RENCANA PERBAIKAN STRATEGI

PUSKESMAS SAKO
TAHUN 2019

NO PERMASALAHAN AKAR MASALAH STRATEGI AKTIVITAS/ LANGKAH- INDIKATOR WAKTU / PENANGGUNG PENANGGUNG
(STANDAR/KRITERIA/EP) PEMECAHAN LANGKAH PENCAPAIAN TENGGANG JAWAB JAWAB
WAKTU PELAKSANA MONITORING
PERBAIKAN

KRITERIA 7.1.1
EP 3 tidak ada daftar hadir pada 1 Petugas lupa 1 sebelum 1 membuat checklist 1. semua bukti-bukti 1 hari Tania Dona Silvia
sosialisasi proses pendaftaran membuat daftar hadir melakukan bukti-bukti dokumen dokumen sisialisasi
sosialisasi petugas yang harus disiapkan lengkap
harus sebelum sosialisasi
mempersiapkan
semua bukti-bukti
dokumen
sosialisasi

EP 4 Ada papan alur pasien namun 1 alur pendaftaran 1. membuat stand Membuat banner, Pasien mengerti dan 3 Hari Tania Dona Silvia
tidak semua pasien yang hanya diletakkan di banner dan diletakkan meletakan bagan alur memahami tentang
paham tentang alur ruang informasi. di ruang tunggu, diruang tunggu yang bisa bagan alur
pendaftaran dan mematuhinya mensosialisasikan alur terlihat oleh pelanggan. pendaftaran
2 sedikit media yang
pendaftaran di TV Membuat slide video alur
dimanfaatkan untuk
ruang tunggu pendaftaran di TV
sosialisasi alur
pendaftaran
EP 5 call center dan layanan email 1. media sosialisasi nya 1. membuat cap no 1. membuat cap call 1 sosialisasi 2 Hari Tania Dona Silvia
belum dimanfaatkan maksimal kurang call center dan center dan email yang . penggunaan dan
email nantinya di cap di manfaat
kartu kunjungan layananan call
pelanggan center dan email
optimal.

2 menambah media 2 menyertakan no call 2 petugas lebih

tempat sosialisasi center dan email di . efektif
call center dan setiap banner, papan mengetahui
email pengumuman, dan kepuasan
mbil ambulance pelanggan
EP 7 Tidak semua rekam medis 1. jumlah label rekam 1 meminta pengajuan 1. meminta kemudian 1 semua rekam tania Dona Silvia
pasien dilengkapi dengan medik tidak label rekam medik menempelkannya medis sudah
nomor rekam medik mencukupi kepada bendahara pada setiap rekam dilabeli nomor
barang medik, rekam medik
mendokumentasikan sehingga
2 minggu
rekam medik yang meminimalisir
telah dilabel kesalahan
pengambilan
rekmed

KRITERIA 7.1.2
EP 2 1. Belum ada hasil evaluasi
terhadap penyampaian
informasi di tempat
pendaftaran
1 belum ada buku 1 membuat buku 1 setelah membuat buku 1 Dapat dilakukan tania Dona Silvia
keluhan pelanggan keluhan pelanggan keluhan pelanggan evaluasi terhadap
kemudian mencatat penyampaian
pertanyaan pelanggan informasi di
dan informasi yang tempat
diberikan petugas pendaftaran 1 hari
 1 hari
2. saat telusur ada proses 2. Kurangnya tenaga 2 Mengajukan 2 Membuat pengajuan 2 pelanggan
pemberian informasi di tempat informasi penambahan penambahan petugas mengakses
pendaftaran petugas informasi informasi kepada informasi pada
management pkm petugas
informasi.
EP 4 1.Belum ada Logbook 1 Petugas belum 1 membuat logbook 1 setelah membuat buku 1 semua informasi tania Dona Silvia
(catatan) tanggapan petugas membuat logbook tentang informasi keluhan pelanggan yang dibutuhkan
ketika diminta informasi oleh kemudian mencatat pelanggan
pelanggan. pertanyaan pelanggan terdokumentasi 1 hari
dan informasi yang dalam logbook
diberikan petugas

2 Kurangnya tenaga, 2 Mengajukan 2 Membuat pengajuan 2 Pasien belum

3 Waktu untuk penambahan penambahan petugas mengetahui dilaksanakan
penyampaian petugas pendaftaran kepada informasi tentang
informasi kurang management pkm pendaftaran
dipuskesmas
KRITERIA 7.1.3
EP 1 Saat telusur penyampaian hak 1 petugas tidak disiplin 1. petugas harus 1. pasien membaca hak 1 informasi hak dan setiap hari tania Dona Silvia
dan kewajiban pasien hanya memberikan informasi menyampaikan hak kewajiban pasien di . kewajiban pasien
saat hari pasar hak dan kewajiban dan kewajiban pendaftaran kemudian dilakukan setiap
pasien pasien setiap hari petugas meyakinkan hari
bahwa pelanggan
memahaminya
kemudian mebuat
paraf di buku bantu

EP 2 belum semua petugas 1. belum semua petugas 1. petugas harus lebih 1. sebelum pelayanan 1 semua petugas
memahami dan paham hak dan sering membaca petugas membaca . paham mengenai
memperhatikan hak dan kewajiban hak dan kewajiban dan memahami hak dan
kewajiban pasien/keluarga dan tentang hak dan kewajiban pasien
menginfoermasikan kewajiban pasien
nya kepada
pelanggan.

EP 3 belum ada bukti penyampaian 1. belum ada buku 1. membuat buku 1. mengisi buku bantu di 1 informasi hak dan
informasi hak dan kewajiban bantu untuk bantu/logbook pendaftaran dan . kewajiban pasien
pada tiap pasien mendokumentasikan membubuhkan paraf terdokumentasi
penyampaian hak dan bila pasien sudah dalam logbook
kewajiban pada tiap memahami hak dan
pasien kewajiban pasien saat
pendaftaran
EP 4 semua petugas pendaftaran 1. puskesmas belum 1. mengusulkan 1. mengusulkan 1 petugas belum dapat
belum ada yang mengikuti memiliki petugas tenaga lulusan permohonan tenaga . pendaftaran ditentukan
pelatihan rekam medik lulusan rekam medis rekam medik rekam medis ke sudah ada yang
manajemen lulusan rekam
Puskesmas medik

2 petugas yang ada 2. mengusulkan 2. mengusulkan 2 petugas belum dapat

belum pernah petugas permohonan ke pendaftaran ditentukan
mengikuti pelatihan pendaftaran manajemen sudah mengikuti
mengikuti pelatihan Puskesmas agar pelatihan rekam
rekam medik petugas yang ada medik
diikutsertakan dalam
pelatihan rekam medik

KRITERIA 7.1.4
EP 2 Belum semua pasien paham 1. media sosialisasi alur 1 membuat alur 1 membuat 1 semua pasien 1 hari dr. Tania Ovelina Dona Silvia
dengan prosedur pelayanan pelayanan klinis pelayanan kliniik di banner/poster alur . paham dengan
klinis (contoh untuk kasus TB sedikit, hanya di ruang pelayanan klinik di prosedur layanan
Paru) dalam ruang tunggu/didepan ruang tunggu klinis
pelayanan ruang pelayanan

Belum semua pasien paham media sosialisasi alur 2 menugaskan 2. mengusulkan 2 pasien paham setiap hari
dengan prosedur pelayanan pelayanan klinis custumer service manajemen . dan tidak ada
klinis (contoh untuk kasus TB sedikit, hanya di yang mengarahkan puskesmas untuk pasien yang
Paru) dalam ruang pasien dari luar dan menunjuk petugas bingung untuk
pelayanan mengantarkan yang mengarahkan mengakses alur
rekam medik pasien dari luar dan pelayanan
mengantar rekam
medis ke ruang
pelayanan

KRITERIA 7.1.5
EP 2 Tindak lanjut untuk mengatasi 1. hambatan yang 1. menindaklanjuti 1. merealisasikan 1 hambatan- 1 hari dr. Tania Ovelina Dona Silvia
hambatan bahasa, budaya, diidentifikasi dalam rencana yang telah rencana tindak lanjut . hambatan yang
kebiasaan, dan penghalang pelayanan belum dibuat yang telah dibuat diidentifikasi
belum dilakukan direalisasikan dapat
ditindaklanjuti dan
direalisasikan

KRITERIA 7.2.1
EP 2 Saat telusur RM tertutup ada 1. Perawat tidak 1 Setiap perawat 1. Perawat 1 Kajian setiap hari dr. Tania Ovelina arni yati
proses kajian awal medis membuat kajian harus melakukan mencantumkan kajian keperawatan
namun tidak ada kajian keperawatan kajian awal awal keperawatan dilakukan sesuai
keperawatan keperawatan dalam rekam medik standar profesi
keperawatan dan
tercantum dalam
rekam medik
EP 3 Saat telusur RM tertutup masih 1 pada RM yang 1 membuat SK 1 meminta kepada Tim 1 Semua 1 hari dr. Tania Ovelina arni yati
ada pemeriksaan dan diperksa , petugas pendelegasian admen untuk mebuat . pemeriksaan dan
diganosis yang tidak sesuai membuat diagnosis wewenang SK Kepala diagnosis pada
standar profesi klinis adalah perawat Puskesmas mengenai RM sesuai
yang belum ada pendelegasian standar profesi
pendelegasian wewenang
wewenang dari dokter

EP 4 Saat telusur RM tertutup 1 petugas yang mengisi 1 petugas 1 membaca lagi standar 1 pengkajian pasien setiap hari dr. Tania Ovelina arni yati
sebagian besar RM RM tidak lengkap melengkapi RM profesi pelayanan dilakukan dengan
pengisiannya tidak lengkap sesuai SOP medik dan baik sesuai SOP
sehingga memungkinkan untuk pelayanan klinis menerapkannya pada pelayanan klinis
terjadinya pengulangan yang saat pelayanan
tidak perlu

KRITERIA 7.2.2
EP 1 Saat telusur RM tertutup, 1 Pertugas tidak 1. setiap petugas 1 Petugas mengisi 1 catatan dalam setiap hari dr. Tania Ovelina arni yati
hanya sebagian yang mengisi rekam medik harus memahami catatan RM sesuai RM terisi lengkap
pelaksanaa sesuai SOP dan dengan lengkap standar pengisian SOP yang dibuat sesuai dengan
catatan dalam rekam medik rekam medik yang peraturan rekam
belum lengkap benar medik

EP 2 Saat telusur masih ada 1 Petugas belum 1 Setiap petugas 1 setiap petugas 1 Kajian awal medik setiap hari dr. Tania Ovelina arni yati
pelaksanaan kajian awal yang menerapkan harus memahami menerapkan kajian dilakukan sesuai
belum sesuai SOP pelaksanaan kajian SOP kajian medis awal sesuai SOP dan SOP dan hasilnya
awal sesuai SOP mencatat hasilnya dicatat dalam
pada RM rekam medik

EP 3 Ada pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petuas
unit terkait, namun tidak
tercatat jelas dalam RM
1 petugas tidak 1 mencatat informasi 1. petugas 1 koordinasi dan setiap hari dr. Tania Ovelina arni yati
mencatat informasi kajian kepada unit mencantumkan dalam komunikasi
kajian kepada unit terkait pada rekam rekam medik dengan kepada petugas
terkait di rekam medik medik jelas bila ada kajian unit terkait
kepada unit terkait dilakukan dengan
baik dan
dicantumkan
dalam rekam
medik

KRITERIA 7.2.3
EP 3 Luas ruangan dan jumlah bed 1 ruangan sempit dan 1 memperluas ukuran 1 mengajukan ke Tim 1 proses triase belum dapat dr. Tania Ovelina arni yati
di ruangan tindakan jumlah bed tidak ruangan dan Manajemen/Kepala berjalan lancar ditentukan
memungkinkan untuk memadai di ruang menambah bed Puskesmas untuk dan tidak
pelaksanaan triase tindakan memnperluas ukuran tumpang tindih
ruangan dan bila ada pasien
melengkapi fasilitas yang datang
(bed tindakan) bersamaan
EP 4 Belum pernah merujuk pasien 1 petugas tidak 1 petugas mencatat 1 petugas melakukan 1 semua resume 1 hari dr. Tania Ovelina arni yati
dengan kondisi emergency mencatat informasi informasi/asesmen kajian pasien kondisi klinis pasien
yang perlu distabilkan terlebih medis pasien yang pasien emergency emergency yang akan emergency yang
dahulu. Dalam RM tidak akan dirujuk dalam yang akan dirujuk dirujuk sesuai SOP harus distabilkan
ditemukan adanya bukti rekam medis dalam rekam medis kemudian membuat sebelum dirujuk
resume medis pasien yang resume klinis dalam dicatat dalam RM
dirujuk rekam medis

KRITERIA 7.3.1
EP 2 Dalam RM tidak ditemukan 1 Petugas tidak 1 mencatat hasil 1 melakukan koordinasi 1 kegiatan Tim 1 hari dr. Tania Ovelina bella rizki
kerjasama antar tim profesi mencatat hasil kegiatan Tim dan kerjasama antar . Interprofesi
dalam menangani kasus yang kegiatan tim(home interprofesi (home Tim interprofesi untuk terkoordinasi
memerlukan penanganan care) pada rekam care) pada rekam kasus-kasus yang dengan baik dan
secara tim medis medis perlu dan mencatat tercatat dalam
pada rekam medis RM
setelah kegiatan
dilakukan

EP 4 Belum semua petugas yang 1 belum semua petugas 1 semua petugas 1 semua petugas 1 semua petugas 3 hari dr. Tania Ovelina bella rizki
telah mengikuti pelatihan yang sudah mengikuti yang sudah memfotocopy sertifikat yang sudah
mempunyai sertifikat pelatihan mengikuti pelatihan pelatihan yang sudah mengikuti
mengumpulkan wajib diikuti dan diletakkan pelatihan
sertifikat mengumpulkan di map kepegawaian diarsipkan
sertifikat dengan baik

petugas yang belum 1 petugas belum 1. menugaskan 1 mengajukan kepada 1 semua petugas januari - dr. Tania Ovelina bella rizki
memenuhi persyaratan diajukan Tim Admin semua petugas Tim Admin untuk yang telah desember 2019
kompetensi belum untuk mengikuti yang belum diikutsertakan dalam mengikuti
diikutsertakan dalam pelatihan pelatihan memenuhi pelatihan sesuai pelatihan
persyaratan dan kewenangan khusus diarsipkan
diberi kewenangan diluar kompetensinya dengan baik
khusus diluar
kompetensinya

KRITERIA 7.3.2
EP 2 Belum ada daftar nama alat
yang dikalibrasi
EP 3 Belum ada kebijakan 1. kebijakan
menjamin keamanan peralatan
peralatan yang digunakan,
termasuk barang sekali pakai
(dispossable)
1. bendahara barang 1 bendahara barang 1 bendahara barang 1 semua alat di 2 hari dr. Tania Ovelina bella rizki
belum mendata mendata semua membuat list/daftar . tempat pelayanan
semua alat yang alat-alat yang nama barang yang dikalibrasi sesuai
harus dikalibrasi dikalibrasi dikalibrasi beserta jadwal
waktu nya
1. mencantumkan 1 mengajukan kepada 1 Kebijakan 1 Minggu dr. Tania Ovelina bella rizki
penggunaan alat kebijakan Tim Admen untuk penggunaan
dispossable belum penggunaan alat mencantumkan barang
dicantumkan dalam dispossable dalam kebijakan penggunaan dispossable
SK pemeliharaan SK pemeliharaan alat dispossable sudah tercantum
sarana dan peralatan dan peralatan dalam SK dalam SK
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan peralatan

KRITERIA 7.4.1
EP 1 Tidak dibahas secara rinci di 1 Petugas belum 1 merevisi SOP 1 merevisi SOP 1 kasus-kasus yang 1 minggu dr. Tania Ovelina devi
SOP kasus-kasus apa yang membahas secara dengan membahas berdasarkan data-data memerlukan
memerlukan layanan terpadu rinci mengenai kasus- rinci kasus-kasus jenis kegiatan yang pelayanan
dan penanganan Tim kasus yang yang memerlukan melibatkan Tim terpadu dan
Interprofesi memerlukan layanan pelayanan terpadu Interprofesi penanganan Tim
terpadu dan dan penanganan Interprofesi sudah
penanganan Tim Tim Interprofesi dijelaskan rinci
Interprofesi dalam pada SOP
SOP

EP 2 Saat telusur terhadap petugas, 1 kurangnya sosialisasi 1. melakukan 1 melakukan sosialisasi 1 semua petugas 1 hari dr. Tania Ovelina devi
belum semua petugas paham tentang kebijakan dan sosialisasi ulang pada saat memahami
tentang kebijakan dan prosedur rencana mengenai minilokakarya atau kebijakan dan
prosedur penyusunan rencana layanan terpadu dan kebijakan dan apel mengenaik prosedur terkait
layanan medis dan layanan layanan medis prosedur layanan kebijakan dan SOP pelayanan klinis
terpadu terpadu dan layanan terpadu dan dan pelayanan
layanan klinis klinis terpadu

EP 3 Belum ada bukti audit klinis 1 Belum terjadwalnya 1 Membuat jadwal 1 Tim Audit melakukan 1 audit klinis sudah 1 hari dr. Tania Ovelina devi
untuk evaluasi kesesuaian evaluasi kesesuaian evaluasi audit audit klinis sesuai dilakukan untuk
layanan medis dan layanan pelaksanaan rencana klinis, jadwal yang dibuat evaluasi
terpadu terapi dan atau kesesuaian
rencana asuhan, layanan klinis

EP 4 Belum ada hasil evaluasi dan
tindak lanjut ketidak sesuaian
antara rencana layanan
dengan kebijakan prosedur
KRITERIA 7.4.2
EP 1 Tidak semua pasien dilibatkan 1 belum terkoordinasi
dalam menyusun rencana
layanan
1 belum dilakukan audit 1 melakukan audit 1 Tim Audit melakukan 1 ketidak sesuaian 3x dalam dr. Tania Ovelina devi
untuk menilai ketidak untuk untuk menilai audit sehingga dapat hasil audit klinis setahun
sesuaian rencana ketidaksesuaian dilakukan evaluasi dan dapat dievaluasi
layanan dengan tindak lanjut ketidak dan ditindaklanjuti
kebijakan prosedur sesuaian rencana
layanan dengan
kebijakan prosedur
1 melakukan 1. petugas berperan aktif 1 pasien turut 1 minggu dr. Tania Ovelina devi
dengan baik antara koordinasi dengan dalam menerima kritik . terlibat dalam
petugas dan pasien melibatkan pasien dan saran pasien menyusun
dalam menyusun dalam menyusun selama pelayanan rencana layanan
rencana layanan rencana layanan yang dapat digunakan
sebagai masukan
dalam menyusun
rencana layanan

EP 2 Dari telusur RM tertutup, 1 tingginya angka 1 petugas harus 1 petugas mengisi 1 SOAP pada setiap hari dr. Tania Ovelina devi
masih banyak pengisian SOAP kunjungan pasien mengisi SOAP setiap kolom . rekam medis
yag tidak lengkap membuat petugas dengan lengkap pemeriksaan sesuai pasien sudah diisi
terburu-buru dalam SOAP dengan dengan lengkap
mengisi rekam medis lengkap
EP 3 Saat telusur RM tertutup 1 Petugas tidak cukup 1 petugas 1 petugas mendengar 1 penyusunan setiap hari dr. Tania Ovelina devi
hanya memperhatikan waktu untuk menggali memberikan waktu dan mencatat keluhan rencana layanan
kebutuhan biologis,tanpa aspek non biologis anamnesis lebih pasien dan menggali memperhatikan
memperhatikan kebutuhan pada saat anamnesa kepada pasien aspek non biologis seluruh aspek,
psikologis,sosial,spiritual, dan dikarenakan yang dicurigai yang dicurigai baik biologis,
tata nilai budaya pasien keterbatasan waktu memiliki masalah berhubungan dengan spiritual, sosial
diluar aspek diagnosis klinis pasien dan tata nilai
biologis budaya pasien

KRITERIA 7.4.3
EP 1 Saat telusur RM tertutup 1 Tidak semua anggota 1. semua anggota tim 1 anggota tim 1 Tim telah setiap hari dr. Tania Ovelina devi
belum semua kasus yang tim menuliskan yang terlibat harus melakukan kajian melakukan kajian
memerlukan penanganan kajiannya di RM melakukan kajian SOAP terhadap SOAP terhadap
secara tim dilakukan kajian SOAP terhadap kondisi pasien setelah kondisi pasien
SOAP terhadap kondisi pasien kondisi pasien yang melakukan kajian, dan yang memerlukan
oleh tim terkait memerlukan ditulis lengkap di RM layanan terpadu
layanan terpadu

EP 2 Saat telusur RM tertutup 1 belum semua 1 anggota tim 1. anggota tim nelakukan 1 setiap anggota setiap hari dr. Tania Ovelina devi
belum semua anggota Tim anggota tim melakukan kajian kajiann SOAP lengkap . tim yang terlibat
terlibat dalam melakukan melakukan kajian SOAP dan dan dicantumkan pada dalam layanan
kajian SOAP dan tidak SOAP dan dituliskan dituliskan pada RM RM dan menyertakan terpadu dapat
semuanya mencantumkan dalam RM serta serta menyertakan pentahapan waktu melakukan kajian
dalam RM serta tidak terlihat belum disertakan waktu pentahapan pelayanan SOAP dengan
pentahapan waktu layanan tahapan waktu layanan pada RM lengkap,
yang diencanakan layanan dituliskan dalam
RM dan
disertakan waktu
nya

EP 3 dokumentasi pelaksanaan 1. tidak semua praktisi 1. anggota tim/semua 1. saat melakukan kajian 1 setiap setiap hari dr. Tania Ovelina devi
asuhan oleh berbagai disiplin klinis melakukan praktisi klinis harus awal dan asuhan . pelaksanaan
praktisi klinis yang terkait asuhan klinis dan melakukan asuhan praktik klinis semua asuhan oleh
belum tercatat baik dalam RM menuliskannya dalam klinis dan anggota harus setiap anggota
RM menuliskannya menuliskannya dalam tim/praktisi klinis
pada RM RM yang terlibay
dicantumkan
dengan baik di
RM
EP 5 saat telusur RM tertutup tidak 1 petugas hanya 1. petugas harus 1. saat edukasi pasien 1 sudah dilakukan setiap hari dr. Tania Ovelina devi
ada bukti edukasi pasien menjelaskan secara mencantumkan petugas langsung . edukasi kepada
dalam pemberian informasi lisan kepada pasien informasi efek menuliskan informasi pasien mengenai
tentang efek samping dan mengenai informasi samping dan risiko efek samping dan efek samping dan
risiko pengobatan efek samping dan pengobatan pada risiko pengobatan risiko pengobatan
risiko pengobatan RM pada RM dan dicantumkan
dalam RM

EP 6 ada dokumentasi SOAP 1 petugas belum 1 setiap petugas 1 saat melakukan 1 SOAP semua setiap hari dr. Tania Ovelina devi
pasien namun tidak semuanya mengisi SOAP harus melengkapi / asuhan petugas . pasien sudah
lengkap dengan lengkap pada mengisi kajian langsung menuliskan terdokumentasi
rekam medik SOAP dengan kajian sesuai SOAP dengan baik pada
lengkap dengan lengkap pada rekam medik
rekam medik

EP 7 Saat telusur RM tertutup ada 1 petugas belum 1 petugas meminta 1 membuat cap cap sudah dibuat 1 hari dr. Tania Ovelina devi
bukti dilakukan penyuluhan melengkapi tanda tanda tangan penyuluhan dan
pasien dan dituliskan dalam tangan pasien pada pasien setiap dibubuhkan pada
rekam medis, namun belum bukti penyuluha melakukan rekam medis dan
ada tanda tangan pasien dalam rekam medis penyuluhan kepada meminta tanda tangan
pasien pasien setelah
dilakukan penyuluhan
sebagai bentuk
pemahaman pasien

KRITERIA 7.4.4
EP 2 belum ada daftar tindakan 1 petugas belum petugas membuat 1 petugas membuat daftar tindakan yang 2 hari dr. Tania Ovelina devi
yang memerlukan informed membuat daftar daftar tindakan yang daftar tidakan yang
consent tindakan yang memerlukan informed memerlukan informed
memerlukan informed consent dan consent dan
consent melampirkan daftar disertakan dalam SOP
tersebut pada SOP
informed consent

EP 5 belum ada audit terhadap 1 belum dilakukan audit 1 melakukan audit 1 Tim audit melakukan 1 audit pada 1 bulan dr. Tania Ovelina devi
pelaksanaan informed consent mengenai informed terhadapinformed audit terhadap informed consent
consent consent pelaksaan informed sudah dilakukan
consent
KRITERIA 7.5.1
EP 2 Masih ada rujukan yang tidak Petugas belum 1 Petugas harus Petugas harus Petugas paham 2 hari dr. tania ovelina prada
sesuai dengan kriteria rujukan semua memahami mempelajari memiliki data-data kasus-kasus yang
yang telah ditetapkan, dan kasus yang kembali kriteria- penyakit yang sesuai untuk dirujuk
tidak ada kelengkapan resume memerlukan rujukan ( kriteria rujukan dirujuk /sesuai kriteria saja.
klinis pasien pada saat rujukan Kriteria Rujukan) rujukan sesuai kriteria
rujukan

petugas belum 2 Petugas harus Petugas harus

melengkapi data melengkapi data melengkapi data
resume sebelum resume pasien resume pasien
merujuk sebelum merujuk sebelum merujuk
EP 3 Belum Ada pelaksanaan petugas belum Petugas harus petugas harus petugas paham 2 hari dr. tania ovelina prada
prosedur persiapan pasien melaksanakan prosedur melaksanakan, melaksanakan prosedur untuk melaksanakan
persiapan pasien melakukan persiapan pasien, seperti prosedur persiapan
rujukan sesuai SOP komunikasi kepada bukti komunikasi yang pasien rujukan
pasien sebelum harus sesuai. sesuai SOP
melakukan rujukan.

KRITERIA 7.5.3
EP 1 Belum ada bukti resume klinis petugas belum petugas Petugas membuatkan petugas paham 3 hari dr. tania ovelina prada
yang dirujuk untuk pasien membuatresume harusmembuatkan form resume klinis untuk membuat
umu. klinis semua pasien resume klinis pasien seperti resume klinis
yang dirujuk. pasien yang akan diagnosis, nama semua pasien
dirujuk baik penyakit dan data yang akan dirujuk
BPJS/Umum pasien

EP 2 Belum ada resume klinis petugas belum Petugas harus petugas membuat petugas paham 3 hari dr. tania ovelina prada
pasien yang memuat prosedur melengkapi resume melengkapi resume form dan akan
atau tindakan klinis. klinis yang memuat klinis prosedur melaksanakan resume kelengkapan
prosedur atau secara rinci tindak klinis/ prosedur secara resume klinis,
tindakan klinis lanjut yang rinci tindak lanjut yang menetapkan
dibutuhkan pasien dibutuhkan pasien prosedur sebelum
merujuk pasien

KRITERIA 7.5.4
EP 1 Belum ada bukti monitoring petugas belum petugas harus Melakukan monitoring Petugas telah 1 hari dr. tania ovelina prada
kondisi pasien selama rujukan. melakukan monitoring melakukan saat merujuk yang melakukan
terhadap kondisi monitoring saat dicantumkan di RM monitoring
pasien. akan merujuk yang
dicantumkan di RM

KRITERIA 7.6.1
EP 3 Belum ada bukti dilakukan Petus belum Petugas harus membuat jadwal untuk telah dilakukan berdasarkan dr. tania ovelina prada
audit/ compliance terhadap melakukan Audit/ melakukan audit melakukan audit. nya audit/ jadwal plan tim
SOP Comliance Terhadap disetiap unit compliance audit internal
Pasien SOP layanan terhadap SOP
disetiap unit
layanan

EP 4 Belum ada SOAP dituliskan Anggota Tim belum Anggota Tim Audit membuat jadwal untul telak dilakukan setiap hari dr. tania ovelina prada
lengkap pada rekam medis. menuliskan SOAP harus menuliskan melakukan penualisan penulisan SOAP
pada rekam Medis SOAP pada rekam SOAP pada rekam pada rekam
medis medis medis
EP 6 Belum ada Perubahan Petugas belum Petugas harus Petugas membutkan telah dilakukan 2 hari dr. tania ovelina prada
Rencana layanan, pelaksaan melakukan melakukan lembar monitoring peubahan
layanan terutama untuk pasien perubahan rencana perubahan rencana untuk memantau rencana layanan
dengan penyakit kronis. layanan untuk pasien layanan perkembangan pasien dan telah
dengan penyakit berdasarkan mencatat
kronis. perkembangan perkembangan
pasien dan catat di pasien kronis
RM pada RM

KRITERIA 7.6.2
EP 1 Belum ada bukti pelaksaan Petugas Belum harus dilakukannya membuat jadwal telah dilakukan 1 hari dr. tania ovelina prada
pertemuan untuk melakukan pertemuan untuk pertemuan untuk nya pertemuan
mengidentifikasi kasusu-kasus pertemuan untuk mengidentifikasi mengidentifikasi
gawat darurat dan berisiko mengidentifikasi kasus-kasus gawat kasus-kasus gawat
tinggi kasus-kasus gawat darurat darurat
darurat dan beriso
tinggi

KRITERIA 7.6.4
EP 2 Tidak Validnya data
dikarenakan dilakukan sendiri
oleh masing-masing PJ unit
layanan
Pj unit layanan belum harus melakukan membuat jadwal untuk terkumpulnya berdasarkan dr. tania ovelina prada
melengkapi data audit layaann klinis melakukan audit data yang valid jadwal plan tim
sehingga tidak valid secara kualitatif layanan klinis secara oleh tim audit yg audit internal
dan kuantitatif oleh kualitatif dan telah ditetapkan.
tim audit kuantitatif oleh tim
audit yang telah
ditetapkan sehingga
data yang diperoleh
valid.

EP 5 Belum ada data tindak lanjut
dan belum ada evaluasi
terhadap tindak lanjut yang
telah dijalankan.
petugas belum harus dilakukannya melakukan evaluasi telah didapat data januari- dr. tania ovelina prada
melengkapi data pengumpulan data terhadap tindak lanjut tindak lanjut, dan desember 2019
tindak lanjut dan tindak lanjut dan yang telah dijalankan telah
belum ada evaluasi harus dilakukan untuk perbaikan klinis dilaksanakannya
terhadap tindak lanjut nya evaluasi evaluasi untuk
yg telah dijalankan. perbaikan klinis.

KRITERIA 7.6.5
EP 4 Belum ada evaluasi dari Petugas kurang petugas harus menerapkan hasil dari telah dilakukan setiap hari dr. tania ovelina prada
tindak lanjut yang telah paham mengenai membuat tindak evalusi dan tindak tindak lanjut
dijalankan. evaluasi yang telah lanjut keluhan lanjut yg telah
dijalankan. pasien/keluarga dijalankan.
pasien
EP 3 Belum semua layanan klinis
dan layanan penunjang
dipadukan dengan baik
KRITERIA 7.7.1
EP.4 Selama pemberian anastesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologis pasien
EP.5 Tidak ada catatan pemberian 1 tidak tersedianya form
dan teknik anastesi lokal dan
sedasi pada rekam medis
KRITERIA 7.7.2
Petugas belum petugas harus memberi kan arahan telah dilakukan nya setiap hari dr. tania ovelina prada
melakukan layanan melakukan tindak kepada petugas agar layanan klinis dan
klinis dan layanan lanjut sehingga lebih memperhatikan layanan penunjang
penunjang yang pelayanan klinis saat akan melakukan yang telah
dibutuhkan dipadu dan pelayanan layanan klinis dan dipadukan
dengan baik. penunjangberpadu layanan penunjang
dengan baik. yang dibutuhkan
dipadu dengan baik.
1 tidak tersedianya form membuat form 1 Membuat form Petugas akan selalu setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
monitoring status monitoring status monitoring status melakukan
fisiologis pasien fisiologi pasien fisiologi pasien selama
pemantauan
pemberian anastesi monitoring fisiologi
lokal dan sedasi kepada pasien saat
pemberian
pemberian anatesi
2 Melakukan monitoring dan sedasi
keadaan fisiologis
pasien selama
pemberian anastesi
lokal dan sedasi
3 Mencatat hasil
monitoring keadaan
fisiologis pasien
selama pemberian
anastesi lokal dan
sedasi kedalam form
monitoring
membuat form 1 Membuat form Petugas akan selalu setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
monitoring status monitoring status monitoring status medokumentasikan
fisiologis pasien fisiologi pasien fisiologi pasien selama hasil monitoring
pemberian anastesi dalam rekam medis
lokal dan sedasi
2 Melakukan monitoring
keadaan fisiologis
pasien selama
pemberian anastesi
lokal dan sedasi
3 Mencatat hasil
monitoring keadaan
fisiologis pasien
selama pemberian
anastesi lokal dan
sedasi kedalam form
monitoring dan
mendokumentasikan
kedalam rekam medis
EP.3 tidak ada bukti penyampaian tidak tersedianya form membuat form 1 Membuat form Form sudah di setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
informasi/edukasi pada penyampaian / penyampaian monitoring status buat dan
pasien/keluarga sebelum pemberian informasi pemberian fisiologi pasien didokumentasikan
pembedahan terkait manfaat, kepada pasien informasi sebelum dan sesudah pada rekam
komplikasi potensial, alternatif tindakan pembedahan medis

2 Melakukan monitoring
keadaan fisiologis
pasien sebelum dan
sesudah tindakan
pembedahan

3 Mencatat hasil
monitoring keadaan
fisiologis pasien
sebelum dan sesudah
tindakan pembedahan

EP.5 proses pembedahan tidak tidak tersedianya form membuat form 1 Membuat form Form sudah di setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
terdokumentasi di rekam resume pembedahan resume monitoring status buat dan
medis pembedahan fisiologi pasien didokumentasikan
sebelum dan sesudah pada rekam
tindakan pembedahan medis

2 Melakukan monitoring
keadaan fisiologis
pasien sebelum dan
sesudah tindakan
pembedahan
3 Mencatat hasil
monitoring keadaan
fisiologis pasien
sebelum dan sesudah
tindakan pembedahan

EP.6 Tidak ada bukti laporan tidak pernah

operasi dalam rekam medis melakukan tindakan
operasi
EP.7 tidak ada pelaksaan monitoring tidak tersedianya form membuat form 1 Membuat form Form sudah di setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
status fisiologis pasien monitoring status monitoring status monitoring status buat dan
sebelum dan sesudah tindakan fisiologis pasien fisiologi pasien fisiologi pasien didokumentasikan
pembedahan sebelum dan sesudah pada rekam
tindakan pembedahan medis

2 Melakukan monitoring
keadaan fisiologis
pasien sebelum dan
sesudah tindakan
pembedahan
 3 Mencatat hasil
monitoring keadaan
fisiologis pasien
sebelum dan sesudah
tindakan pembedahan

KRITERIA 7.8.1
EP.1 tidak semua pendidikan petugas tidak membuat form 1 membuat form penyuluhan dan setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
/penyuluhan di menuliskan semua pemberian pemberian informasi pemberian
dokumentasikan pada rekam informasi yang di informasi kepada kepada pasien informasi akan
medis berikan kepada pasien ditulis dan
2 Mencantumkan form
pasien dalam rekam didokumentasikan
pemberian informasi
medis pada rekam
kedalam rekam medis
medis

EP.2 tidak ada catatan materi pada petugas tidak Buku Panduan 1 Menambahkan materi Buku Panduan
panduan pendidikan dan menuliskan materi akan diperbaiki - materi yang akan sudah diperbaiki
penyuluhan pada pasien kesehatan kedalam diberikan kedalam
buku panduan buku panduan
pemberian informasi pendidikan
penyuluhan terhadap
pasien

EP.3 pada panduan pendidikan dan petugas tidak Buku Panduan 1 Menambahkan Buku panduan setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
penyuluhan belum memuat menuliskan metode akan diperbaiki metode penyuluhan sudah diperbaiki
metode penyuluhan untuk penyampaian untuk pasien
pasien disabilitas informasi untuk disabilitas kedalam
penyandang buku panduan
disabilitas kedalam pendidikan
buku panduan penyuluhan terhadap
pemberian informasi pasien

EP.4 belum ada bukti evaluasi petugas belum membuat form 1 membuat form Form sudah di
terhadap efektifitas mendokumentasikan pemberian pemberian informasi buat dan
penyampaian informasi sepenuhnya informasi kepada kepada pasien didokumentasikan
/pendidikan/penyuluhan pada penyampaian pasien pada rekam
pasien pada pasien infromasi kepada medis
pasien kedalam
rekam medis akan dibuat cap 2 membuat cap cap sudah dibuat
penyampaian penyampaian
informasi kepada informasi kepada
pasien pasien guna untuk
mengevaluasi
efektifitas
penyampaian
informasi dari petugas

KRITERIA 7.9.3
EP.1 belum ada bukti pelaksanaan
kajian awal pada pasien
dengan resiko nutrisi dan
pelaksanaannya
tidak tersediannya membuat form 1 membuat form bukti pelaksanaan setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
form pelaksanaan pelaksanaan pemberian informasi kajian awal sudah
pemberian edukasi pemberian edukasi kepada pasien dilakukan
gizi pada pasien gizi pada pasien
EP.1 belum ada bukti pelaksanaan
kajian awal pada pasien
dengan resiko nutrisi dan
pelaksanaannya
EP.2 tidak ada catatan pemberian
edukasi gizi pada rekam medis
EP.3 tidak catatan monitoring
pelaksanaan gizi pada rekam
medis
EP.4 tidak ada pencatatan respons
pasien terhadap asuhan gizi
pada pasien
tidak tersediannya membuat form bukti pelaksanaan setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
form pelaksanaan pelaksanaan kajian awal sudah
pemberian edukasi pemberian edukasi dilakukan
gizi pada pasien gizi pada pasien
2 Mencantumkan form
kajian awal pada
pasien dengan resiko
nutrisi kedalam rekam
medis
tidak tersediannya membuat form 1 membuat form pemberian setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
form pelaksanaan pelaksanaan pemberian informasi edukasi gizi pada
pemberian edukasi pemberian edukasi kepada pasien pasien sudah di
gizi pada pasien gizi pada pasien catat dan
2 Mencatat edukasi
didokumentasikan
tentang gizi pasien
pada rekam
dalam rekam medis
medis
tidak tersediannya membuat form 1 membuat form monitoring setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
form monitoring monitoring pemberian informasi pelaksanaan gizi
pelaksanaan pelaksanaan kepada pasien pada rekam
pemberian edukasi pemberian edukasi medis sudah
gizi pada pasien gizi pada pasien terdokumentasi
2 melakukan monitoring
pelaksanaan edukasi
gizi terhadap pasien
tidak tersediannya membuat form 1 membuat form pencatatan setiap hari dr. Tania Ovelina dini damar
form pelaksanaan pemberian edukasi pemberian informasi respons pasien
pemberian edukasi gizi pada pasien kepada pasien terhadap asuhan
gizi pada pasien gizi sudah
2 Mencantumkan form
terdokumentasi
pemberian informasi
pada rekam
kedalam rekam medis
medis

PERMASALAHAN /
NO
STANDAR KRITERIA
KRITERIA 8.1.2
EP 3 Belum ada bukti monitoring
kepatuhan petugas terhadap
prosedur pelayanan
laboratorium
EP 4 belum ada hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi penilaian ketepatan
waktu penyerahan hasil
laboratorium
EP 8 belum ada pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri
EP 11 Belum ada pemantauan dan
TL terhadap pengelolahan
limbah medis apakah sudah
sesuai SOP
KRITERIA 8.1.3
EP 2 belum ada bukti hasil petugas belum melakukan
pemantuan waktu pelaporan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
laboratorium
KRITERIA 8.1.4
EP 3 belum ada bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab
yg keritis dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab
kritis
RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SAKO
TAHUN 2019
PENANGGUNG
WAKTU/ PENANGGUNG
STRATEGI JAWAB
AKAR PERMASALAHAN AKTIVITAS LANGKAH-LANGKAH INDICATOR PENCAPAIAN TENGGANG JAWAB
PEMECAHAN MASALAH PELAKSANAAN
WAKTU MONITORING
PERBAIKAN
petugas belum petugas membuat sop membuat check list harian untuk ada bukti monitoring dan 6 bulan sekali dr tania leni marlena
memahami pentingnya pemantauan pelaksaan memantauan pelaksanan prosedur tindak lanjut
dilakukan pemantauan prosedur laboratorium
secara berkala terhadap
prosedur pelayanan labor
petugas belum petugas harus mencatat waktu dari pasien masuk Ada bukti pelaksanaan hasil 1 bulan dr tania leni marlena
memahami pentingnya mengamati ketepatan laboratorium hingga penyerahan hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
dilakukan hasil evaluasi waktu hasil penyerahan laboratorium evaluasi penilaian ketepan
dan tindak lanjut hasil hasil laboratorium waktu penyerahan hasil
evaluasi penilaian laboratorium
ketepatan waktu
penyerahan hasil
laboratorium
petugas belum instrumen petugas harus membuat membuat instrumen untuk Ada bukti telah terbuatnya 1 bulan dr tania leni marlena
untuk pemantauan tata cara penggunaan pemantauan penggunaan APD instrumen untuk pemantauan
penggunaan APD petugas APD petugas penggunaan APD petugas
Petugas belum petugas sudah melakukan Ada bukti tindak lanjut 3 hari dr tania leni marlena
melakukan pemantauan pemantauan terhadap pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah
limbah
petugas melakukan mencatat ketepatan waktu pada buku ada bukti pengukuran 1 minggu dr tania leni marlena
pengukuran ketepatan registrasi ketepatan waktu pada
waktu yg digunakan registrasi
untuk pelaporan hasil
laboratorium
harus ada metode dibuat SOP pelaporan dilakukan pertemuan kolaborasi untuk ada bukti pertemuan untuk 1 minggu dr tania leni marlena
kolaborasi untuk hasil pemeriksaan menentukan kriteria hasil laboratorium membahas hasil lab kritis dan
mengembangkan laboratorium yang kritis yang kritis dan menyusun SOP pelaporanya, notulen.
prosedur pelaporan hasil membuat metode pelaporan hasil lab yang kritis
lab yang kritis kolaborasi
EP 4 tidak ada menyebutkan petugas belum melakukan petugas harus dilakukan pencatatan hasil ada bukti pencatatan hasil 3 hari dr tania leni marlena
bagaimana pencatatan hasil pencatatn hasil melakukan pencatatan laboratorium kritis pada rekam medis laboratorium kritis
laboratorium kritis tersebut laboratorium kritis pada hasil lab kritis pada
pada rekam medis rekam medis rekam medis

EP 5 belum ada bukti hasil petugas belum petugas melakukan dilakukan pencatatan terhadap ada bukti monitoring 3 hari dr tania leni marlena
monitoring terhadap memahami pentingnya monitoring terhadap penyampaian hasil krirtis
penyampaian hasil kritis monitoring terhadap penyampaian hasil kritis
penyampaian hasil kritis
KRITERIA 8.1.5
EP 2 ada SK tentang jenis petugas belum membuat merencanakan untuk dibuat lampiran SK/ kebijakan sudah tersedia lampiran SK/ 1 minggu dr tania leni marlena
reagensia esnsial dan lampiran SK / Kebijakan membuat lampiran SK/ kebijakan
bahan lain yang harus kebijakan tentang jenis
tersedia, namun yang reagensia esensial
tercantum dalam lampiran
berbeda dengan kondisi
realnya
EP 3 lampiran SK/ Kebijakan sk / kebijakan belum mengajukan pemenuhan untuk pemenuhan reagensia jika tidak stock reagen tersedia 1 minggu dr tania leni marlena
tentang jenis reagensia dilampirkan secara reagensia jika tidak ada ada stock reagen dan reagen itu
esensial dan ada proses menyeluruh stock reagen penting harus ada
untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia
EP 4 belum ada tindak lanjut hasil petugas belum paham petugas melakukan membuat check list harian untuk ada bukti monitoring 3 hari dr tania leni marlena
evaluasi reagensia mengenai hasil evaluasi monitoring dan tindak memantauan pelaksaan prosedur
reagensia lanjut
EP 5 tidak semua reagensia petugas belum melakukan 1 minggu dr tania leni marlena
petugas melakukan petugas paham telah dilakukannya
diberi label secara lengkap pelabelan pada ada bukti pelaksaan
pelabelan pelabelan
dan akurat reagensia
KRITERIA 8.1.6
EP 3 tidak ada form laporan hasil petugas belum melakukan petugas melakukan petugas paham telah dilaksanakanya ada bukti hasil pemeriksaan setiap hari dr tania leni marlena
EP 4 pemeriksaan
Tidak ada bukti laboratorium
pelaksaan kerjasama dengan labor
petugas melakukan kerjasama jika ada
petugas melakukan kerjasama jika ada
petugas paham pemeriksaan
melaksaan yang
evaluasi form laboratorium
ada bukti hasil evaluasi dfan Januari – dr tania leni marlena
luar memuat
evaluasi rentang
terhadap nilai
rentang luar untukterhadap
evaluasi pemeriksaan pemeriksaan yang tidak
evaluasi dan revisi tidak bisarentang
terhadap dilakukan dilaboratorium.
nilai , tidak ada hasil tindak lanjut desember 2019
normal
nilai , tidak
, tidak adaada laporan
hasil laboratorium
rentang tertentu.
nilai rujuk bisa dilakukan
secara berkala rentang evaluasi terhadap rentang nilai, tidak
hasil pemeriksaan
evaluasi terhadap rentang dilaboratorium
nilai ada tindak lanjut terhadfap evaluasi
laboratorium
nilai, tidak ada luar
tindak lanjut rentang nilai
terhadap evaluasi rentang
nilai

KRITERIA 8.1.7
EP 2 Belum ada bukti pelaksaan petugas belum melakukan petugas mengajukan membuat jadwal kalibrasi telah dilaksanakan kalibrasi Januari – dr tania leni marlena
kalibrasi dan validasi kalibrasi dan validasi untuk dilaksanakanya desember 2019
instrumen tepat waktu dan instrumen tepat waktu kalibrasi alat
oleh pihak yang dan oleh pihak yang
berkompeten sesuai berkompeten sesuai
prosedur prosedur
EP 4 Tidak ada bukti pelaksaan petugas belum melakukan Mengajukan perbaikan Membuat jadwal perbaikan alat telah dilakukannya perbaikan Januari – dr tania leni marlena
perbaikan tindakan perbaikan alat laboratoium desember 2019
terhadap alat labor

tidak ada bukti pelaksanaan petugas belum melakukan petugas melakukan pemantauan mutu
PME oleh pihak yang pemantauan mutu eksternal terhadap pelayanan
berkompeten eksternal terhadap laboratorium
pelayanan laboratorium

petugas melakukan rujukan spesimen

KRITERIA 8.1.8
EP 7 Belum ada bukti pelaksaan
pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, pelaralatan
baru.
EP 3 Buat form pelaporan efek
samping obat dan KTD
EP. Tersedia
kebijakan dan prosedur
untuk mencatat, memantau
dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 Lakukan tidak lanjut secara
berkala tentang Kejadian
efek samping obat dan KTD
EP. Kejadian
efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
KRITERIA 8.2.1
Ep.4 Dalam SOP tidak
dicantumkan secara rinci
menjamin ketersedian obat
di puskesmas
Ep.7 Belum ada pelaksanaan
evaluasi ketersedian obat
dengan formularium
Ep.8 Belum ada pelaksanaan
evaluasi ketersedian obat
dengan formularium
evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan
dengan formularium
petugas belum petugas melasanakan melakukan pengumpulan bukti ada bukti pelatihan alat baru Januari – dr tania leni marlena
melasanakan pelatihan pelatihan dan pendidikan pelaksaan pelatihan peralatan baru desember 2019
dan pendidikan untuk untuk prosedur baru,
prosedur baru, bahan bahan berbahaya,
berbahaya, pelaralatan pelaralatan baru
baru
Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal pertemuan 1. Tersedia form pelaporan Januari – dr tania leni marlena
memahami tentang pertemuan membahas membahas tentang pelaporan efek efek samping obat dan KTD desember 2019
pelaporan efek samping tentang pelaporan efek samping obat
obat dan KTD samping obat
Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal pertemuan Ada dokumentasi tindak lanjut Januari – dr tania leni marlena
memahami tentang tindak pertemuan membahas membahas tentang tindak lanjut dan kejadian efek samping obat desember 2019
lanjut dan tentang tindak lanjut dan pendokumentasian kejadian efek dan KTD
pendokumentasian pendokumentasian samping obat dan KTD
kejadian efek samping kejadian efek samping
obat dan KTD obat dan KTD
SOP tidak menjelaskan Mencantumkan dengan 1.Melakukan permintaan ke gudang Sudah terlaksana dalam SOP Januari – dr tania dini hayati
dengan rinci perihal rinci dalam SK dan SOP farmasi kota tiap 3 bulan sekali. secara rinci tentang menjamin desember 2019
penyedian obat yang tentang penyediaan obat ketersediaan obat di
menjamin ketersediaan yang menjamin 2.Apabila di gudang farmasi obat yang puskesmas
obat ketersediaan obat diminta mengalami
kekosongan,Puskesmas melakukan
pengadaan sendiri dengan membeli
obat ke PBF
Belum ada pelaksanaan Melakukan evaluasi dan Membuat bukti pelaksanaan evaluasi Sudah ada pelaksanaan Januari – dr tania dini hayati
evaluasi ketersedian obat tindak lanjut ketersediaan ketersedian obat terhadap formularium evaluasi ketersediaan obat desember 2019
obat dengan formularium terhadap formularium
Januari – dr.tania dini hayati
desember 2019
Belum ada pelaksanaan Melakukan evaluasi Membuat bukti evaluasi dan Sudah ada pelaksanaan
evaluasi kesesuaian dan tindak lanjut tindak lanjut kesesuaian peresepan evaluasi dan tindak lanjut
peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan formularium kesesuaian peresepan dengan
formularium dengan formularium formularium
 evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan
dengan formularium
KRITERIA 8.2.2
Ep.3 Belum ada bukti
pelaksanaan pelatihan bagi
petugas yang diberi
kewewenangan
menyediakan obat ,apabila
petugas belum sesuai
persyaratan
Belum ada SOP mengenai
peresepan,pemesanan,peng petugas belum membuat
Ep.4 elolaan obat SOP
Belum ada bukti
pelaksanaan pengawasas
Ep.6 oleh DinKes kab /kota
pelaksanaan peresepan
psikotrofika dan narkotika
belum sesuai dengan SK
Ep.7 dan SOP yang ada
KRITERIA 8.2.3
Ep.5 Saat pemberian obat pada
pasien tidak disertai penje
lasan kemungkinan efek
samping obat/ESO dan
penyimpanan obat dirumah
KRITERIA 8.2.4
Ep.2 Tidak ada bukti catatan ESO Petugas yang melakukan Petugas mencatat ESO
dalam rekam medis
KRITERIA 8.2.5
EP.2 Belum ada pelaksanaan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
yang diberi kewewenangan beri kewenangan menye
menyediakan obat ,apabila diakan obat
petugas belum sesuai per
dan tindak lanjut tindak lanjut kesesuaian peresepan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium kesesuaian peresepan dengan
dengan formularium formularium
a.Belum ada bukti
b.Belum ada hasil
c.Belum ada tindak lanjut
Belum ada bukti Memberikan pelatihan a.mengumpulkan petugas Petugas sudah dilatih sesuai Januari-desember dr tania dini hayati
pelaksanaan bagi petugas khusus kepada petugas b.mengambil contoh resep standar/persyaratan 2019
yang diberi kewenangan yang tidak memenuhi c. membuat etiket
menyediakan obat persyaratan d.penyerahan obat dengan benar
e.penyimpanan obat
f. efek samping obat
g.membuat etiket penyerahan obat
dengan benar h.
mengajarkan cara mendokumenkan
resep g. mengajarkan cara
pembukuan obat
Melaksanakan atau Sudah terlaksananya Januari-desember dr tania dini hayati
membuat SOP Membuat SOP 2019
peresepan,pemesanan,p peresepan,pemesanan,pengelolaan
engelolaan obat obat
Sudah terlaksana Januari-desember dr tania dini hayati
2019
bukti pelaksanaan Agar Dinkes melakukan
pengawasan belum pengawasan dalam Bila Dinkes melakukan pengawasan
diberikan oleh DinKes kab penggunaan dan pihak puskesmas mendokumentasi
/kota pengelolaan obat kan. (tercatat dalam buku tamu)
Sudah terlaksana penulisan Januari-desember dr tania dini hayati
peresepan psikotrofika resep psikotropika dan psikotropika dan narkotika 2019
dan narkotika masih narkotika harus diresep Melakukan pelaksanaan penulisan oleh dokter
dilakukan oleh non dokter oleh dokter psikotropika dan narkotika
Tidak semua pasien di be Agar petugas saat me 1.Pada saat memberikan obat pada Sudah terlaksana pemberian Januari-desember dr tania
rikan informasi ESO dan nyerahkan obat pada pasien membrikan informasi obat pada pasien disertai 2019
penyimpanan obat di pasien memberi infor efek samping obat penjelasan kemungkinan efek
rumah masi efek samping 2.Memberikan cara penyimpanan samping obat/ESO dan
obat dan cara penyim obat dirumah penyimpanan obat dirumah
panan obat di rumah dini hayati
Setiap petugas harus mencatat ESO Sudah terlaksana Januari – dr tania dini hayati
desember 2019
pelayanan ke pasien be dalam rekam medis dalam rekam medis, serta melakukan Petugas mencatat ESO
lum melakukan pencatatan tindak lanjut ESO dan KTD dalam rekam medis
dalam rekam medis
Petugas belum melakukan Harus ada petugas yang a.Petugas mencatat melaksanakan KN Sudah terlaksana petugas Januari –
pelaksanaan pelaporan melaksanakan pelapo b. melaporkan kesalahan obat dan melaporkan kesalahan desember 2019
kesalahan pemberian ran dan pelaksanaan dan KNC pemberian obat dan KNC
obat dan KNC kesalahan pemberian c.mengajarkan cara membaca resep
obat dan KNC d.mengajarkan cara membuat etiket
yang tidak memenuhi e.mengajarkan cara penyerahan obat
persyaratan 1.cara makan obat yang benar
2.cara penyimpanan obat
dr.tania dini hayati
 syaratan 3.efek samping obat
f.mengajarkan cara mendokumen
kan resep
g.mengajarkan cara pembukuan
obat dr.tania dini hayati
Ep.4 Belum ada SOP mengenai Belum ada SOP mengenai Melaksanakan atau Membuat SOP peresepan Sudah terlaksananya Januari –
peresepan,pemesanan, a.peresepan membuat SOP,peresen pemesanan dan pengelolaan obat SOP peresepan pemesanan desember 2019
pengelolaan obat,tapi b.pemesanan pemesanan pengelolaan dan pengelolaan obat
sudah ada SK nya c.pengelolaan obat obat Sudah ada SOP dr.tania dini hayati
Ep.6 Belum ada bukti pelaksana Belum ada bukti pelaksa Agar Dikes melakukan Bila Dinkes melakukan pengawasan Sudah terlaksana Januari –
an pengawasas oleh DinKes naan pengawasan oleh pengawasan terhadap pihak puskesmas mendokumentasi desember 2019
Kab/Kota Dinkes kab/kota terhadap penggunaan dan penge kan. (tercatat dalam buku tamu)
penggunaan dan pengelo lolaan obat
laan obat dr.tania dini hayati
sama dengan 8.2.2 ep. 7
Ep.7

KRITERIA 8.2.3

Agar petugas saat

Saat pemberian obat pada menyerahkan obat pada
pasien tidak disertai Tidak semua pasien di pasien memberi
penjelasan kemungkinan berikan informasi ESO informasi efek samping 1.Pada saat memberikan obat pada
efek samping obat/ESO dan dan penyimpanan obat di obat dan penyimpangan pasien memberikan informasiefek Januari –
Ep.5 penyimpanan obat di rumah rumah obat dirumah samping obat Sudah terlaksana pemberian desember 2019 dr.tania dini hayati
2.Memberikan cara penyimpanan obat obat pada pasien disertai
dirumah penjelasan kemungkinan efek
samping obat/ESO dan Januari –
penyimpanan obat dirumah desember 2019 dr.tania dini hayati
KRITERIA 8.2.4
Ep.2 Tidak ada bukti catatan ESO Petugas yang melakukan Petugas mencatat ESO Setiap petugas harus mencatat ESO Sudah terlaksana Petugas Januari – dr.tania dini hayati
dalam rekam medis pelayanan ke pasien dalam rekam medis dalam rekam medis, serta melakukan mencatat ESO dalam rekam desember 2019
belum pencatatan dalam tindak lanjut ESO dan KTD medis
rekam medis

KRITERIA 8.2.5
EP.2 Belum ada pelaksanaan Petugas belum Harus ada petugas yang Petugas mencatat melaksanakan dan Sudah terlaksana petugas
pelaporan kesalahan melakukan pelaksanaan melaksanakan pelaporan melaporkan kesalahan obat dan KNC dan melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC pelaporan kesalahan dan pelaksanaan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC kesalahan pemberian
obat dan KNC
Januari –
desember 2019 dr.tania dini hayati
KRITERIA 8.4.1
EP 1 Di RM tidak dapat 1. Petugas tidak 1. Petugas harus 1. Setelah mendiagnosis petugas Semua kode klasifikasi Januari – devi febrita sari
pencantuman kode mencantumkan pada mencantumkan kode langsung mencari kode klasifikasi diagnosis tercantum dalam desember 2019
klarifikasi setiap diagnosis diagnosis pada setiap RM
2. diagnosis 2. Membuat daftar
Angka kunjungan pasien 2. Membuat kode klasifikasi diagnosis untuk
tinggi tidak sempat rangkuman kode penyakit yang sering dan ditempelkan
mencari klasifikasi untuk penyakit disetiap ruang pelayanan
yang sering ditemukan
dr.tania
KRITERIA 8.4.2
EP 3 Tidak ada bukti sosialisasi Petugas belum membuat Petugas membuat bukti Petugas membuat notulen sosialisasi Bukti sosialisasi yang terkait Januari – devi febrita sari
kebijakan dan prosedur bukti sosialisasi sosialisasi kepada kepada petugas rekam medis yang desember 2019
akses terhadap Rekam petugas rekam medis terkait
medis yang terkait dr.tania
KRITERIA 8.4.4
EP 2 Belum ada audit Belum dilakukan audit Melakukan audit Tim Audit melakukan audit Audit kelengkapan dan berdasarkan devi febrita sari
kelengkapan dan ketepatan kelengkapan dan kelengkapan dan kelengkapan dan ketepatan isi RM ketepatan isi rekam medis jadwal plan tim
isi rekam medis yang sesuai ketepatan isi RM ketepatan isi rekam sudah dilakukan audit internal
SK medis sesuai dengan SK
dr.tania
KRITERIA 8.5.1
EP 1 Sudah ada bukti kurangnya petugas untuk petugas harus menambah jumlah petugas pemantauan lingkungan fisik Januari – dr.tania siti yunita sari
Pelaksanaan pemantauan pemantauan lingkungan melakukan pemantauan pemantauan lingkungan fisik, telah di lakukan secara baik. desember 2019
lingkungan fisik, namun fisik, petugas yang ada secara berkala melakukan pemantauan sesuai jadwal
pemantauan masih ada banyak melakukan yang telah di tetapkan
yang belum sesuai jadwal kegiatan di luar gedung
EP 2 Sudah ada bukti kurangnya pemantauan upayakan memperbaiki bendahara barang mengusahakan genset suah berfungsi dengan Januari – Juli 2019 dr.tania siti yunita sari
pelaksanaan pemeliharaan dan pemeliharaan genset yang rusak,jika berbaikan genset, bila tidak dapat di baik
dan pemantauan instalasi terhadap genset tidak bisa di perbaiki perbaiki maka mengusulkan ke
listrik,air, ventilasi, gas dan melakukan pengadaan administrasi untuk pengadaan genset
sistem lain, namun genset genset
tidak berfungsi dengan baik

EP 3 Belum ada jadwal dan petugas belum membuat petugas membuat jadwal petugas melakukan monitoring APAR jadwal monitoring APAR januari-maret 2019 dr.tania siti yunita sari
belum di lakukan monitoring jadwal monitoring APAR monitoring APAR secara berkala sudah di buat
APAR
EP 5 Tidak ada bukti petugas belum membuat petugas membuat jadwal petugas kesling membuat jadwal dan jadwal pemeliharaan alat setiap hari dr.tania siti yunita sari
pelaksanaan, pemantauan, jadwal dan bukti pemeliharaan alat, di mendokumentasikan pemantauan sudah di buat, dan sudah di
pemeliharaan, perbaikan pelaksaan pemantauan, lakukan pemantauan dan perbaikan dokumentasikan dengan baik.
alat, dan belum ada jadwal pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai
pemeliharaan alat perbaikan dengan jadwal pelaksaan
pemantauan.

KRITERIA 8.5.2
EP 3 petugas belum di lakukan petugas belum mencatat petugas melakukan mencatat dan mendokumentasi hasil pemantauan dan pencatatan setiap hari dr.tania siti yunita sari
pencatatan pada saat hasil pemantauan pencatatan terhadap pemantauan sudah di lakukan dengan baik
observasi terlihat peletakan hasil pemantauan,
dan penyimpanan bahan evaluasi dan tindak lanjut
berbahaya
/
EP 1 petugas belum membuat petugas belum membuat petugas membuat KAK petugas menjalanakan rencana yang KAK sudah di buat dan di 3 hari dr.tania siti yunita sari
rencana keamanan KAK keamanan tentang keamanan Fisik di buat jalankan dengan baik.
lingkungan fisik puskesmas, lingkungan Fisik puskesmas
pelaksaaan, puskesmas
pendidikan/pelatihan
petugas
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SAKO
TAHUN 2019

PENANGGUNG
AKTIVITAS/ WAKTU / PENANGGUNGJ
PERMASALAHAN STRATEGI INDIKATOR JAWAB
EP AKAR MASALAH LANGKAH- TENGGANG AWAB
(STANDAR/KRITERIA/EP) PEMECAHAN PENCAPAIAN PELAKSANA
LANGKAH WAKTU MONITORING
PERBAIKAN
KRITERIA 9.1.1
1 semua unit layanan semua unit layanan semua unit layanan berkontribusi maksimal semua unit layanan Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
berkontribusi maksimal dalam belum berkontribusi harus berkontribusi dalam upaya telah berkontribusi Desember 2019
upaya peningkatan dan maksimal dalam upaya maksimal dalam peningkatan dan maksimal dalam upaya
perbaikan mutu (mulai dari peningkatan dan upaya peningkatan perbaikan mutu (mulai peningkatan dan
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan mutu (mulai dan perbaikan mutu dari perencanaan, perbaikan mutu (mulai
dan monev pelaksanaannya) dari perencanaan, (mulai dari pelaksanaan, dan dari perencanaan,
pelaksanaan, dan perencanaan, monev pelaksanaan, dan
monev pelaksanaan, dan pelaksanaannya) monev pelaksanaannya)
pelaksanaannya) monev
pelaksanaannya)

2 dasar/ latar belakang belum terlihat jelas membuat dasar / membuat dasar / latar dasar/latar belakang Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
penetapan indikator mutu dasar/latar belakang latar belakang belakang penetapan penetapan indikator Desember 2019
3 klinis belum terlihat
memperbaiki cara jelas penetapan
belum benar indikator
cara penetapan
membuat caraindikator indikator
membuatmutu/kinerja
formula yang mutu
formulaklinis terlihat
jelas dalamjelas Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
mengumpulkan dan mengumpulkan dan mengumpulkan data jelas untuk perhitungan/ pengolahan Desember 2019
4 mengalisis data
melakukan mutu
analisis klinis
dan tindak menganalisis
belum ada bukti data mutu dan menganalisis
membuat bukti perhitungan
membuat bukti dan data dengan
adanya cara
analisis dan Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
lanjut terhadap penilaian kegiatan analisis dan kegiatan analisis dan kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap Desember 2019
mutu/kinerja klinis tindak lanjut terhadap tindak lanjut tindak lanjut terhadap penilaian mutu/kinerja
penilaian mutu/kinerja penilaian mutu/kinerja klinis
klinis klinis

5 semua petugas belum terlalu kurangnya sosialisasi memberikan memberikan petugas memahami Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
memahami tentang dengan petugas sosialisasi ulang sosialisasi kepada terminologi dari masing- Desember 2019
6 terminologi
didalam SOPdari masing-
belum tentang istilah
petugas belumKTD,
mebuat kepada seluruh
memperbaiki SOP seluruh petugas
membuat SOP lebih masing
ada istilah serta
terminologi terkait Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
ditambahkan terminologi lengkap SOP yang ada sebelumnya terkait lengkap terkait pengertian KTD, KTC, Desember 2019
terkait pengertian KTD, KTC, pengertian KTD, pengertian KTD, KTC, KPC dan KNC di dalam
KPC, dan KNC KTC, KPC dan KNC dan KNC SOP
7 Semua unit belum Petugas disemua unit Melakukan Membuat jadwal Semua petugas setiap
menganalisis dan menindak belum memahami sosialisasi kepada sosialisasi petugas unit telah memahami
lanjut KTD, KTC, KPC dan tentang KTD, KTC, petugas setiap unit mengenai KTD, dan dapat menganalisis
KNC KPC, dan KNC mengenai KTD, KTC,KPC dan KNC serta menindak lanjut
KTC,KPC, dan KNC KTD, KTC, KPC dan
KNC

8 Semua unit layanan belum Semua petugas belum Memahami register Membuat register Semua petugas setiap Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
meregister resiko dan belum mebuat register resiko resiko dan resiko dan melakukan unit telah membuat Desember 2019
melakukan FMEA dan belum paham melakukan FMEA FMEA register resiko dan
mengenai FMEA melakukan FMEA
9 Belum ada bukti analisis dan Semua petugas belum Melakukan Membuat jadwal Semua petugas Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
upaya meminimalkan resiko memahami mengenai sosialisasi kepada sosialisasi petugas memahami dan dapat Desember 2019
manajemen resiko dan petugas mengenai mengenai manajemen menganalisis mengenai
FMEA manajemen resiko resiko dan FMEA manajemen resiko dan
dan FMEA upaya resiko
 10 Belum ada bukti analisis dan 1. Semua petugas 1. Melakukan 1. Membuat jadwal 1. Semua petugas Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
tindak lanjut terhadap insiden belum memahami sosialisasi kepada sosialisasi kepada sudah memahami Desember 2019
keselamatan pasien mengenai insiden petugas mengenai petugas mengenai mengenai insiden
keselamatan pasien insiden keselamatan insiden keselamatan keselamatan pasien
pasien pasien

Belum ada bukti analisis dan 2. Semua petugas 2. Melakukan 2. Membuat jadwal 2. Semua petugas telah Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
tindak lanjut terhadap insiden belum melakukan sosialisasi kepada sosialisasi kepada memonitoring serta Desember 2019
keselamatan pasien monitoring serta petugas mengenai petugas mengenai evaluasi terhadap tindak
evaluasi terhadap monitoring serta monitoring serta lanjut tersebut
tindak lanjut evaluasi terhadap evaluasi terhadap
tindak lanjut tindak lanjut

KRITERIA 9.1.2
1 Belum ada bukti pelaksanaan Belum dilakukan Melaksanakan melaksanakan Telah dilakukan Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
evaluasi mandiri dan rekan evaluasi dan perbaikan evaluasi mandiri dan evealuasi mandiri dan evealuasi mandiri dan Desember 2019
(self evaluation, peer review) perilaku petugas rekan ( self rekan terhadap rekn terhadap perilaku
perilaku petugas dan tindak evaluation, peer perilaku petugas klinik petugas klinik sehingga
lanjutnya review ) sesuai sehingga didapatkan didapatkan bukti
pedoman yang ada bukti pelaksanaan dan pelaksanaan dan tindak
tindak lanjut lanjut
2 semua petugas belum semua petugas belum Melakukan Membuat jadwal Semua telah Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
menerapkan tata nilai dalam paham tentang sosialisasi tentang sosialisasi tentang menerapkan tata nilai Desember 2019
pelayanan klinis demi penerapan tata nilai penerapan tata nilai penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis
menunjang mutu layanan dan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan dalam pelayanan klinis demi menunjang mutu
keselamatan pasien demi menunjang mutu klinis layanan dan
layanan dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

3 Belum ada bukti penyampaian
ide-ide perbaikan mengenai
penyusunan indikator mutu
dan indikator perilaku
Belum ada rapat Membuat rapat Membuat jadwal rapat Sudah ada hasil rapat Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
mengenai ide-ide tentang program dan mencatat hasil terkait ide-ide perbaikan Desember 2019
perbaikan tentang peningkatan mutu rapat terkait ide-ide tentang program
kegiatan program perbaikan tentang penikatan mutu
peningkatan mutu kegiatan program
peningkatan mutu

KRITERIA 9.1.3
1 Tidak semua unit pelayanan
klinis ada rencana
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Beberapa unit Setiap kepala unit Setiap kepala unit Semua unit pelayanan Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
pelayanan klinis belum pelayanan klinis pelayanan klinis klinis telah Desember 2019
membuat rencana harus merencanakan merencanakan merencanakan
peningkatan mutu dan peningkatan mutu peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan keselamatan keselamatan pasien keselamatan pasien
pasien dngan kejelasan
alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber
daya, dan dibahas
dengan kepala
puskesmas untuk
kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis
dan upaya
keselamatan pasien
3 Belum ada bukti pelaksanaan, Petugas belum paham
monitoring, evaluasi dan mengenai bukti
tindak lanjut mengenai pelaksanaan,
peningkatan mutu klinis dan monitoring, evaluasi
keselamatan pasien dan tindak lanjut
mengenai peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Melakukan Membuat jadwal Terdapat bukti Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
sosialisasi mengenai sosialisasi mengenai pelaksanaan, bukti Desember 2019
bukti pelaksanaan, bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan
monitoring, evaluasi monitoring, evaluasi tindak lanjut mengenai
dan tindak lanjut dan tindak lanjut peningkatan mutu klinis
mengenai mengenai peningkatan dan keselamatan pasien
peningkatan mutu mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

KRITERIA 9.2.1
1 sudah ada bukti perhitungan PJ Program belum mengikutsertakan Menjadwalkan dokumentasi kebijakan, Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
2 dengan
Belum ada kriteria 3H+1P,
dokumentasi mengikut
PJ program sertakan
belum dan mengidentifikasi
membuat dan pertemuan
menjadwalkan untuk
waktu perhitungan, dan hasil
hasil dokumentasi Desember
Januari - 2019 dr.Tania Ovelina Shirli R
namun untuk sosialisasi
pelaksanaan menentukan semua
membuat unitdokumentasi
dalam area prioritas
melampirkan menyusun &
untuk sosialisasi dan identifikasi pelaksanaan
sosialissi tentang mutu Desember 2019
area prioritas
tentang mutu belum semua
klinis dan menentukan
hasil pelaksanaanarea berdasar 3H+P1
dokumentasi di menetapkan
membuat dokumentasi pemilihan
klinis area prioritas
dan keselamatan
unit di ikutklanpasien
keselamatan dalam prioritas dengan
sosialisasi kriteria
tentang untuk peningkatan
setiap sosialissi identifikasi area dan semua
pasien sudahunit telah di
terlampir
perhitungan 3H+1P
mutu klinis dan standar mutu klinis
tentang prioritas berdasar ikutsertakan.
keselamatan pasien dan keselamatan 3H+1P untuk
pasien peningkatan standar
mutu klinis
3 Belum ada bukti sosialisasi belum semua petugas petugas Membuat jadwal sosialisasi telah di Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
4 dan
Belumpelatihan
ada bukti peningkatan
keterlibatan paham
Petugaspentingnya
belum mensosialisasikan
petugas membuat sosialisasi dan
petugas membuat lakukan, bukti sudah
bukti keterlibatan praktisi Desember
Januari - 2019 dr.Tania Ovelina Shirli R
mutu klinis
praktisi dan
klinis keselamatan
dalam proses peningkatan
membuat bukti mutu dan kembali dan
bukti keterlibatan membuat bukti hasil
bukti keterlibatan terlampir
klinis sudahdandipetugas
buat dan Desember 2019
pasien, dan belum
penetapan area prioritassemua petugas belum
keterlibatan praktisi membuat bukti
praktisi klinis dalam sosialisasi dandengan
praktisis klinis sudah paham dengan
di lampirkan
petugas paham
pelayanan klinis pentingnya
yang akan di melampirkan
klinis bukti
dalam proses sosialisasi
proses dan
penetapan pelatihan
cara tentang
membuat jelas.
peningkatan
perbaiki mutu dan
keterlibatan praktisi sosialisasi dan
penetapan area pelatihan
area tentang
prioritas pentingnya notulen,
undangan,
keselamatan pasien dalam
klinis pelatihanpelayanan
prioritas peningkatan pentingnyaklinis yang dan
pelayanan peningkatan mutu
daftar hadir
pelayanan klinis mutu yang
klinis klinis akan
dan peningkatan
akan mutu
diperbaiki klinis dan
peserta keselamatan
rapat
keselamatan
diperbaiki pasien, klinis dan pasien.
dan belum semua keselamatan pasien.
5 belum ada bukti evaluasi petugas belum
petugas mengerti petugas membuat melakukan evaluasi bukti evaluasi terhadap Januari - dr.Tania Ovelina Shirli R
terhadap pelaksanaan melampirkan bukti bukti evaluasi dan membuat bukti pelaksanaan program Desember 2019
program mutu klinis dan evaluasi terhadap terhadap terhadap semua mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan pelaksanaan program pelaksanaan pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasi terhadap mutu klinis dan program mutu klinis perbaikan pelayanan sudah di buat
pelaksanaan PDCA di tiap keselamatan pasien, dan keselamatan
unit pelayanan. dan evaluasi terhadap pasien, dan evaluasi
pelaksanaan PDCA di terhadap
tiap unit pelayanan. pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan.

KRITERIA 9.2.2
1 belum semua SOP klinis petugas belum
( medis, keperaatan, menyusun SOP klinis
kebidanan, farmasi, gizi, dsb) ( medis, keperawatan,
di susun berdasarkan prioritas kebidanan, farmasi,
fungsi dan pelayanan, belum gizi, dsb) berdasarkan
ada pertemuan-pertemuan prioritas fungsi dan
penyusunanan SOP klinis. proses pelayanan, dan
petugas belum
membuat jadwal
pertemuan-pertemuan
penyusunan SOP klinis.
petugas membuat petugas menyusun Januari - dr.Tania Ovelina yahilan
jadwal pertemuan semua SOP klinis Desember 2019
penyusunan SOP berdasarkan fungsi
klinis medis, dan proses pelayanan
keperawatan, melalui pertemuan-
kebidanan, farmasi, pertemuan antara
gizi, dsb) pimpinan dengan
berdasarkan prioritas petugas yang di beri
fungsi dan proses tanggung jawab.
pelayanan.
3 belum terdapat list dokumen
eksternal sebagai referensi
dalam penyusunan SOP
sehingga memudahkan
petugas dalam menyusun
SOP layanan klinis
5 sudah ada SOP tentang
prosedur penyusunan
pelayanan klinis namun perlu
di perbaiki kontennya
KRITERIA 9.3.1
1 Belum ada proses
menyepakati penetapan
indikator mutu layanan klinis
2 Belum ada bukti pengukuran
mutu layanan klinis yang
mencangkup aspek penilaian
pasien,pelayanan penunjang
diagnosis,penggunaan obat
antibiotik, pengendalian
infeksi nosokomial
3 Tim manajemen mutu
belum ada bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
petugas belum petugas petugas menyusun list list dokumen eksternal Januari - dr.Tania Ovelina yahilan
membuat list dokumen mensosialisasikan dokumen eksternal sudah di buat, dan Desember 2019
eksternal yang di cara membuat list yang di gunakan petugas lainnya sudah
guanakan sebagai dokumen eksternal sebagai referensi mudah dalam
referensi dalam untuk memudahkan dalam penyusunan penyusunan standar
penyusunan SOP petugas dalam SOP sehingga layanan klinis sesui SOP
penyusunan SOP memudahkan petugas
menyusun standar
layanan klinis sesuai
SOP
petugas belum petugas meninjau membuat SOP yang SOP tentang prosedur Januari - dr.Tania Ovelina yahilan
memperbaiki SOP kembali SOP tentang jelas tentang prosedur penyusunan layanan Desember 2019
tentang prosedur prosedur penyusunan layanan klinis sudah di perbaiki
penyusunan layanan penyusunan layanan klinis, supaya petugas dan telah sesuai dengan
klinis yang sesuai klinis supaya bisa di bisa menyusun kontennya.
dengan kontennya. perbaiki kontennya. standar layanan klinis
sesuai SOP
Tim manajemen mutu Merencanakan Menjadwalkan sudah dilakukan proses Januari - dr.Tania Ovelina Septinah
klinis belum melakukan penyepakatan pertemuan u/ penyepakatan Desember 2019
proses penetapan penetapan indikator melakukan penetapan penetapan indikator
indikator mutu layanan mutu layanan klinis indikator mutu layanan mutu layanan klinis
klinis pada saat rapat klinis
tinjauan manajemen
belum dilaksanakan melaksanakan rapat Melaksanakan rapat pengukuran mutu Januari- dr.Tania Ovelina Septinah
pengukuran mutu pengukuran mutu pertemuan layanan sudah Desember 2019
layanan klinis layanan klinis dilaksanakan
belum ada daftar membuat daftar menyusun daftar daftar pelayanan Septinah
pelayanan penunjang pelayanan penunjang pelayanan penunjang penunjang diagnosis
diagnosis diagnosis diagnosa sudah disusun dan
dibuat
membuat daftar Septinah
pelayanan penunjang
diagnosa
Pemberian antibiotika Merencanakan Melaksanakan Pemberian antibiotika Septinah
belum rasional pertemuan untuk pertemuan sudah rasional
sosialisasi tentang
cara pemberian
antibiotika secara
rasional
pengendalian infeksi Membuat Memisahkan ruang Ruang tunggu pasien Septinah
nosokomial belum perencanaan tunggu pasien yang infeksius dan non
maksimal pemisahan ruang infeksius dan non infeksius sudah dipisah
tunggu pasien yang infeksius
infeksius dan non
infeksius
tim manajemen mutu Melakukan pengukuran indikator Januari s.d. dr.Tania Ovelina Septinah
klinis belum melakukan akan melakukan pengukuran terhadap keselamatan pasien Desember 2019
monitoring dan tindak pengukuran terhadap indikator keselamatan sudah dilakukan dan
lanjut mutu layanan indikator -indikator pasien hasil monitoring sudah
klinis keselamatan pasien didokumentasikan
 Tim manajemen mutu tim manajemen mutu pengukuran indikator Januari s.d. dr.Tania Ovelina
klinis belum melakukan akan melakukan keselamatan pasien Desember 2019
monitoring dan tindak pengukuran terhadap sudah dilakukan dan
lanjut mutu layanan indikator -indikator hasil monitoring sudah
klinis keselamatan pasien didokumentasikan
Septinah
Melakukan
pendokumentasian
hasil monitoring dan
tindak lanjut dari
pengukuran mutu
layanan klinis
KRITERIA 9.3.2
belum ada dasar penetapan Tim Manajemen mutu melakukan rapat Rapat tinjauan mutu Januari - dr.Tania Ovelina Septinah
target pada pertemuan belum melaksanakan tinjauan mutu petugas akan yang membahas Desember 2019
pencapaian mutu layanan rapat tinjauan mutu layanan klinis menyusun rencana penetapan target sudah
klinis dan pertimbangan yang membahas membahas untuk melaksanakan dilaksanakan
dalam menetapkan target penetapan target penetapan target rapat tinjauan mutu
pencapaian mutu pencapaian mutu yang membahas
layanan klinis layanan klinis penetapan target
pencapaian mutu
1 layanan klinis

petugas
melaksanakan rapat
tinjauan mutu yang
membahas penetapan
target pencapaian
2 mutu layanan klinis
KRITERIA 9.3.3
1 belum lengkapnya data Petugas belum melakukan sudah melengkapi Januari- dr.Tania Ovelina Septinah
dokumentasi pengumpulan melengkapi pendokumentasian melakukan dokumentasi Desember 2019
data layanan klinis dokumentasi saat pengumpulan dokumentasi pengumpulan data
pengumpulan data data layanan klinis menyeluruh terhadap layanan klinis
layanan klinis mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
2 belum ada penyusunan tim manajemen mutu melaksanakan rapat melakukan sudah dilakukan
rencana dan strategi belum melaksanakan peningkatan mutu penyusunan rencana penyusunan rencana
peningkatan mutu layanan rapat dalam hal layanan klinis dan dan strategi dan strategi peningkatan
klinis dan keselamatan pasien menyusun rencana dan keselamatan pasien peningkatan mutu mutu layanan klinis
strategi peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
menganalisis rencana sudah dilakukan analisis
dan strategi rencana dan strategi
peningkatan mutu peningkatan
layanan klinis mutulayanan klinis
KRITERIA 9.4.1
1 melakukan audit internal tim audit belum tim audit melakukan tim mutu memberikan tim audit internal telah Januari - dr.Tania Ovelina bella
layanan klinis sebagai bagian melakukan audit audit internal tugas tim audit untuk melakukan audit Desember 2019
2 dari tugas
semua tim mutu
kegiatan tim mutu di internal mengenai
tim mutubelum mngenai
tim mutu lyanan
melakukanklinis mengaudit
tim mutu intrnal unternal
tim mutu lyanan
telah klinis Januari - dr.Tania Ovelina bella
dokumentasikan dengan baik mendokumentsikan dgn mendokumentasikan mendokumentasikan mendokumentasikan Desember 2019
3 dan sesuai
tim mutu dgn kegiatan
cantumkan yang baik
uraian dan sesuai
tim mutu belum dgn dengan
tim mutubaik dan
harus dengan
tim mutubaik dan dengan
tim mutubaik dan sesuai
telah Januari - dr.Tania Ovelina bella
direncanakan tim mtut
tugas dan tanggung jawab kegiatan yg
mencantumkan uraian sesuai dgn kegiatan
mecantumkan uraian sesuai dengan uraian
mencantumkan dengan kegiatanuraian
mencantumkan telah Desember 2019
dari masing-masing tim mutu direncanakan
tugas dan bertanggug yg direncanakan
tugas dan kegiatan
tugas dan ygbertanggung direncanakan
tugas dan bertanggung
4 lakukan monitoring dan tim pmkp belum tim pmkp harus tim pmkp melakukan
direncanakan tim pmkp telah Januari - dr.Tania Ovelina bella
evaluasi pelaksanaan jawab dari masing bertanggung
melakukan monitoring melakukan jawab jawab
monitoring masing
dari dan jawab dari masing
melakukan monitoring Desember 2019
program masing tim mutu dari masingdan
masing masingevaluasitim mutu masing tim mutu
KRITERIA 9.4.2peningkatan mutu dan mengevaluasi monitoring pelaksanaan dan evaluasi
tim mutu
 lakukan analisis dan
kesimpulan terhadap mutu
layanan klinis serta masalah
keselamatan pasien
2 klinis dan masalah
3 dr.Tania Ovelina
lakukan analisis penyebab
maslah keselamatan psien
kemudian analisis kembali
apa penyebab masalah
lakukan rencana program
program perbaikan m utu
klinis dan keselamatan pasien
berdsarkan data monitoring
mutu layanan klinis dan
4 dr.Tania Ovelina
menyusun program
5 lakukan rencana penyusunan
program dengan
mempertimbangkan peluang
kebrhasilan dan ketersediaan
sumber daya
8 lakukan audit internal
pelayanan klinis dan
tindaklanjut hasil audit dalam
upaya meningkatkan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3
1 agar petugas mencatat
semua peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien
2 lakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian indikator-
indikator kinerja pelayanan
belum menganalisa dan harus menganalisa menganalisa dan telah menganalisa dan
diambil kesimpulan dan melakukan melakukan kesimpulan melakukan kesimpulan
atau belum ditetapkan kesimpulan dan dan harus ditetapkan dan harus ditetapkan
masalah mutu layanan harus ditetapkan maslah mutu layanan masalah mutu layanan
Januari -
masalah mutu klinis dan masalah klinis dan masalah dr.Tania Ovelina bella
Desember 2019
keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatn pasien keelamatn pasien
masalah
keselamatan pasien
harus melakukan
belum melakukan analisis penyebab menganalisis telah menganalisis
analisis penyebab masalah penyebab masalah penyebab masalah
masalah keselamatan keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien Januari -
bella
pasien kemudian kemudian kemudian menganalisi kemudian menganalisi Desember 2019
analisis kembali apa menganalisis kembali kembali apa penyebab kembali apa penyebab
penyebab masalah apa penyebab masalah masalah
masalah
belum melakukan harus melakukan melakukan rencana telahmelakukan Januari - bella
rencana program rencana program program perbaikan rencana program Desember 2019
perbaikan mutu perbaikan mutu mutu layanan klinis perbaikan mutu layanan
layanan klinis dan layanan klinis dan dan keselamatan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien keselamatan pasien pasien berdsarkan pasien berdsarkan data
berdsarkan data berdsarkan data data monitoring mutu monitoring mutu layanan
monitoring mutu monitoring mutu layanan klinis dan klinis dan telah menyusn
layanan klinis dan layanan klinis dan telah menyusn program
menyusn program menyusn program program
belum melakukan harus melakukan melakukan rencana telah melakukan Januari - bella
rencana penyusunan rencana penyusunan penyusunan program rencana penyusunan Desember 2019
program dengan program dengan dengan program dengan
mempertimbangkan mempertimbangkan mempertimbangkan mempertimbangkan
peluang keberhasilan peluang keberhasilan peluang keberhasilan peluang keberhasilan
dr.Tania Ovelina
dan ketersesiaan dan ketersesiaan dan ketersesiaan dan ketersesiaan
sumber daya sumber daya sumber daya sumber daya
belum melakukan audit harus melakukan melaksanakan audit telah melaksanakan Januari - bella
internal pelayanan klinis audit internal internal pelayanan audit internal pelayanan Desember 2019
dan tindaklanjut hasil pelayanan klinis klinis danmenetapkan klinis dan menetapkan
audit dalam upaya danmenetapkan tindaklanjut hasil audit tindak lanjut hasil audit
meningkatkan mutu tindaklanjut hasil dalam upaya dalam upaya
layanan klinis dan audit dalam upaya meningkatkan mutu meningkatkan mutu dr.Tania Ovelina
keselamatan pasien meningkatkan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
keselamatan pasien
belum semua petugas semua petugas melakukan pencatatan telah melakukan Januari - bella
mencatat semua harus melakukan peningkatan setelah pencatatan peningkatan Desember 2019
peningkatan setelah pencatatan peningkatan mutu setelah peningkatan
peningkatan mutu peningkatan setelah layanan klinis dan mutu layanan klinis dan dr.Tania Ovelina
layanan klinis dan peningkatan mutu kselamatan pasien keselamatan pasien
kselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
belum mengevaluasi harus mengevaluasi evaluasi terhadap hasil telah mengevaluasi Januari - dr.Tania Ovelina bella
terhadap hasil penilaian terhadap hasil penilaian indikator- terhadap hasil penilaian Desember 2019
indikator-indikator penilaian indikator- indikator kinerja indikator-indikator
3 lakukan bukti tindak lanjut belum mentindak lanjut harus melakukan melakukan tindaklanjut telah melakukan Januari - dr.Tania Ovelina bella
terhadap hasil penilaian terhadap hasil penilaian tindaklanjut terhadap terhadap hasil tindaklanjut terhadap Desember 2019
4 indikator-indikator
lakukan dokumentasi kinerja
pada indikator-indikator
belum ada hasil
haruspenilaian
ada penilaian indikator-
mendokumentasikan hasil
telah penilaian
ada indikator- Januari - dr.Tania Ovelina bella
setiap/seluruh kegiatan upaya mendokumentasi pada mendokumentasikan pada setiap/seluruh mendokumentasikan Desember 2019
meningkatkan
KRITERIA 9.4.4 mutu layanan setiap/seluruh kegiatan pada setiap/seluruh kegiatan upaya pada setiap/seluruh
2 perlunya dilakukan sosialisasi belum ada bukti harus ada dilakukan melakukan sosialisasi telah melakukan Januari - dr.Tania Ovelina bella
kepada petugas pemberi sosialisasi kepada sosialisasi kepada kepada petugas sosialisasi kepada Desember 2019
pelayanan klinis terhadap petugas pemberi petugas pemberi pemberi pelayan klinis petugas pemberi
hasil kegiatan peningkatan pelayanan klinis pelayan klinis terhadap hasil pelayan klinis terhadap
mutu pelayanan klinis dan terhadap hasil kegiatan terhadap hasil kegiatan peningkatan hasil kegiatan
keselamatan pasien peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
pelayanan klinis dan mutu pelayanan dan keselamatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien klinis dan pasien keselamatan pasien
keselamatan pasien

3 lakukan bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut
komunikasi tentang proses
kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
belum ada bukti harus ada bukti melakukan pembuktian telah ada bukti terhadap Januari - dr.Tania Ovelina bella
pelaksanaan evaluasi pelaksanaan terhadap pelaksanaan pelaksanaan evaluasi Desember 2019
dan tindak lanjut evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
komunikasi tentang lanjut komunikasi lanjut komunikasi komunikasi tentang
proses kegiatan tentang proses tentang proses proses kegiatan
peningkatan mutu kegiatan peningkatan kegiatan peningkatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan mutu pelayanan mutu pelayanan klinis pelayanan klinis dan
keselamatan pasien klinis dan dan keselamatan keselamatan pasien
keselamatan pasien pasien

4 lakukan pelaporan semua
kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien serta
hasil yang dicapai kedinas
kesehatan kabupaten/kota
untuk perencanaan lanjut
belum ada pelaporan harus ada pelaporan melakukan pembuktian telah ada pelaporan Januari - dr.Tania Ovelina bella
semua kegiatan semua kegiatan pelaporan semua semua kegiatan Desember 2019
peningkatan mutu peningkatan mutu kegiatan peningkatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan pelayanan klinis dan mutu pelayanan klinis pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien dan keselamatan kselamatan pasien serta
serta hasil yang dicapai serta hasil yang pasien serta hasil hasil yang dicapai dinas
kedinas kesehatan dicapai kedinas dicapai ke dinas kesehatan
kabupaten/kota untuk kesehatan kesehatan kabupaten/kota
perencanaan lanjut kabupaten/kota untuk kabupaten/kota untuk perencanaan lanjut
perencanaan lanjut perencaan lanjut