PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
Jl. Raya Ngawi – Caruban No. 38, Pacing, Padas,
Ngawi
Telepon (0351) 746846, email: pkmpadas@ngawikab.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS
NOMOR: 188.4/ /404. 302.4.07/2023

TENTANG
PELAYANAN ANASTESI DAN SEDASI DI UPT PUSKESMAS PADAS

KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pemberian

anestesi lokal dan sedasi di upt Puskesmas Padas;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan Anastesi dalam
pemberian anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas Padas;
c. bahwa sehubungan dengan butir a, dan b tersebut di atas maka
perlu ditetapkan Pelayanan Anastesi tersebut dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Padas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Permenkes Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Mutu Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS TENTANG
PELAYANAN ANASTESI DI UPT PUSKESMAS PADAS.
KESATU : a. Pelayanan Anastesi dan sedasi di UPT Puskesmas Padas
dilaksanakan dalam rangka memberikan pelayanan yang terbaik
kepada masyarakat;
b. Pemberian anestesi lokal dan sedasi sebagaimana tersebut
dalam huruf a di atas dilaksanakan oleh semua petugas layanan
klinis yang bertugas di UPT Puskesmas Padas, berdasar pada
kompetensi yang dimiliki;
c. Pelayanan Anastesi dan sedasi di UPT Puskesmas Padas
dilaksanakan sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Anastesi dan sedasi di UPT Puskesmas
Padas, seperti tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang diakibatkan karena terbitnya keputusan ini
dibebankan pada anggaran operasional UPT Puskesmas Padas.
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Padas
Tanggal : Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS

ZAIN RATNA PRIYANTO

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
PADAS.
NOMOR : 188.4/ /404. 302.4.07/2023.
TANGGAL : Januari 2023.
TENTANG : Tentang Pelayanan Anastesi dan sedasi di
UPT Puskesmas Padas.

JENIS – JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN

DI UPT PUSKESMAS PADAS

1. Anestesi Lokal
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat
dilakukan di UPT Puskesmas Padas;
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 %.
2. Sedasi Per Rectal:
a. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang demam
sederhana maupun kompleks;
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam;
c. Dosis pemberian sesuai prosedur dari pabrikan dengan tetap
memperhatikan pertimbanagan dan atau petunjuk dokter.
3. Sedasi Per Oral:
a. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang
demam, preparat yang digunakan adalah Phenobarbital dengan dosis
b. Sedasi per oral untuk pasien dewasa dengan riwayat kejang, preparat
yang digunakan adalah Phenobarbital atau obat lain yang tersedia sesuai
dengan indikasi medis dengan dosis sesuai prosedur dari pabrikan
dengan tetap memperhatikan pertimbanagan dan atau petunjuk dokter.

KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS

ZAIN RATNA PRIYANTO