dokumentasi Seminar Kasus

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 28
 Pembatas Kertas PutihBerlogo Muhammadiyah
i. Daftar Riwayat Hidup Penyusun

NB : Susunan Laporan Disesuaikan dengan Target capaian ruangan sesuai dinas masing-
masing di setiap minggunya.

Lampiran Form Sampul

LAPORAN LENGKAP

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 29
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN I

Logo Berwarna
Ditengah
Diameter Logo 6 cm

Font 14
Bold
Times New Rowman

Font 14
Tidak Bold
Times New Rowman

PENYUSUN :

NAMA :

NIM :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2022

Lampiran Lembar Persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN PRESEPTOR

LAPORAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 30
LAPORAN AKHIR PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN I

PENYUSUN
NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
TANGGAL PRAKTEK :

TELAH DISETUJUI OLEH PRESEPTOR KLINIK DAN PRESEPTOR AKADEMIK

UNTUK DAPAT DIPERTAHANKAN DAN TELAH DIPERBAIKI SESUAI DENGAN
SARAN DAN MASUKAN YANG DIBERIKAN.

SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK DAPAT LULUS PADA PKK I

MENYETUJUI,

PRESEPTOR KLINIK/AKADEMIK TTD

RUANGAN ROTASI I
1. Nama Preseptor Akademik .......................................

2. Nama Preseptor Klinik .......................................

RUANGAN ROTASI II
1. Nama Preseptor Akademik .......................................

2. Nama Preseptor Klinik .......................................

Lampiran Kata Pengantar

KATA PENGANTAR

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 31
 Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan akhir Praktek Klinik
Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Gorontalo.
Penulis selama menjalani kegiatan ini khususnya Praktek Klinik Keperawatan I ini
banyak mendapat bantuan dan arahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu melalui kesempatan
ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada :
1. Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan..............
2. Wakil Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan............
3. Ketua Jurusan
4. Ketua Program Studi
5. Preseptor Akademik
6. Preseptor Klinik RS.............
7. Direktur RS..................
8. Keluarga..........
9. Sahabat angkatan..................
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan akhir ini, oleh
karena itu penulis sangat menghargai masukan guna penyempurnaan dalam penyusunan
laporan akhir ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak. Amin!

Gorontalo, .............. 2022

Penulis

Lampiran Daftar Riwayat Hidup Penulis

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 32
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENULIS

FOTO PENULIS
Penulis dilahirkan di Kota Gorontalo pada tanggal
4x6 23 Januari 1990 dari Ayah Drs. Putra Pandawa dan Ibu
Hastinapura, S.Pd. Penulis merupakan putra kedua dari
empat bersaudara.
Tahun 2000 penulis lulus dari SD I Telaga Biru.
Pada tahun 2003 penulis lulus dari SMP I Limboto. Pada
Tahun 2006 Penulis Lulus dari SMA Negeri I Telaga
Biru. Pada Tahun 2010 penulis lulus sarjana keperawatan
di Universitas Muhammadiyah Gorontalo dan pada saat
ini tahun2017 sedang mengambil profesi Ners pada
angkatan ke VII di Program Studi NERS Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo
Selama mengikuti program profesi Ners penulis aktif
dalam berbagai organisasi seperti ........................., selain
itu penulis juga pernah mengikuti seminar
....................................

Lampiran 09
Form Daftar Isi

DAFTAR ISI
Praktik Klinik Keperawatan
Program Studi Ilmu Keperawatan Page 33
 1. Sampul Laporan
2. Lembar Persetujuan Preseptor
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. Laporan Rotasi I
6. Laporan Rotasi II
7. Dokumentasi Kegiatan
8. Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 10

DAFTAR NAMA MAHASISWA PKK I

Praktik Klinik Keperawatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Page 34
Praktik Klinik Keperawatan
Program Studi Ilmu Keperawatan Page 35