Asuhan keperawatan Tn S dengan

gangguan sitem persyarafan “

NHS”
NUR AZIZAH HIDAYAH YUSUF
14420202179
 DATA UMUM
Identitas Pasien
Pendidikan terakhir : STM
Nama : Tn. S Ruangan : Teratai
Umur : 58 Tahun Alamat : Jl. Pejernihan Raya

Tempat/Tanggal lahir : Surakarta, 13 Panaikang, Kelurahan Karampuang,

Kecamatan Panakkukang
Mei 1962
Golongan darah :B
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal MRS : 05 Mei 2020
Status perkawinan : Menikah
Sumber info : Keluarga dan Pasien
Agama : Islam
 RIWAYAT KELUHAN
Keluhan utama : Pasien mengatakan
badanya terasa lemah.
Riwayat Penyakit : Hipertensi
Riwayat keluhan utama : Tn.S usia 58
Provokatif : Peningkatan TIK
tahun dirawat diruangan teratai kamar
Quality : Tertusuk-tusuk
401 ± 3 hari yang lalu dengan diagnosa
Region : Kepala
medik NHS. Saat 51 dilakukan
Severity : Skala 4
pengkajian pada tanggal 07 Mei 2020
Timing : Hilang timbul
pasien mengatakan badannya terasa
Data Medik
lemah, ekstremitas atas dan bawah
Dikirim oleh : UGD
sinistra sulit digerakan, pusing disertai
Diagnosa medik
nyeri kepala, istri pasien mengatakan
Saat masuk : Hemiparase sinistra ec N
pasien sulit untuk berbicara (bicara
Saat pengkajian : Non Hemoragik Stroke
cadel dan tidak jelas), mulut tampak
 
mencong ke kiri.
 RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Saat kecil/kanak-kanak : Pasien mengatakan

tidak pernah mengalami penyakit yang serius
sejak kecil, namun ± 5 tahun yang lalu pasien
dirawat di RS dengan diagnosa NHS. Riwayat alergi : Pasien mengatakan alergi
Penyebab : Pasien memiliki riwayat hipertensi dan terhadap makanan Junkfood.
pasien perokok aktif.52
Riwayat immunisasi : Pasien mengatakan
Riwayat perawatan : Pasien mengatakan ± 6 bulan
melakukan imunisasi lengkap saat kecil
yang lalu pernah di rawat di RS. X dengan
diagnosa NHS, dan ini merupakan ke-5 kalinya
pasien masuk RS dengan diagnosa yang sama.
 RIWAYAT PSIKO SOSIO
Konsep Diri
Pola koping : Pasien tampak sabar
Identitas diri : Pasien seorang laki-laki berumur 58 tahun.
dalam menghadapi penyakitnya.
Peran diri : Pasien merupakan seorang suami dan ayah
Harapan pasien terhadap : Pasien
bagi ke 3 orang anaknya.
berharap agar bisa lekas Harga diri : Pasien merasa dirinya tidak berharga karena
sembuh, sehingga dapat tidak dapat menafkahi keluarga dengan keadan dirinya

melakukan aktivitas seperti yang sakit-sakitan.

Citra diri : Pasien mengatakan tidak ada yang tidak dia
biasanya.
sukai dari dirinya.
Ideal diri : Pasien mengatakan tidak mempunyai
keinginan dirinya seperti orang lain karena ia merasa
dirinya adalah orang yang baik
 KEBUTUHAN DASAR/POLA KABIASAAN
MAKAN SEHARI-HARI
Setelah MRS : Istri pasien mengatakan BAK
pasien makan 3× sehari, pasien
Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK 2-4
mengatakan nafsu makannya menurun,
x/hari, warna kuning jernih, pasien melakukan
porsi makan tidak dihabiskan, istri pasien
mengatakan pasien hanya menghabiskan BAK di popok karena kelemahan dan sulit
½ porsi dari 1 porsi yang disajikan, tampak untuk ambulasi
ada sisa makanan di piring.
AKTIVITAS & LATIHAN
Setelah MRS : Pasien lebih sering
TIDUR berbaring, sedikit melakukan aktivitas,
Setelah MRS : Istri pasien mengatakan dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL
pola tidur pasien tidak menentu/hari, pasien dibantu oleh istri dan anaknya.
kadang-kadang bisa terbangun .
PERSONAL HYGENE
Setelah MRS : Pasien lebih sering
berbaring, sedikit melakukan aktivitas,
dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL
pasien dibantu oleh istri dan anaknya.
 PEMERIKSAAN FISIK

Head to toe
Hari : Minggu Tanggal : 07 Mei 2020 Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-
Keadaan Umum : Pasien tampak terbaring lemah
pecah dan tidak ada stomatitis, Mulut tampak
Vital Sign TD : 160/90 mmHg mencong kekiri, tidak ada cariers gigi, jumlah gigi
tidak lengkap, warna lidah merah muda, lidah
Nadi : 80 x/menit tertarik ke arah kiri.
Suhu : 360 C
Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau nyeri
Pernapasan : 20 x/menit tekan pada lidah. Keluhan : Istri pasien
Tingkat kesadaran : Composmentis mengatakan pasien sulit untuk berbicara (bicar
pelo dan tidak jelas).
 PEMERIKSAAN FISIK
Ekstermitas bawah
Ekstremitas Atas Dan Bawah
a) Inspeksi : Tampak pasien dapat c) Perkusi : Refleks patella kanan +
Ekstermitas atas
menggerakan kaki kanannya ke dan kiri - Keluhan: Pasien
a) Inspeksi : Pada ekstremitas atas
segala arah dengan kekuatan mengatakan ekstremitas atas
dextra tampak terpasang RL
otot 5, dan pasien tampak berat dan bawah sinistra sulit
20 tmp, tampak pasien dapat
apabila kaki kirinya di angkat digerakkan.
menggerakan tangan
derajat kekuatan otot kaki kiri Keluahan : Pasien mengatakan
kanannya kesegala arah
pasien 1 ekstermitas atas dan bawah
dengan kekuatan otot 5 dan
b) Palpasi : Pada ekstremitas bawah, sinistra sulit digerakan.
pasien tidak dapat
pasien dapat merasakan
menggerakan tangan kirinya,
rangsangan nyeri, rabaan dan
derajat kekuatan otot tangan
suhu.
kiri pasien 1.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa 78 mg/dl 70-110 mg/dl
puasa
Asam urat 7,8 mg/dl L:3,7-7,0 P:2,4-5-
7 mg/dl
Kolesterol 271 mg/dl <200 mg/dl
total
Trigliserida 425 <150 mg/dl
Kolesterol 26 mg/dl >40 mg/dl
HDL
Kolesterol 169 mg/dl <100 mg/dl
LDL
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
PEMERIKSAAN CT SCAN KEPALA • Klasifikasi fisiologik pada ganglia

• Lesi hipodens pada regio temporalis basalis, plexus choroideus dan panel

dextra disertai ventrikel lateralis dextra. body.

• Sinus paranasalis dan aircell mastoid
• Lesi hipodens corona radiata sinistra.
baik.
• Midline tidak shift.
• Bulbus oculi dan ruang retrobulber
• Ruang subara gyri kesan prominent.
baik.
• Ruang subara chonoid kesan melebar.
• Tulang – tulang intak.
• Pons, CPA dan cerebellum baik.
Kesan: infark cerebri sinistra.,
encephalomalacia regio temporalis dextra,
atrofi cerebri disertai ventriculomegaly
PENATALAKSANAAN MEDIS
IVFD RL 16 tpm

Injeksi citicolin 250 mg/12 jam/IV

Injeksi peracetam 3 gr/12 jam/IV

Drip neurobion amp/24 jam/IV

Amlodipin 5 mg 1x1
 ANALISA DATA
TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DO DS : Hiperkolestroid, merokok,
• Ku : • pasien mengatakan
Ketidakefektifan
stress
Composmentis kepala tersa pusing.
•
  Perfusi Jaringan
Pasien tampak • Klien mengatakan  
terbaring lemah. badannya terasa Perifer 
• TD 160/90mmhg, Kepekatan darah meningkat
lemah.  
N: 80 x/menit, P: • Pasien mengatakan  
20 kali/menit, S : ± 6 bulan yang lalu  Elastisitas pembuluuh darah
36°C.  
pernah dirawat di menurun
 
RS. X dengan  
diagnosa NHS, dan  
Penurunan darah ke otak
ini merupakan ke-5  
 
kalinya pasien Hipoksia cerebri
 
masuk RS dengan  
 
diagnosa yang sama  
Infark jaringan ke otak 
   
 
 
Ketidakefektifan perfusi
 
jaringan perifer
 
 
 
 ANALISA DATA
TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DO DS: Hiperkolestroid, merokok,
• Ku: Hambatan
- Klien mengatakan stress
Composmentis
• Pasien tampak badannya terasa lemah.   Mobilitas Fisik 
 Kepekatan darah meningkat  
terbaring lemah. - pasien mengatakan
• TD 160/90mmhg, badannya terasa lemah,
 
N: 80 x/menit, P:  Elastisitas pembuluuh darah  
ekstremitas atas dan
20 kali/menit, S : menurun  
36°C. bawah sinistra sulit    
• pasien tampak digerakan Penurunan darah ke otak  
berat apabila kaki - Pasien lebih sering    
kirinya di angkat
berbaring, sedikit Hipoksia cerebri  
derajat kekuatan
melakukan aktivitas, dan    
otot kaki kiri
pasien 1. dalam pemenuhan Infark jaringan ke otak   
• Tampak segala kebutuhan ADL pasien  
aktifitas di bantu Ketidakefektifan perfusi  
dibantu oleh istri dan
oleh istri jaringan perifer  
anaknya
 
Kerusakan pusat grkn motoric
 
lobus frontalis
 ANALISA DATA
TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : NHS
Defisit
• Pasien mengatakan
kurang memahami Pengetahuan  
Hiperkolestroid , Mereokok,  
tentang penyakitnya.
Stress  
 
DO :
 
• Ttv : TD 120/80 mmhg, Kurang terpaparnya informasi
 
N: 100 kali/menit, P: 20 mengenai penyakit NHS  
kali/menit, S : 38°C.  
• Nampak pendidikan  
terakhir klien SMA  
Kurang pengetahuan
 
 
 
 
 
 
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan hipertensi, stroke non
hemoragic
2. Hambatan mobilitas Fisik berhubungan
dengan Penurunan kekuatan otot
3. Kurang pengetahuan berhubungan kurang
terpaparnya informasi
 Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional

Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan a) Kaji tanda-tanda a) Memudahkan perawat

jaringan perifer keperawatan selama 3 x24 jam, vital menentukan intervensi
berhubungan dengan mencapai Circulation status
b) Batasi gerakan selanjutnya.
hipertensi, stroke non dengan
kepala ,leher b) Teknik non
hemoragic kriteria hasil:
a. Tekanan systole dan distole dan punggung farmakologis
dalam rentang normal(130/90) c) Anjurkan pasien membantu mengurangi
b. Tidak ada tanda-tanda untuk banyak kenaikan tanda –tanda
tekanan intrakranial istirahat . vital.
lebih dari 15 mmHg d) Kelola obat c) Memberikan
c. (TD: 110-120/60-80 mmHg,
amlodipin kenyamanan pada
N: 60-100x/mnt, RR: 16-
10mg/24 jam pasien. Amlodipin
20x/mnt, S :36-
36,5°C). dan injeksi sebagai penurunkan
piracetam 3gr tensi secara
farmakaologi
 Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Hambatan mobilitas Setelah diberikan tindakan a. Mengetahui

a. Mengkaji kekuatan
Fisik berhubungan keperawatan selama 3 x 24 tanda skala
dengan Penurunan jam diharapkan mencapai otot. kekuatan otot
kekuatan otot mobiity level dengan b. Tindakan non
b. Lakukan dan ajarkan
kreteria hasil famakologis.
1. Skala kekuatan otot tindakan ROM pada c. Untuk
bertambah 5 5 meningkatkan
pasien
55 kekuatan otot.
2. Mampu melakukan c. Anjurkan pasien d. Dengan
aktivitas mandiri mengurangi
untuk mengurangi
3. Tangan sebelah kanan makanan
dapat digerakkan secara makanan atau maupun
bertahap minuman yang
minuman yang
Banyak
banyak mengandung mengandung
garam dapat
garam
membantu
d. Kolaborasi dengan menurunkan
risiko darah
ahli fisioterapi jika
tinggi.
dibutuhkan e. Tindakan non
famakologis
untuk
meningkatkan
kekuatan otot
 Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional

Kurang pengetahuan a. Mempermudah

Setelah dilakukan asuhan a. Kaji pengetahuan dalam
berhubungan kurang
terpaparnya informasi keperawatan selama 1 x pasien tentang memberikan
penjelasan
penyakitnya
24jam pasien memahami tentang
b. Jelaskan tentang pengobatan
tentang penyakitnya pada Pasien
proses penyakit
dengan b. Meningkatkan
(tanda dan pengetahuan
kriteria hasil : gejala)identifikasi dan mengurangi
cemas.
- Menjelaskan kembali kemungkinan c. Mempermudah
tentang penyakitnya intervensi
penyebab, jelaskan d. Mencegah
- Mengenal kebutuhan kondisi tentang keparahan
penyakit
perawatan dan pasien. Jelaskan e. Memberikan
pengobatan tanpa tentang proses gambar tentang
pengobatan dan pilihan tentang
cemas terapi yang bisa
alternative digunakan
pengobatan
 Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional

Kurang pengetahuan a. Mempermudah

Setelah dilakukan asuhan c. Diskusikan perubahan dalam
berhubungan kurang
terpaparnya informasi keperawatan selama 1 x gaya hidup yang mungkin memberikan
penjelasan
digunakan untuk
24jam pasien memahami tentang
mencegah komplikasi pengobatan
tentang penyakitnya pada Pasien
d. Diskusikan tentang
dengan b. Meningkatkan
terapi yang dipilih pengetahuan
kriteria hasil : e. Eksplorasi kemungkinan dan mengurangi
cemas.
- Menjelaskan kembali sumber yang bisa c. Mempermudah
tentang penyakitnya intervensi
digunakan/mendukung d. Mencegah
- Mengenal kebutuhan keparahan
penyakit
perawatan dan e. Memberikan
pengobatan tanpa gambar tentang
pilihan tentang
cemas terapi yang bisa
digunakan
 IMPLEMENTASI
PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
(SOAP /SOAPIER)
10.00 Diagnose Ketidakefektifan Nur azizah hidayah y S:
perfusi jaringan perifer - Pasien mengatakan pusing badan terasa lemas
berhubungan dengan O:
hipertensi. - KU : Composmentis
1. mengkaji tanda-tanda - Pasien tampak terlihat lemas
vital dan keluhan A:
pasien. - Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2. Menganjurkan pasien belum teratasi
untuk banyak P:
istirahat - Lanjutkan intervensi.
  o mengkaji tanda-tanda vital
o Menganjurkan pasien untuk banyak
istirahat tapi sering
 
 
 
Diagnosa : Hambatan mobilitas
IMPLEMENTASI
Nur azizah hidayah y S:
Fisik berhubungan dengan
- Pasien mengatakantangan
Penurunan kekuatan otot.
dan kaki kanan mengalami
1. Mengkaji kekuatan otot
kelemahan.
2. Mengkaji keluhan pasien
- Pasien
mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga
O:
- KU : Composmentis
- Kebutuhan aktivvitas klien dibantu oleh istri
A:
- Masalah hambatan mobilitas fiisik belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi.
o Mengkaji kekuatan otot
o Mengkaji keluhan pasien
o Ajarkan pasien ROM
 IMPLEMENTASI
Diagnose : Kurang Nur azizah hidayah y S:
pengetahuan - Pasien mengatakan paham
berhubungan mengenai ROM dan manfaat
kurang terpaparnya ROM pasien akan
Informasi. melakukan ROM secara
mandiri
1. Mengajarkan O:
pasien ROM - KU : Cukup, Composmentis Pasien antusias saat
dan manfaat diajarkan ROM dan pasien dapat mnyebutkan
ROM ulang manfaat dari ROM
- A:
- Kurang pengetahuan teratasi
P:
o Hentikan intervensi .
TERIMA
KASIH