BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas Waipukang
Kab./Kota Lembata, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tanggal 2 - 4 November 2017
Surveior EL SEMBIRING.,dr.SpPK

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada SOP Pendaftaran. Ada SK payung tentang jenis-jenis
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
pelayanan klinis.
Ada Benner berisi alur pendaftaran. Ada leaflet berisi Alur
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
Pendaftaran
Waktu wawancara dengan penanggung jawab rekam medis, Sosialisasi SOP pendaftaran kepada petugas pendaftaran
penanggung jawab pelayan, ketua dan anggota Tim UKP terdokumentasi (ada daftar hadir dan notulen pertemuan).
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur menyatakan SOP pendaftaran disosialisasikan kepada petugas Pelaksanaan kepatuhan petugas pendaftaran terhadap prosedur
EP 3 pada waktu minlok, terdokumentasi tetapi notulen dari dari SOP pendaftaran dievaluasi, terdokumentasi.
tersebut.
pertemuaan tidak ada. Evaluasi terhadap hasil monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran belum dilaksanakan.

Waktu wawancara degan petugas custummer sevice,

4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
EP 4
yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
EP 5
puas terhadap proses pendaftaran.
mengatakaan SOP pendaftaran sudah disosialisasikan kepada
pasien secara langsung, terdokumentasi. Ada benner yang
berukuran 60 X 100 cm yang ditempatkan diruang tunggu
pedaftaran. Waktu diwawancara 4 orang pasien, ke 4 orang pasien
tersebut sudah tau atau mengerti tentang alur pendaftaran yang
telah ditetapkan. Jam buka pedataran hari senin s/d kamis jam
08.00 s/d 12.00, hari jumat jam 08.00 s/d 10.00 hari sabtu jam
08.00 s/d 11.00.
Ada SOP untuk penilaian kepuasan pelanggan. Ada form survei Semua pertanyaan yang dibuat pada form atau cek list kepuasan
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Puskesmas. Ada pelanggang harus sesuai dengan jawaban yang dipilih oleh
beberapa pertanyaan yang dibuat pada form atau cek list pelanggan.
kepuasan pelanggang belum sesuai dengan jawaban yang yang
dipilih oleh pelanggan. Ada kotak saran dan call center (no HP
082237180524) untuk mengetahui kepuasan pelanggan. Hasil
survei kepuasan pelanggan, hasil keluhan melalui kotak saran dan
call center ada.
 Hasil survei kepuasan pelanggan dan keluhan pelanggan yang Masalah yang ditemukan dari survei kepuasan pelanggan, kotak
didapat melalui kotak saran dan call center sudah dievaluasi dan saran dan call center ditindak lanjuti sesuai dengan masalah
sudah ada rencana ditindak lanjuti. Rencana tindaklanjut dari yang ditemukan.(Pertanyaan yang dibuat di cek list kepuasan
beberapa masalah yang ditemukan pada survei kepuasan pelanggang harus sesuai dengan jawaban yang dipilih oleh
pelanggan, kotak saran dan call center ada beberapa masalah pasien). Tindak lanjut dari masalah yang ditemukan dari kotak
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
EP 6 belum sesuai dengan masalah yang ditemukan. Bukti pembahasan saran dan call center harus sesuai dengan masalah yang
puas hasil survei kepuasan pelanggan dan komplain dari pelanggan ditemukan dan tindaklanjuti, terdokumentasi. Bukti pembahasan
melalui kotak saran dan call center tidak terdokumentasi (Tidak hasil survei kepuasan pelanggan dan komplain dari pelanggan
ada absen pertemuan dan notulen pertemuan). Ada beberapa melalui kotak saran dan call center terdokumentasi (Ada absen
analisa belum sesuai dgn masalah yg ditemukan. pertemuan, undangan dan notulen pertemuan).Semua masalah
dianalisa dan terdokumentasi.
SOP identifikasi pasien sudah ada. Identifikasi pasien ditetapkan
dengan dua suku kata yaitu dengan menggunakan nama, dan
tanggal lahir. Untuk pasien rawat inap Identifikasi pasien dengan
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat menggunakan dua suku kata (nama dan tanggal lahir) pasien
EP 7 perempuan memakai gelang warna pink, pasien alergi memakai
pendaftaran.
gelang warna merah, pasien yang mudah jatuh memakai gelang
warna kuning dan pasien laki-laki memakai gelang warna biru dan
sudah diimplementasikan.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2. Elemen Penilaian

Ada kertas yang berukuran 60 X 100 cm yang berisi alur Sebaiknya ada benner yang berisi daftar, alamat dan nomor
pendaftaran, ada kertas yang berukuran 60 X 100 cm yang berisi telepon rumah sakit rujukan dan jumlah tempat tidur untuk
hak dan kewajiban pasien/keluarga, ada kertas yang berukuran 60 pasien rawat inap ditempat pendaftaran.
X 100 cm yang berisi jenis-jenis pelayananjam, ada kertas yang
berukuran 40 X 80 cm yang berisi jam buka pendaftaran, jam
buka pelayanan dan jam buka pelayanan Laboratorium yang di
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran tempel di ruang tunggu pendaftaran (ruang tunggu pendaftaran
EP 1
di tempat pendaftaran bergabung dengan ruang tunggu pelayanan). Ada kertas yang
berukuran 100 X 150 cm yang berisi alur pelayanan yang terdapat
diruang tunggu pendaftaran. Belum ada benner yang berisi daftar
RS rujukan. Ada leaflet yang berisi jumlah tempat tidur yang
tersedia di Puskesmas. Dimeja pendaftaran ada leaflet yang berisi
jenis-jenis pelayanan, jam buka pelayanan, Hak dan Kewajiban
pasien/keluarga.

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
EP 3 pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
EP 5
fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
EP 6
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3. Elemen Penilaian
Ada alur pendaftaran di loket pendaftaran. Dari hasil wawancara
dengan penanggung jawab rekam medis dan penanggung jawab
pelayanan menyatakan bahwa semua pasien yang membutuhkan
informasi tentang pendaftaran sudah diinformasikan tetapi belum
terdokumentasi. Belum ada form untuk menilai penyampaian
informasi pendaftaran kepada pasien. Evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat pendaftaran belum ada.
Ada SOP penyampaian informasi, Ada benner yang ditempel
didinding yang berisi tentang informasi jenis-jenis pelayanam, jam
buka layanan. Belum ada Benner yang berisi daftar RS rujukan,
daftar tarif pelayanan dan jumlah tempat tidur rawat inap yang
tersedia di Puskesmas Waipukang. Ada leaflet yang berisi
informasi tentang jenis-jenis layanan, jam buka layanan dan
jumlah tempat tidur yang tersedia di Puskesmas Waipukang.
Belum ada leaflet berisi informasi tentang alamat , nomor
telepon rumah sakit rujukan.
Belum ada catatan (Logbook) tanggapan dari petugas pendaftaran
ketika diminta informasi oleh pasien/keluarga pasien atau
pelanggan Puskesmas. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas
atas permintaan informasi dari pasien tidak ditemukan pada
pelaksanaan survei
Ada MOU rujukan dengan rumah sakit rujukan …
Ada MOU rujukan dengan RSUD Lewoleba. Dalam ruang lingkup
atau pasal yang terdapat pada MOU dengan rumah sakit rujukan
belum tercantum secara jelas bentuk kerjasama rujukan, seperti
pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pelayanan
penunjang diagnostik.
Dibuat instrumen atau form untuk menilai penyampaian
informasi yang dibutuhkan pasien atau semua pihak yang
membutuhkan informasi selama pendaftaran. Dilakukan survei
dengan menggunakan instrumen tersebut. Hasil survei untuk
menilai penyampaian informasi yang dibutuhkan pasien selama
pendaftaran dievaluasi dan ditindak lanjuti dan terdokumentasi.
Sebaiknya dibuat papan atau benner dan leaflet yang berisi
informasi tentang rumah sakit rujukan (Alamat RS rujukan, jarak
rumah sakit rujukan dari Puskesmas, nomor telepon rumah sakit
rujukan). Ada Benner yang berisi jumlah tempat tidur yang
tersedia untuk pasien rawat inap di Puskesmas Waipukang.
Buat catatan (Logbook) tanggapan dari petugas pendaftaran
ketika diminta informasi oleh pasien/keluarga pasien atau
pelanggan Puskesmas harus dicatat dengan lengkap. Hasil
evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
dari pasien harus terdokumentasi.
Dalam ruang lingkup atau pasal yang terdapat pada MOU
dengan rumah sakit rujukan harus tercantum secara jelas
bentuk kerjasama rujukan dengan rumah sakit rujukan seperti
pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, pelayanan
penunjang diagnostik (Pelayanan Laboratorium, Radiologi,
Rehab Medis, dll) dan pelayanan konsultatif yang dibutuhkan
Puskesmas.

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
EP 1
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
EP 5
ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
EP 7
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
Ada kertas yang berukuran 60 X 100 CM yang berisi hak dan Sebaiknya ada leaflet yang berisi hak dan kewajiban pasien di
kewajiban pasien / keluarga yang terdapat diruang tunggu berikan kepada pasien dan terdokumentasi. Penempatan benner
pendaftaran.4 Ada leaflet yang berisi Hak dan kewajiban. Sewaktu yang berisi Hak dan Kewajibaan pasien sebaiknya mudah dibaca
dilakukan wawancara dengan 6 orang pasien ke 4 orang pasien oleh pasien.
yang diwawancaara menyatakan tidak pernah diberikan leaflet
yang berisi hak dan kewajiban pasien/keluarga dan belum pernah
disosialisasikan. Waktu wawancara dengan petugas pendaftaran ,
petugas pendaftaran menyatakan telah mensoaialisasikan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien terdokumetasi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien terdokumentasi
Dari wawancara dengan petugas pendaftaran dan penanggung
(Daftar hadir dan notulen pertemuan terdokumentasi
jawab pelayanan Hak dan Kewajiban pasien/keluarga sudah
disosialisasikan kepada petugas pendaftaran dan karyawan
Puskesmas, bukti sosialisasi belum semua terdokumentasi (Daftar
hadir ada dan notulen pertemuan belum terdokumentasi
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien Bagi pasien yang lama sebaiknya sekali -kali dikasih leaflet yang
dan petugas, Petugas pendaftaran mensosialisasikan hak dan berisi hak dan kewajiban pasien..
kewajiban pasien/keluarga kepada pasien/keluarga pada saat
pasien/keluarga mendaftar melalui penjelasan kepada pasien yang
baru, leaflet dan ada kertas yang berukuran 60 X 100 CM yang
berisi hak dan kewajiban pasien yang di tempatkan diruang tunggu
pendaftaran.
Ada pola ketenagaan dan standar kompetensi untuk petugas Ke tiga petugas pendaftaran tersebut mendapat pelatihan
pendaftaran di Puskesmas. Petugas pendaftaran dan rekam medik tentang rekam medik dan terdokumentasi.
terdiri dari 3 orang, 1 orang berpendidikan SMA dan 2 orang lagi
SKM belum mendapat pelatihan. ketiga petugas pendaftaran
tersebut belum mendapat pelatihan tentang rekam medik.
Petugas rekam medis ada 1 orang pendidikan D3 rekam medis.
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran atau kriteria petugas
pendaftaran sudah ditetapkan, pola ketenagaan ada.
Waktu diobservasi 1 orang pasien yang mendaftar ke ruang
pendaftaran, petugas pendaftaran sudah bekerja dengan ramah.
Sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit terakait. Ada SOP penyampaian informasi . SOP
transfer pasien. dan SOP rapat antar unit kerja dan SOP Pergantian
shif jaga sudah ada.

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
EP 8 kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Ada benner yang berisi informasi tentang hak dan kewajiban Sebaiknya pasien lama sekali-kali di sosialisasikan juga hak dan
pasien yang terdapat di ruang tunggu pendaftaran. Hak dan kewajiban pasien, terdokumentasi. Pertanyaan yang ada dari
kewajiban pasien sudah disosialisasikan kepada pasien dan pasien tentang hak dan kewajiban terdokumentasi.
karyawan. Sosialisasi hak dan kewajiban kepada Kariawan melalui
petemuan, tetapi notulen dari pertemuan tidak terdokumen tasi
dan melalui leaflet yaang tersedia di meja pendaftaran. Sosialisasi
kepada pasien melalui leaflet yang berisi hak dan kewajiban
pasien, melalui benner yang berukuran 60 X 100 CM berisi hak
dan kewajiban pasen. Kepada setiap pasien baru disosialisasikan
hak dan kewajiban pasien terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 7.1.4. Elemen Penilaian

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
EP 1
klinis yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
Ada SOP alur pelayanan, bukti sosialisasi SOP alur pelayanan Bukti hasil evaluasi terhadap pemahaman alur pelayanan oleh
pasien kepada petugas pelayanan Puskesmas terdokumentasi. semua petugas pelayanan terdokumentasi.
Bukti hasil evaluasi pemahaman petugas pelayanan tentang alur
pelayanan tidak ditemukan pada waktu survei atau tidak
terdokumentasi.
Alur pelayanan sudah ada. Bukti pemberian informasi tentang Penempatan alur pelayanan diruang tunggu pemeriksaan
tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang diberikan kepada pendaftaran sebaiknya argonomis.
pasien dan keluarga terdokumentasi. Leaflet yang berisi tentang
alur pelayanan ada. Waktu diwawancara 4 orang pasien diruang
tunggu, ke 4 pasien sudah paham terhadap tahapan dan prosedur
atau langkah-langkah pelayanan yang diterimanya.

Ada kertas yang ukuran 60 X 100 cm yang ditempel diruang

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
EP 3
berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
EP 4
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
tunggu pendaftaran (ruang tunggu pemeriksaan dokter dan ruang
tunggu pendaftaran bersatu) dan leaflet yang berisi tentang jenis-
jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.
Ada MOU rujukan dengan RS rujukan. Didalam pasal / ruang
lingkup MOU dengan RS rujukan tersebut belum tercantum
dengan jelas mengenai rujukan klinis, rujukan diagnostik, rujukan
penunjang diagnostik dan rujukan konsultatif.
Didalam pasal / ruang lingkup MOU dengan RS rujukan harus
tercantum dengan jelas mengenai rujukan klinis, rujukan
diagnostik, rujukan penunjang diagnostik dan rujukan
konsultasi. Bukti pelaksanaan rujukan klinis dan diagnostik dan
konsultatif terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 7.1.5. Elemen Penilaian


1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
EP 1
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
EP 2 membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1. Elemen Penilaian
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
EP 2
kompeten untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
EP 3
standar profesi dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
EP 4
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Hambatan yang sering terjadi sudah diinditifikasi yaitu bahasa,
tradisi, tungarungu, kebersihan dan lansia. Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan dan penghalang lainnya yang sering terjadi dalam
pelayanan di Puskesmas belum terdokumentasi.
Upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan yang sering terjadi
dalam pelayanan belum ada. Penanggung jawab belum ada
Hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lainnya
yang sering terjadi dalam pelayanan belum diidentifikasi.
Ada SOP Pengkajian awal klinis Medis dan Keperawatan, dalam
langkah-langkah kajian sudah meliputi anamnese, pemeriksaan
fisik pasien, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pasien dan
kajiaan sosial. Ada SK tentang Layanan klinis.
Pola ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis yang bekerja
di Puskesmas sudah ada. Persyaratan kompetensi yang
dipersyaratkan untuk tenaga klinis yang memberikan pelayanan di
Puskesmas sudah ada. Bukti hasil evaluasi terhadap kesusuaian
tenaga klinis yang memberikan pelayanan dengan persyaratan
kompetensi yang telah ditetapkan belum terdokumentasi.
SOP Pelayanan medis dan Asuhan keperawatan sudah ada.
Monitoring kepatuhan terhadap SOP klinis/standar asuhan klinis
dan asuhan keperawatan belum ada.
Ada Kebijakan pelayanan klinis yang menetapkan untuk tidak
melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan
penunjang maupum pemberian terapi. Ada SOP tentang
Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya,
kebiasan dan penghalang lainnya yang sering terjadi dalam
pelayanan harus terdokumentasi (ada absensi, ada undangan
dan notulen dari pertemuan yang berisi identifikasi hambatan
yang sering terjadi).
Untuk mengatasi hambatan yang sering terjadi dalam pelayanan
harus ada penanggung jawabnya. Misalnya kalau dari hasil
identifikasi yang menjadi hambatan adalah bahasa maka dibuat
penanggung jawab bahasa yakni bahasa asing dan bahasa darah.
Hambatan bahasa atau budaya atau kebiasaan dan penghalang
lainnya yang sering terjadi dalam pelayanan diidentifikasi,
pelaksanaannya dievaluasi dan terdokumentasi.
Kesusuaian tenaga yang memberikan pelayanan klinis dengan
persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan, dievaluasi dan
terdokumentasi.
Monitoring kepatuhan terhadap SOP pelayanan medis dan
asuhan keperawatan dilaksaanakan dan terdokumentasi. SOAP
dibuat dengan lengkap untuk menegakkan suatu diagnosis.
Audit rekam medis untuk menganalisa adanya pengulangan yang
tidak perlu dilakukan, terdokumentasi.
 pengkajian dan pencegahan pengulangan yang tidak perlu. Dari 30
Rekam Medis yang diobservasi, penkajiaan yang diberikan kurang
lengkap sehingga tidak menjamin tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Belum pernah dilaksanakan audit rekam medis untuk
menganalisa adanya pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.2.2. Elemen Penilaian

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
EP 1 dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Identifikasi informasi apa saja yang harus tercatat direkam medis Pertemuan antara praktisi klinis (Dokter, Perawat, bidan,
sudah ada. Pertemuan antara praktisi klinis (Dokter, Perawat, petugas kesehatan lainnya) untuk membuat kesepakatan,
bidan, petugas kesehatan lainnya) untuk membuat kesepakatan, informasi apa saja yang perlu di tulis didalam rekam medis
informasi apa saja yang perlu di tulis didalam rekam medis belum terdokumentasi (ada daftar hadir dan notulen dari pertemuan
terdokumentasi. tersebut)>
Dalam SOP kajian awal sudah memuat secara lengkap informasi
apa saja yang diperoleh selama proses pengkajian (kajiaan medis,
kajian keperawatan dan kajiaan profesi kesehatan lainnya yang
terkait) yg diperlukan untuk penegakan suatu diagnosis.

Ada SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian Untuk pelayanan pasien yang memerlukan koordinasi dan
kepada petugas dan unit terkait. Koordinasi dan komunikasi dalam komunikasi, didalam rekam medis pasien tersebut tercatat
pelayanan klinis yaitu pada waktu trasfer pasien, pergantian shiff, adanya keterangan tentang koordinasi dan komunikasi antara
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas pelaporan kasus dan instruksi tindakan sesuai dengan SOP. Sudah petugas/unit yang terkait sehubungan pelayanan yang diberikan
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan ada SOP transfer pasien, sudah ada SOP pergantian shif dan SOP kepada pasien.
EP 3
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tentang koordinasi pada kasus yg memerlukan penanganan
tepat waktu terintegrasi. Dari 2 Rekam Medis yang ditelaah yang berhubungan
pelayanan koordinasi belum ditemukan adanya keterangan
tentang koordinasi dan komunikasi antara petugas/unit yang
terkait sehubungan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.2.3. Elemen Penilaian

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Ada SOP Triase. Ada garis Triase di ruang tindakan (UGD). Petugas
melaksanakan proses triase untuk Gawat Darurat sudah melaksakan triase untuk memprioritaskan
EP 1 pasien dengan kebutuhan emergensi pada pelayanan gawat
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
darurat.
emergensi.
Kerangka acuan untuk pelatihan petugas Gawat darurat sudah Dalam kerangka acuan untuk pelatihan petugas Gawat darurat
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ada, tetapi dalam bagian later belakang, tujuan khusus, kegiatan bagian later belakang, tujuan khusus, kegiatan pokok dan rincian
EP 2
ini. pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan dan kegiatan, cara melaksanakan kegiatan dan sasaran dibuat secara

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
EP 3
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
EP 4
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
sasaran dari kerangka acuan tersebut kurang terperinci dan terperinci dan lengkap.
kurang lengkap.
Waktu wawancara dengan petugas Gawat darurat, prioritas pasien
dilakukan sesuai dengan triase. Waktu observasi ke ruangan
Gawat Darurat pasien yang memerlukan kebutuhan pelayanan
emergensi sudah di prioritaskan sesuai dengan triase. Bukti
pelaksanaan triase ada.
Ada SOP rujukan pasien emergensi. Dalam langkah-langkah atau Petugas pelayanan atau petugas gawat darurat yang telah
prosedur SOP ini telah memuat proses stabilisasi kondisi pasien menghubungi RS tempat rujukan terdokumentasi (jam berapa
dan kesiapan RS rujukan untuk menerima pasien yang dirujuk. menghubungi rumah sakit rujukan, nama petugas yang
Waktu dilakukan telaah 5 rekam medis pasien yang dirujuk dan dihubungi).
resume medis pasien yang dirujuk, sudah ditulis atau tercantum
keadaan kondisi pasien pada saat dirujuk. Waktu wawancara
petugas pelayanan/ gawat darurat yang merujuk pasien, petugas
menyatakan sudah menghubungi RS tempat rujukan yang dituju.
Bukti petugas pelayanan / gawat darurat menghubungi RS tempat
rujukan belum terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 7.3.1. Elemen Penilaian

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
EP 1
profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
Dokumen tentang Pola ketenagaan sudah ada, persyaratan Pada semua rekam medis ada paraf atau tanda tangan dari
kompetensi yang dipersyaratkan bagi tenaga yang memberikan tenaga klinisi dan atau tenaga kesehatan lainnya yang
pelayanan klinis sudah ada. Dari 30 rekam medis yang ditelaah melakukan kajian di rekam medis sesuai dengan persyaratan
belum semua ada paraf atau tanda tangan dari klinisi dan atau kompetensi yang telah ditetapkan.
tenaga kesehatan lainnya di rekam medis. Petugas yang
melakukan kajian di rekam medis sudah sesuai dengan
persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan.
Sudah ada SK dan SOP penanganan kasus yang membutuhkan Penangan kasus yang memerlukan tim inter profesi
penanganan secara tim interprofesi. Dari wawancara dengan terdokumentasi.
petugas pelayanan, selama ini belum ada pasien yang memerlukan
penanganan secara tim anter profesi. Dari telaah 30 rekam medis
yang ditelaah tidak temukan kasus yang memerlukan penanganan
secara interprofesi. Dari hasil wawancara dengan petugas Gizi
ada kasus ( 2 orang ) yang memerlukan penanganan secara tim
antar profesi, Penanganan kasus ini belum dilakukan secara inter
profesi.

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Ada SOP pendelegasian wewenang, Waktu pelaksanan survei
dalam SK pendelegasian sudah jelas siapa yang memberikan
pendelegasian dan siapa yang menerima delegasi. Pelayanan klinis
di poli kinik dan pustu yang dilakukan oleh perawat dan atau
bidan sesuai dengan SK pendelegasian wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan telah Penetapan persyaratan pelatihan yg harus diikuti untuk Persyaratan pelatihan yg harus diikuti untuk pemenuhan tenaga
pemenuhan tenaga profesional bagi petugas yang diberi profesional bagi petugas yang diberi kewenangan yang belum
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
EP 4 kewenangan yang belum memenuhi persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
yang telah ditetapkan belum terdokumentasi. terdokumentasi.
memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7.3.2. Elemen Penilaian

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
Daftar invetaris peralatan tiap ruangan sudah ada. Dokumen Evaluasi kelengkapan semua peralatan ditempat atau setiap unit
external untuk standar peralatan klinis belum semua ada. Bukti pelayanan dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan
evaluasi kelengkapan peralatan di semua bagian (Poli umum, KIA, di Permenkes 75 tahun 2014, terdokumentasi. Pintu kamar
KB, UGD, Laboratorium, GIGI, Ruang rawat inap) di Puskesmas di mandi di rawat jalan dan diruang perawatan membuka keluar.
bandingkan standar yang telah ditetapkan belum semua
terdokumentasi. Pintu kamar mandi di rawat jalan dan diruang
perawatan membuka kedalam.

Sudah ada SOP pemeliharaan dan Sterilisasi peralatan. Jadwal
pemeliharaan sebahagian peralatan sudah ada. Jadwal kalibrasi
sebahagian peralatan yang harus dikalibrasi ada. Bukti
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di pelaksanaan pemeliharaan sebahagian peralatan sudah ada, tetapi
EP 2
tempat pelayanan instrumen atau cek list untuk mengukurnya belum
menggambarkan peralatan yang dipelihara. Pengajuan kalibrasi
peralatan tahun 2018 ada. Ada SOP Sterilisasi.
Jadwal kalibrasi semua peralatan yang harus dikalibrasi
terdokumentasi. Bukti pelaksanaan pemeliharaan semua
peralatan yang mesti dipelihara terdokumentasi, Instrumen atau
cek list yang dibuat menggambar pemeliharaan semua
peralatan.

Sudah ada SK tentang pemeliharaan sarana dan peralatan. Sudah Instrumen atau cek list yang digunakan untuk menilai
ada SOP Pemeliharaan gedung. Kebijakan menjamin keamanan pemeliharaan peralatan dan gedung dibuat secara jalas
peralatan yang digunakan termasuk tdk boleh menggunakan ulang (menggambarkan pemeriharaan peralatan yang dipelihara).
peralatan yg dissposible ada. Ada jadwal pemeliharaan gedung Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilkan betul - betul
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
dan Peralatan. Bukti pemeliharaan sebagian sarana sudah ada, steril terdokumentasi. Bukti monitoring penggunaan peralatan
EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan
tetapi kurang jelas instrumen atau cek list yang digunakan untuk sekali pakai (disposable) terdokumentasi.
petugas menilai pemeliharaan peralatan dan gedung. Bukti pengecekan
peralatan yang telah disterilkan betul - betul steril belum ada.
Bukti monitoring penggunaan peralatan sekali pakai (disposable)
belum ada.
 Jumlah

KRITERIA 7.4.1. Elemen Penilaian

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
EP 1
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
EP 2 tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
EP 5
hasil tindak lanjut.
Jumlah
Dalam Kebijakan Klinis Puskesmas sudah tercantum penyusunan
rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu. Sudah ada
SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu sudah ada (jika diperlukan penanganan
secara Tim).
Sosialisasi Kebijakan pelayanan klinis kepada petugas yang terkait
dengan pelayanan klinis , SOP penyusunan rencana layanan medis
dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu belum dilakukaan.
Sudah ada SOP Evaluasi kesesuaian (SOP Audit klinik ada)..
Evaluasi kesesuaian rencana asuhan dan rencana terapi sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur belum dilakukan. Form untuk
mengevaluasi kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan
sesuai Kebijakan dan Prosedur tersedia.
Evaluasi kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur belum dilaksanakan.
Evaluasi kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur belum dilaksanakan.
Kebijakan layanan klinis, SOP penyusunan rencana layanan
medis dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu
disosialisasikan. Setiap petugas yang terkait dengan pelayanan
memahami secara baik kebijakan dan prosedur pelayanan medis
dan layanan terpadu dalam menyusun rencana asuhan dan
rencana terapi. Notulen dari sosialisasi tersebut
menggambarkan apa yang disosialisasikan.
Evaluasi kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur terdokumentasi dan dapat
ditelusur. (Nomor rekam medis dari dokumen rekam medis yang
dievaluasi dapat ditelusur). Form untuk mengevaluasi
kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan dengan
Kebijakan dan Prosedur tersediadan jelas.
Tindaklanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian rencana terapi
dan rencana asuhan sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur
terdokumentasi.
Evaluasi dari hasil pelaksanaan tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur terdokumentasi.

KRITERIA 7.4.2. Elemen Penilaian

Petugas dalam membuat rencana layanan sudah melibatkan Sebaiknya dibuat form persetujuan dalam memberikan suntikan,
pasien (melakukan anamnese pasien dalam melakukan asuhan memasang infus dan memasang cateter kepada psien ( bukan
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan keperawatan dan layanan klinis, melakukan informed consent informed consent )
EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana untuk pasien yang memerlukan tindakan dan meminta
layanan persetujuan pasien dan keluarga untuk pasien rawat inap. Ada
form persetujuan dalam memberikan suntikan kepada psien ( jadi
sudah melibatkan pasien).

2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
EP 2
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
EP 3
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3. Elemen Penilaian
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
EP 2
tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
EP 3 dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
SOAP dari Dokter, SOAP dari perawat dan SOAP dari tenaga
Waktu penelahaan 30 Rekam Medis pasien, ke 30 RM pasien
kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan harus lengkap
tersebut penyusunan rencana layanan kepada pasien sudah
dibuat untuk setiap rencana layanan.
berdasarkan SOAP dari Dokter dan SOAP dari perawat. SOAP dari
Dokter dan SOAP dari perawat yang dibuat kurang lengkap untuk
menegakkan suatu diagnosa dan rencana terapi
Form kajian kebutuhan biologis, psikologis dan tata nilai di Rekam Dalam penyusunan rencana layanan pasien mempertimbangkan
Medis pasien belum terdokumentasi. Bukti kajian kebutuhan kebutuhan biologis, psikologi, sosial, spiritual dan tata nilai
biologis, psikologis dan tata nilai di dalam rekam medik belum ada. budaya pasien ( misal ada pelayaan kerohanian untuk pasien
Dalam penyusunan rencana layanan pasien belum rawat inap). Harus dibuat form kajian kebutuhan biologis, sosial
mempertimbangkan kebutuhan sosial dan spiritual dan Psikologis
Ada SK Ka.PKM tentang hak dan kewajiban pasien yg didalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan.
Sudah ada SOP layanan terpadu. Waktu wawancara dengan
tenaga pelayanan (dr. umum, dokter gigi, perawat dan Bidan)
menyatakan tidak ada kasus atau pasien yang memerlukan
penanganan secara terpadu. Ada layanan terpadu ANC.
Dari 30 rekam medis yang di telaah, tidak ada pasien yang SOAP atau pengisian form dari ANC dari beberapa disiplin ilmu
memerlukan penanganan secara terpadu. Ada pelayanan terpadu yang terkait ditulis secara lengkap.
ANC, waktu ditelaah 5 rekam medis pelayanan ANC, SOAP atau
pengisian form dari ANC dari beberapa disiplin ilmu yang terkait
sudah ditulis tetapi belum lengkap.
Asuhan layanan terpadu yang diberikan sudah sesuai dengan
praktisi klinis yang terkait sesuai dengan disiplin ilmu yang
dibutuhkan pasien, ini terdokumentasi pada form ANC
Sudah ada Kebijakan tentang kewajiban melakukan identifikasi Didalam Rekam Medis atau form ANC terdokumentasi risiko
risiko yg mungkin terjadi pada pasien misal: risiko jatuh, alergi yang mungkin terjadi (alergi obat, efek samping obat, resiko
obat. Identifikasi resiko yang mungkin terjadi pada saat kajian yang jatuh, dll) pada pasien yang mendapat palayanan terpadu dan
dilakukan pada pasien yang memerlukan pelayanan terpadu pelayanan terpadu ANC.
belum terdokumentasi di form ANC.
Sudah ada SOP pemberiaan informasi efek samping dan risiko Didalam semua Rekam Medis atau form ANC harus
 pengobatan. Dari 5 Rekam Medis atau form ANC yang ditelaah
belum semua didalam Rekam Medis tersebut terdokumentasi
diinformasikan
tentang efek samping dan risiko pengobatan yang mungkin
terjadi.
Rencana layanan terpadu sudah terdokumentasi di form ANC
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
EP 6
dalam rekam medis
Sudah ada SK dan SOP tentang pendidkan dan penyuluhan kepada
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pasien. Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada pasien
EP 7 yang telah disusun dalam rencana pelayanan tidak terdokumentasi
pendidikan/penyuluhan pasien.
di form ANC.
Jumlah
terdokumentasi risiko yang mungkin terjadi (alergi obat, efek
samping obat, resiko jatuh, dll) pada pasien yang mendapat
palayanan terpadu dan pelayanan terpadu ANC.
Jika ada Rencana layanan terpadu bukan dalam bentuk
pelayanan ANC harus terdokumentasi didalam Rekam Medik
pasien. Harus ditulis dengan lengkap seperti, siapa menjadi
penanggung jawab layanan pasien tersebut , tugas masing-
masing pemberi layanan terpadu dan SOAP dibuat dengan
lengkap.
Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada pasien yang
telah disusun dalam rencana pelayanan harus terdokumentasi
dalam form ANC atau rekam medik pelayanan terpadu.

KRITERIA 7.4.4. Elemen Penilaian

Sudah ada SOP inform consent, pasien/keluarga memperoleh
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informasi mengenai tindakan medis yang diberikan. Bukti bahwa
EP 1 mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu pasien sudah mendapat informasi adanya tanda tangan pasien di
yang berisiko yang akan dilakukan form inform consent.

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Sudah ada Form inform consent

EP 2
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Sudah ada SOP Informed Consent. Dalam prosedur atau langkah-
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh langkah SOP inform consent sudah terakomudir persetujuan
EP 3
persetujuan tersebut pasien/keluarga pasien terhadap tindakan yang dilakuan terhadap
pasien.
4. Pelaksanaan informed consent Pelaksanaan inform consent sudah semua terdokumentasi pada Pengisian form inform consent harus lengkap dengan tulisan
EP 4 RM. Pengisian form inform consent belum lengkap. yang jelas.
didokumentasikan.
Ada SOP Evaluasi inform consent, pelaksanaan inform consent Pelaksanaan dan kelengkapan pengisian inform consent harus
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dievaluasi dan ditindaklanjuti serta terdokumentasi
EP 5 belum dievaluasi. Tindak lanjut terhadap evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan informed consent.
informed consent belum terdokumentasi.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1. Elemen Penilaian

 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
EP 1
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
Sudah ada SOP rujukan. Diruang tunggu pendaftaran belum ada
terpampang daftar rumah sakit rujukan.
Ada form persetujuan rujukan, dalam form ini sudah tertulis,
alasan kenapa pasien dirujuk, Dari 5 rekam medis pasien yang
dirujuk ditelaah, tidak terdokumentasi secara lengkap dan jelas
kondisi pasien yang dirujuk. Bukti petugas telah menerangkan atau
memberitau Rumah Sakit tempat rujukan yang mau di pilih untuk
tempat rujukan dan kapan mau dirujuk belum terdokumentasi.
Sebaiknya diruang tunggu pendaftaran ada terpampang daftar
rumah sakit rujukan.
Didalam rekam medis pasien dan form persetujuan rujukan
ditulis secara lengkap dan jelas kondisi pasien yang dirujuk. Bukti
petugas telah menerangkan atau memberitau Rumah Sakit
rujukan yang mau di pilih untuk tempat rujukan dan kapan
pasien mau dirujuk terdokumentasi.

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
EP 3
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 4
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
Ada SOP persiapan rujukan pasien. Dalam catatan buku
persetujuan rujukan pasien, persiapan pasien yang dirujuk sesuai
dengan SOP persiapan rujukan.
Dalam SOP persiapan rujukan sudah terakomudir bahwa petugas Petugas telah menghubungi rumah sakit rujukan tempat pasien
Puskesmas menghubungi fasilitas kesehatan tempat rujukan untuk dirujuk terdokumentasi serta dapat tertelusur (Jam berapa
menerima pasien, bukti bahwa petugas telah menghubungi RS menghubungi rumah sakit rujukan, nama petugas rumah sakit
rujukan belum terdokumentasi. rujukan yang menerima telepon).

KRITERIA 7.5.2. Elemen Penilaian

1. Informasi tentang rujukan disampaikan
EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
Sudah ada SOP rujukan. Dalam langkah-langkah SOP rujukan sudah
terakomudir informasi yang disampaikan kepada pasien kenapa
pasien dirujuk. Waktu di lakukan telaah 5 RM pasien yang dirujuk ,
didalam rekam medis pasien yang dirujuk belum terdokumentasi
informasi yang diberikan oleh petugas pelayanan kepada pasien,
kenapa pasien dirujuk. Di dalam form persetujuan rujukan
terdokumentasi bahwa petugas sudah menginformasikan kenapa
pasien dirujuk.

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
EP 2 sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
Sudah ada SOP rujukan. Dalam SOP rujukan sudah mencakup Petugas pelayanan medis menginformasikan kepada pasien
alasan rujukan, sarana tempat rujukan, waktu / kapan pasien kenapa pasien harus dirujuk, kesarana fasilitas mana pasien
dirujuk dan petugas yang mendampingi pasien . Waktu ditelaah 5 dirujuk dan kapan harus dirujuk terdokumentasi .direkam medis
rekam medis pasien yang dirujuk dan catatan petugas pelayanan, atau catatan petugas pemberi pelayanan dan dapat ditelusur.
didalam ke 5 remakam medis pasien yang ditelaah dan catatan
petugas pelayanan tersebut belum tertulis atau tercantum bahwa
petugas pelayanan telah menjelaskan kenapa pasien dirujuk,
kesarana fasilitas rujukan yang mana pasien dirujuk dan kapan
pasien akan di rujuk.
 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian kerja sama atau MOU rujukan dengan rumahsakit
EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan tempat rujukan sudah ada.
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3. Elemen Penilaian

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Waktu merujuk pasien, resume klinis pasien sudah ada di surat Didalam rekam medis dan surat rujukan pasien yang dirujuk
rujukan. Didalam prosedur atau langkah-langkah SOP rujukan tertulis resume klinis pasien secara lengkap.
pasien sudah tercantum kalimat yang menyatakan pembuatan
Resume klinis untuk pasien yang dirujuk secara lengkap. Waktu
telaah 5 rekam medis pasien yang dirujuk tidak ditemukan resume
klinis pasien secara lengkap. Didalam surat rujukan belum ditulis
resume klinis secara lengkap.

Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan sudah

tercantum atau tertulis didalam resume klinis yang dibuat harus
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. berisi keadaan umum pasien dan pemeriksaan fisik pasien yang
dirujuk. Waktu ditelaah 5 rekam medis pasien yang dirujuk
didalam surat rujukan atau resume klinis pasien sudah tertulis
keadaan umum dan pemeriksaan fisik pasien, sudah lengkap.
Dari 5 rekam medik pasien yang ditelaah, didalam resume klinis Dalam Resume klinis yang dibuat berisi keadaan kondisi pasien,
belum tertulis prosedur tindakan yang diberikan secara lengkap. pemeriksaan fisik pasien dan tindakan yang telah dilakukan, obat
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan, sudah - obatan yang telah diberikan kepada pasien, hasil pemeriksaan
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- tecantum atau tertulis didalam resume klinis yang dibuat harus penunjang yang telah dilakukan (jika ada). Resume klinis harus
EP 3
tindakan lain yang telah dilakukan berisi atau tercantum keadaan umum pasien, pemeriksaan fisik dibuat secara lengkap.
pasien dan tindakan yang telah dilakukan, obat - obatan yang telah
diberikan kepada pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan.
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan sudah Dalam resume klinis pasien yang dirujuk harus terdokumentasi
tercantum atau tertulis resume klinis pasien berisi tindakan tindakan yang dibutuhan pasien dirumah sakit rujukan.
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan tindak lanjut yang dibutuhkan pasien di tempat rumah sakit
EP 4
pelayanan lebih lanjut rujukan. Dari 5 resume klinis pasien yang dirujuk belum
terdokumentasi tindakan yang dibutuhan pasien dirumah sakit
rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.4. Elemen Penilaian

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan sudah

pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
EP 2
sesuai dengan kondisi pasien.
tercantum atau tersurat pasien yang dirujuk dimonitoring oleh
petugas atau staf yang berkompeten. Sudah ada form monitoring
pasien selama proses rujukan. Bukti monitoring pasien selama
proses rujukan oleh staf yang berkompeten sudah
terdokumentasi.
Sudah ada kriteria atau Persyaratan kompetensi petugas yang
menyertai pasien selama pelaksanaan rujukan (perjalanan menuju
RS tempat pasien yang akan dirujuk). Pola ketenagaan sudah ada.
Waktu ditelaah 5 rekam medis pasien yang dirujuk, bukti
monitoring yang dilakukan oleh petugas yang mendampingi pasien
yang dirujuk terdokumentasi

Jumlah

KRITERIA 7.6.1. Elemen Penilaian

SOP pelayanan klinis sudah ada. Pedoman pelayanan klinis untuk
semua pelayanan belum ada. Buku refrensi untuk menyusunan
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan SOP pelayanan klinis sudah ada (antara lain Buku peraturan
EP 1
klinis Menteri Kesehatan RI no: 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer).
SOP pelayanan klinis sudah ada. Waktu ditelaah 30 rekam medis ,
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan penerapan rencana layanan sudah mengacu kepada SOP yang
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku disetiap pelayanan. Belum dilakukan audit klinis untuk
berlaku menilai kesesuaian asuhan klinis yang diberikan dengan SOP.
SOP pelayanan klinis sudah ada , Waktu ditelaah 15 rekam medis (
5 rekam medis dengan diagnosa Hiperensi, 5 rekam medis dari
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman pasien ISPA, 5 rekam medis dari pasien Diare) rencana pelayanan
EP 3 (pengobatan) penyakit Hipertensi, ISPA dan Diare sudah sesuai
dan prosedur yang berlaku
dengan SOP penanganan penyakit DM, Hipertensi, ISPA dan Diare
yang telah ditetapkan. Pedoman pelayanan klinis belum ada.
Pedoman pelayanan klinis dibuat secara lengkap (Pedoman
pelayanan di KIA, KB, Pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan
laboratorium, pelayanan rekam medis, pelayannan gizi dan
pelayanan lainnya).
Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan klinis yang
diberikan dengan SOP pelayanan klinis terdokumentasi dan
dapat tertelusur.
Pedoman pelayanan harus dibuat secara lengkap untuk setiap
penyakit (misal pengobatan Hipertensi, ISPA dan Diare dan
lainnya) sehingga dapat dilihat kesesuaian antara pelayanan
klinis dengan Pedoman pelayanan.

Layanan yang diberikan terhadap penyakit Hipertensi, ISPA dan

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Diare sudah sesuai dengan rencana layanan yang telah ditetapkan
EP 4
layanan pada SOP masing-masing penyakit tersebut.

5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
EP 6
berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
EP 7
medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2. Elemen Penilaian
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
EP 1
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
EP 2
pasien gawat darurat (emergensi)
Pelayanan pasien yang diberikan sudah sesuai dengan SOP
pelayanan klinis. Waktu ditelaah 30 dokumen rekam medik,
pelaksanaan layanan yang diberikan sudah sesuai dengan rencana
layanan yang telah ditetapkan dan terdokumentasi di dalam rekam
medik.(Waktu ditelaah dokumen RM penyakit Hipertensi, ISPA ,
Diare, MTBS, ANC, Rekam Medis pasien yang dirujuk dan rekam
medis yang ada pemeriksaan laboratorium), pelaksanaan layanan
yang diberikan sudah sesuai dengan rencana layanan yang telah
ditetapkan dan terdokumentasi di rekam medik
Perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan kondisi
pasien sudah dilaksanakan. Waktu ditelaah 30 rekam medis pasien
perubahan rencana layanan sudah berdasarkan perkembangan
pasien dan terdokumentasi didalam rekam medis pasien.
Perubahan layanan kepada pasien berdasarkan perkembangan
kondisi pasien dicatat dalam rekam medis. Waktu ditelah 30
rekam medis pasien perubahan pelayanan sudah tercatat didalam
rekam medis pasien.
SOP Informed consent sudah ada,Setiap pasien yang memerlukan Informed consent belum diisi secara lengkap (belum ditulis
tindakan medis, pasien atau keluarga memperoleh informasi nama pasien yang mendapat tindakan dan tindakan apa yang
sebelum tindakan dilakukan. Formulir informed consent yang telah diberikan secara lengkap.)
diisi terdokumentasi. Informed consent belum diisi secara lengkap
(belum ditulis nama pasien yang mendapat tindakan dan tindakan
apa yang akan diberikan)
Bukti dilaksanakannya pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-
Ada daftar kasus-kasus pasien gawat darurat dan pasien gawat
kasus gawat darurat dan berisiko tinggi terdokumentasi.
berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti adanya pertemuan
untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi belum terdokumentasi
Ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien Gawat Darurat. Waktu
di telaah rekam medik tentang pasien gawat darurat pasien di
tangani sesuai SOP penanganan gawat darurat.

3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
EP 3
pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
EP 4 yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
EP 5 mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi. Waktu
ditelaah 30 berkas rekam medis tidak ada berkas rekam medis
pasien berisiko tinggi. Dari hasil wawancara dengan petugas
pemberi pelayanan, sejak sistem akreditasi di implementasikan
belum ada pasien yang berisiko tinggi.
Pelayanan Gawat Darurat di Puskesmas buka 24 jam dalam
sehari. Pelayanan umum hari senin s/d kamis buka dari jam 08.00
s/d 14.00. Hari jumat buka dari jam 08,000 s/d 12.00 dan hari
sabtu 08,00 s/d 13.00, Sudah ada MOU dengan rumah sakkit
rujukan
Pedoman Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sudah Ruang lingkup ,tatalaksana, Standar fasilitas dan keselamatan
ada tetapi ruang lingkup ,tatalaksana, Standar fasilitas dan pasien dari Pedoman Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
keselamatan pasien dari Pedoman tersebut isinya kurang lengkap. Infeksi dibuat jelas dan lengkap. Landasan hukum dalam
Landasan hukum dan refrensi dalam Pedoman belum ada. SOP Pedoman tersebut ada. Ada refrensi untuk membuat Pedoman .
kewaspadaan universal sudah ada.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3. Elemen Penilaian

SK dan SOP tentang penggunaan pemberian obat dan atau cairan
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian intra vena sudah ada.
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
Waktu telaah 5 dokumen rekam medis, pemberian cairan secara Dilaksanakan Audit klinis untuk menilai pemberiaan obat / cairan
cairan intra vena sesuai dengan prosedur SOP pemberian dan melalui intra vena apakah sudah sesuai dengan SOP pemberian
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai penggunaan obat/cairan melalui intra vena, terdokuentasi di cairan secara intra vena dan SOP pemberian obat secara intra
EP 2
kebijakan dan prosedur dalam dokumen rekam medis. Belum ada Audit klinis dilaksanakan vena terdokumentasi dan dapat tertelusur.
untuk menilai pemberian obat / cairan intra vena sesuai dengan
SOP.
Jumlah

KRITERIA 7.6.4. Elemen Penilaian

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada daftar Indikator layanan klinis yang sudah ditetapkan.
EP 1 Penetapan indikator layanan klinis sejak bulan Septmber 2017
menilai pelaksanaan layanan klinis.

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
EP 4
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
EP 5
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5. Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
EP 1
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
EP 2
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
EP 4
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Ada pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan Instrumen atau cek list untuk mengukur semua indikator
indikator klinis yang sudah ditetapkan. Indikator layanan klinis pelayanan klinis yang sudah ditetapkan dibuat (Proses
yang dinilai dari unit pelayanan Pendataran, Poli umum, Poli KIA. pengukurannya terdokumentasi).
KB, Imunisasi, Poli Gigi, Poli Lansia ,UGD, Rawat Inap, Pelayanan
obat, Laboratorium, Pelayanan Tuberkulosis, Kusta, Unit pelayaan
Gizi dan Gudang Obat. Penilaian mutu layanan klinis baru bulan
September 2017, Instrumen atau cek list untuk menilai semua
indikator klinis belum ada (tidak terdokumentasi).
Hasil monitoring dan evaluasi dari data indikator layanan klinis Instrumen atau cek list untuk menilai semua indikator klinis
sudah ada. Instrumen atau cek list untuk menilai semua indikator yang sudah ditetapkan ada (terdokumentasi).
klinis belum ada (tidak terdokumentasi).
Data indikator yalanan klinis yang telah ditetapkan sudah Dari hasil pengumpulan data indikator klinis dianalisis sesuai
dimonitoring dan dievaluasi terdokumentasi. Data layanan klinis dengan hasil data yang dimonitor dan proses anallisisnya jelas.
dikumpulkan baru bulan September 2017, sudah dianalisis,
terdokumentasi. Analisis yang di lakukan kurang spesifik.
Tindak lanjut terhadap semua capaian kinerja yang Analisis dari indikator layanan klinis dilaksanakan secara tepat
pencapaiannya dibawah target indikator layanan klinis yang telah dan rencana tindak lanjut dari masalah yang ditemukan harus
ditetapkan belum ada. menjawab masalah yang ditemukan. Rencana tindak lanjut yang
telah ditetapkan harus dilaksanakan atau diimplementasikan
dan terdokumentasi.
SK atau Kebijakan dan SOP tentang identifikasi dan penanganan
keluhan pasien /keluarga pasien sudah ada. Identifikasi keluhan
pasien/keluarga melalui kotak saran, call center, buku keluhan
dan survei kepuasan pelanggan.
Sudah ada SOP untuk menangani dan menindak lanjuti keluhan
pasien/keluarga pasien.
Data hasil identifikasi keluhan pasien ada. Buku catatan untuk Semua keluhan pelanggang ditindak lanjuti sesuai masalah yang
keluhan pelanggang sudah ada. Ada kotak saran. Keluhan pasien ditemukan terdokumentasi.
belum semua ditindak lanjuti, terdokumentasi.
Data keluhan pasien sudah terdokumentasi, sudah dianalisis, Rencana tindak lanjut yang sudah direncanakan harus
tetapi tindak lanjut yang telah ditetapkan belum dilaksanakan. diimplementasikan, terdokumentasi.
 Jumlah

KRITERIA 7.6.6. Elemen Penilaian

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam memberitahukan dokter jika terjadi pengulangan pemeriksaan
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 2
menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
EP 3 dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
SK Ka.PKM tentang kewajiban penulisan lengkap dalam rekam
medis sudah ada. SOP layanan klinis tentang wajib
penunjang diagnostik atau pemberian obat sudah ada.
SK Ka.PKM tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan sudah ada. Sudah ada SOP layanan klinis dalam langkah-
langkahnya berisi , berkolaborasi dengan unit pelayanan yang lain
sesuai masalah kesehatan pasien, melakukan tindakan sesuai
asuhan, menyusun rencana tindak lanjut sesuai masalah
kesehatan yang belum teratasi, memberi pesan kepada psien
untuk melakukan kunjungan ulang, mendokumentasukan hasil
kegiatan di dalam rekam medis.
Waktu ditelaah 5 rekam medik pasien yang ada pemeriksaan SOAP dari pasien dibuat lengkap, sehingga pengulangan untuk
penunjang diagnostik (laboratorium), SOAP yang didalam ke 5 pemeriksaan penunjang dan teraphi yang diberikan kepada
rekam medis tersebut kurang lengkap, sehingga tidak menjamin pasien tidak terjadi.
tidak terjadi pengulangan untuk pemeriksaan penunjang dan
teraphi yang tidak dibutuhkan.

KRITERIA 7.6.7. Elemen Penilaian

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
EP 1
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Ada SK Ka.Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
dan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab pasien jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Ada SOP tentang
pasien menolok atau tidak melanjutkan pengobatan. Sejak di
mulai implementasi akreditasi ( April tahun 2017) di Puskesmas
belum ada pasien yang menolak pengobatan. Form atau buku
catatan penyampaian informasi jika pasien menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan belum ada.
Jika ada pasien yang menolak pengobatan tersedia Form atau
buku catatan penyampaian informasi jika pasien menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan. Bukti pemberiaan informasi oleh
petugas pelayanan kepada pasien dan keluarga tentang menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan terdokumentasi. Form
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan oleh pasien
tentang pengobatan yang akan diberikan dibuat.

2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
EP 2 pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
Sejak akreditasi diimplementaasi di Puskesmas Waipukang (April
2017) belum ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan pasien untuk
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien dan terdokumentasi. Ada form
atau buku catatan penyampaian informasi jika pasien menolak
dan tidak melanjutkan pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
EP 3 pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
EP 4 pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1. Elemen Penilaian
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 1
sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
EP 2
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
EP 3
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
EP 5
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2. Elemen Penilaian
Sejak akreditasi diimplementaasi di Puskesmas Waipukang (April
2017) belum ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Sejak akreditasi diimplementaasi di Puskesmas Waipukang (April
s/d pelaksanaan survei) belum ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Sudah ada SK Ka.Puskesmas tentang jenis-jenis anestesi lokal yang
digunakan di Puskesmas. Jenis-jenis obat anestesi lokal yang
dipakai sudah terlampir pada surat keputusan.
Sudah ada SK petugas yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan anestesi lokal atau sedasi.
Sudah ada SOP pemberiaan anestesi lokal, dari 5 rekam medis
yang ditelaah yang ada pelayanan anestesi lokal, proses
pemberian anastesi sudah sesuai dengan SOP pemberian anestesi
lokal.
Dari hasil telaah 5 dokumen rekam medis pasien yang mempunyai
pelayanan anestesi, bukti monitoring status fisiologi pasien
sebelum pemberian anestesi ada. Form atau cek list pemberian
anestesi lokal belum ada.
Dari 5 rekam medis yang ditelaah, teknik pemberian anestesi lokal
belum ditulis didalam rekam medis.
Proses pemberian informasi oleh petugas pelayanan kepada
pasien dan keluarga tentang resiko atau konsekuensi dan
tanggung jawab terhadap keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan terdokumentasi, ada tanda tangan
pasien di form atau dibuku catatan pasien atau keluarga yang
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Petugas pelayanan telah memberikan Informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan kepada
pasien/kel.pasien terdokumentasi, ada buku catatan petugas
pemberi pelayanan ataupun form pemberian informasi
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi dilakukan
monitoring status fisiologi pasien tersebut yaitu sebelum
anestesi, selama pemberian anestesi lokal dan sesudah
pemberian anestesi (tergantung tindakan yang diberikan),
terdokumentasi. Form atau cek list pemberian anestesi lokal
tersedia
Teknik pemberian anestesi lokal atau sedasi yang diberikan
ditulis didalam rekam medis.
 Waktu ditelaah 5 rekamam Medis pencabutan gigi pada orang Kajian sebelum dilakukan tindakan pencabutan gigi dibuat
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan dewasa, dari ke 5 rekam medis yang ditelaah, sudah dilakukan lengkap dan terdokumentasi di rekam medis
EP 1 pembedahan minor melakukan kajian sebelum kajian terhadap pasien sebelum dilakukan tindakan pencabutan
melaksanakan pembedahan gigi. Kajian yang dilakukan kurang lengkap.

Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor, sudah ada SOP Untuk merencanakan asuhan pencabutan gigi harus dilakukan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pencabutan gigi. Tindakan pencabutan gigi dilakukan sesuai kajian yang lengkap dan terdokumentasi didalam rekam medis.
EP 2 pembedahan minor merencanakan asuhan dengan kajian yang telah dilakukan terhadap pasien. Kajian yang
pembedahan berdasarkan hasil kajian. dilakukan kurang lengkap.

Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor, SOP pencabutan gigi,

SOP tentang pelaksanan hecting. dalam langkah-langkah atau
prosedur SOP tindakan pembedahan dan pencabutan gigi sudah
tersurat atau tercantum untuk menjelaskan kepada pasien risiko,
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
manpaat tindakan yang diberikan, komplikasi yang mungkin terjadi
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
EP 3 kepada pasien. Waktu wawancara dengan pemberi pelayanan,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pemberi pelayanan mengatakan sudah diberikan penjelasan
pasien/keluarga pasien kepada pasien tentang resiko dan komplikasi yang potensial yang
mungkin terjadi akibat tindakan pencabutan gigi dan manfaat dari
tindakan pembedahan, sudah terdokumentasi dalam informed
consent.
Sudah ada SPO inform consent. Sebelum melakukan tindakan Form inform consent diisi secara jelas dan lengkap.
4. Sebelum melakukan tindakan harus pemberi pelayanan mendapat persetujuan dari pasien /keluarga
EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga dalam bentuk inform consent. Pengisian Form inform consent
pasien belum lengkap.
Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor, SOP pencabutan gigi.
Pencabutan gigi dilakukan sesuai dengan SOP pencabutan gigi, ini
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur terdokumentasi pada rekam medis. Sejak akreditasi
EP 5
yang ditetapkan diimplementasikan di Puskesmas (April 2017) belum ada kasus
pembedahan minor.
Laporan tindakan pencabutan gigi harus dibuat lengkap sesuai
Dari 5 Rekamam Medis pencabutan gigi yang ditelaah, Ke 5 rekam
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam tahapan tindakan yang dilakukan dan terdokumentasi di rekam
EP 6 medis tersebut laporan tindakan pencabutan gigi kurang lengkap,
rekam medis medis. Catatan pemberian anastesi yang diberikan
catatan pemberian anastesi yang diberikan belum semua
terdokumentasi pada rekam medis.
terdokumentasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
EP 7 menerus selama dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1. Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
EP 2
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor. Dalam langkah-
langkah atau prosedur dari SOP tindakan pembedahan minor
sudah tersurat kegiatan monitoring status fisiologi pasien waktu
atau saat dan sesudah pembedahan minor. Sejak akreditasi
diiimplementasi di Puskesmas Waipukang belum ada kasus untuk
pembedahan minor, hanya ada kasus hechting luka dan
pencabutan gigi. Dari 5 dokumen rekam medis pasien pencabutan
gigi yang ditelaah yang mendapat pelayanan anestesi belum
dilakukan monitoring status fisiologi pasien sebelum tindakan
dilakukan. Monitoring statud fisiologi pasien setelah pencabutan
gigi belum terdokumentasi. Ada SOP pengangkatan Lipom
Sudah ada SOP pelaksanaan pendidikan / penyuluhan tentang
kesehatan kepada pasien/keluarga. Pendidikan dan penyuluhan
kesehatan yang diberikan kepada pasien/ keluarga tidak
terdokumentasi di rekam medis atau tidak ada dalam catatan
pemberi pelayanan kesehatan.
Pedoman Penyuluhan Kesehatan belum ada.
Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien yang tidak
bisa membaca belum tersedia.
Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi pada tindakan
pencabutan gigi dimonitoring status fisiologi pasien sebelum dan
setelah tindakan pencabutan gigi dilakukan dan
terdokumentasi.
Pendidikan dan penyuluhan kesehatan yang diberikan kepada
pasien /keluarga harus terdokumentasi di dalam rekam medis
atau catatan pemberi pelayanan.
Buat Pedoman Penyuluhan Kesehatan. Ruang lingkup,
Ketenagaan, Sarana, Prasarana, perlengkapan dan Peralatan
didalam Pedoman penyuluhan Kesehatan dibuat secara jelas dan
lengkap. Dalam Pedoman penyuluhan kesehatan ada bab
Tatalaksana, Logistik, Keselamatan pasien, Keselamatan kerja
dan Pengendalian mutu. Ada Refrensi dalam menyusun
Pedoman Penyuluhan kesehatan.
Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien yang tidak
bisa membaca harus tersedia.
 Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas informasi / edukasi kepada pasien /keluarga pasien /edukasi kepada pasien/keluarga terdokumentasi dalam rekam
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga medis atau catatan petugas pemberi pelayanan.
EP 4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1. Elemen Penilaian

Penyediaan makanan pasien oleh keluarga pasien. Sudah ada SOP
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien penyiapan, pemesanan, pemberiaan dan distribusi makanan
EP 1
tersedia secara reguler kepada pasien.
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Sudah ada SOP pemesanan makanan. Sebelum makanan diberikan
EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua kepada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap. pasien yang rawat inap.

3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
EP 3
gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
EP 4 makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Pemesanan makanan pasien sesuai dengan rencana asuhan gizi
pasien yang dirawat inap.
Ada variasi pilihan makanan, ada daftar menu untuk menu makan
selama 7 hari.
SOP pemberian edukasi bila keluarga pasien menyediakan Edukasi yang diberikan kepada keluarga tentang pembatasan
makanan sudah ada. Bukti diberikan edukasi kepada keluarga diet karena keluarga menyediakan makanan bagi pasien harus
tentang pembatasan diet karena keluarga menyediakan makanan terdokumentasi.
bagi pasien belum semua terdokumentasi.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2 Elemen Penilaian


1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
EP 1
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
EP 2
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Penyiapan dan distribusi makanan belum sesuai dengan prosedur
dari SOP penyimpanan dan SOP distribusi makanan, bahan
makanan yang disiapkan dan didistribusikan belum mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
makanan. Penyediaan makanan oleh keluarga pasien. Troli
makanan sudah ada. Menyediakan makanan keluarga pasien.
Penyimpanan bahan makanan kering apakah bebas dari kecoak
dan tikus belum diobservasi keluar pasien. Tempat penyiapan
bahan makanan dan makanan belum sesuai dengan standar.
Prosedur dari SOP penyimpanan dan bahan makanan sudah
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan
pembusukan makanan. Penyediaan makanan oleh keluarga
pasien.
Penyiapan dan distribusi makanan sesuai dengan prosedur dari
SOP penyimpanan dan SOP distribusi makanan, bahan makanan
yang disiapkan dan didistribusikan harus mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
makanan. Harus ada lemari penyimpanan makanan yang bebas
dari lalat, kecoak dan tikus Keran air panas sebaiknya ada,
tempat penyiapan bahan makanan dan penyiapan makanan
harus ada (Ada area dimana tempat memilah makanan,
membersihkan makanan, menyiapkan makanan jadi, area
tempat menyuci piring) yang sesuai staandar.
Ruangan dapur (tempat catering), ruangan penyajian makanan
diPuskesmas bebas dari kecoak dan lalat. Bahan makanan kering
harus disimpan pada lemari yang bebas dari kecoak, lalat dan
tikus. Sayur dan daging harus disimpan pada lemari es yang
terpisah. Petugas yang menyiapkan makan harus di periksa usap
dubur minimal sekali setahun (sebaiknya dua kali setahun).

Jadwal pelaksanaan pemberian makanan kepada pasien sudah

3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan ada. Pagi jam 06.00 s/d 07.00, Siang jam 11.30 s/d 12.30 dan sore
EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan hari jam 17.00 s/d 18.00. Catatan pelaksanaan kegiatan
khusus pemberiaan makanan sesuai jadwal atau Catatan waktu
pemberian makanan ada.
Jumlah

KRITERIA 7.9.3. Elemen Penilaian

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
EP 1
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
Sudah ada SOP asuhan gizi.
Sudah ada SOP asuhan gizi, dalam langkah-langkah atau prosedur
asuhan gizi sudah tercatum atau tersurat secara jelas sistem
komunikasi dan koordinasi untuk merencanakan pemberiaan
nutrisi pada pasien dengan resiko nutrisi. Sejak sistem akreditasi di
implementasikan di Puskesmas ( mulai bulan April tahun 2017)
belum ada pasien yang mendapat terapi asuhan gizi.

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Sejak akreditasi diimplementasikan di Puskesmas Waipukang
EP 3 belum ada pasien yeng memerlukan terapi Gizi.
dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Sejak akreditasi diimplementasikan di Puskesmas Waipukang
EP 4 belum ada pasien yeng memerlukan terapi Gizi.
dalam rekam medis
Jumlah
 KRITERIA 7.10.1. Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
EP 1
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
EP 2
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
EP 4
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
EP 5 bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2. Elemen Penilaian
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
EP 1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien.
Sudah ada SK atau kebijakan tentang penetapan penanggung
jawab siapa yang berhak untuk memulangkan pasien
Kriteria pemulangan pasien sudah ada. tindak lanjut yang Informasi yang diberikan pteugas klinis kepada pasien untuk
dianjurkan atau diberikan untuk pasien yang pulang belum dilaksanakan pasien dirumah setelah pasien pulang dari rawat
terdokumentasi. inap di Puskesmas terdokumentasi.
Suda ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik pasien. Tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang merujuk balik
pasien ke Puskesmas sudah terdokumentasi di rekam medik.
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan. Selama implementasi sistem
akreditasi FKTP di Puskesmas belum ada pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
Sudah ada SOP rujukan dan SOP pemulangan pasien dan tindak Catatan atau bukti informasi tentang tindak lanjut layanan
lanjut. Informasi tentang tindak lanjut layanan kepada pasien kepada pasien /keluarga yang pulang dan atau pasien yang
/keluarga dan pasien yang dirujuk dan pulang belum dirujuk yang disampaikan petugas kepada pasien
terdokumentasi. terdokumentasi.
Belum ada catatan atau bukti bahwa pasien / keluarga pasien yang Ada catatan atau bukti bahwa pasien / keluarga pasien yang
dirujuk atau yang pulang sudah memahami atau mengetahui dirujuk atau pasien yang pulang sudah memahami atau
informasi yang disampaikan tentang kenapa dirujuk atau kenapa mengetahui informasi yang disampaikan petugas klinis kepada
pasien sudah boleh pulang dan tindak lanjut setelah pasien pulang. pasien kenapa pasien dirujuk atau kenapa pasien sudah bisa
pulang berupa paraf pada form informasi yang disampaikan.
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi sudah Bukti evaluasi dan tindak lanjut dari prosedur penyampaian

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3. Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
EP 1 petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
EP 2 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
EP 3
rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
EP 4
pasien/keluarga pasien
Jumlah
ada. Bukti evaluasi penyampaian informasi kepada pasien kenapa informasi harus terdokumentasi. Ada form untuk mengevaluasi
pasien dirujuk dan dipulangkan belum ada. penyampaian informasi kepada pasien dan keluarga pasien
kenapa pasien dirujuk atau dipulangkan.
Informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan harus
Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses diinformasikan kepada pasien, supaya pasien dan keluarga dapat
rujukan. Ada SOP transportasi rujukan, Belum ada bukti dalam memilih sarana pelayanan yang diinginkan, trasportasi ketempat
rekam medis atau dalam buku catatan, bahwa identifikasi rumah sakit rujukan, petugas yang mendampingi selama dalam
kebutuhan pasien selama proses rujukan dilakukan misalnya perjalanan ketempat rumah sakit rujukan harus terdokumentasi
kebutuhan transportasi, kompetensi petugas yang mendampingi, dalam rekam medis atau dalam buku catatan petugas
keluarga yang menemani dan sarana medis yang diinginkan. pelayanan.
Dalam SOP rujukan sudah ada pernyataan yang menyatakan Bukti petugas pemberi pelayanan sudah memberikan penjelasan
pasien diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan tempat bahwa ada beberapa tempat sarana pelayanan tempat rujukan
rujukan yang diinginkan. Dalam form rujukan atau dalam rekam harus terdokumentasi. Ada form pemberian informasi.
medis belum ada catatan yang menyatakan informasi tentang
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan tempat rujukan yang
diinginkan. Dari wawancara dengan petugas pemberi pelayanan,
untuk pasien yang dirujuk sudah diberi penjelasan bahwa ada
bebrapa tempat sarana pelayanan tempat rujukan, tetapi belum
terdokumentasi.
SOP rujukan sudah ada , kriteria pasien-pasien yang dirujuk sudah
ada.
Ada SOP Persetujuan rujukan belum ada. Sudah ada form
persetujuan rujukan, Pada observasi form persetujuan rujukan ada
tanda tangan pasien atau keluarga, yang menyetujui pasien untuk
dirujuk Sebaiknya buat SOP Persetujuan rujukan.