Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH
Alamat : Jl. Inpres Desa Aluh-Aluh Besar No. 128 RT. 02 Kabupaten Banjar Kode Pos 70655
Email: aluh6303@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSABLE UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH

Unit: Rawat Inap dan UGD


BULAN: ...................... 2019
NO ALKES SEKALI PAKAI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SPUIT INJEKSI
2 INFUS SET
3 ABOCATE
4 CATETER
5 HANDSCUN
6 SPEKULUM VAGINA
DISPOSABLE

Check List : √ : Sudah Dibuang X : Tidak Dibuang

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Aluh-Aluh Penanggung Jawab Ruangan

Surati Widiyanti
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH
Alamat : Jl. Inpres Desa Aluh-Aluh Besar No. 128 RT. 02 Kabupaten Banjar Kode Pos 70655
Email: aluh6303@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSABLE UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH

Unit: Ruangan Bersalin


BULAN: ...................... 2019
NO ALKES SEKALI PAKAI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SPUIT INJEKSI
2 INFUS SET
3 ABOCATE
4 CATETER
5 HANDSCUN
6 SPEKULUM VAGINA
DISPOSABLE

Check List : √ : Sudah Dibuang X : Tidak Dibuang

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Aluh-Aluh Penanggung Jawab Ruangan

Surati Widiyanti
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH
Alamat : Jl. Inpres Desa Aluh-Aluh Besar No. 128 RT. 02 Kabupaten Banjar Kode Pos 70655
Email: aluh6303@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSABLE UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH

RUANG: Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi


BULAN: ...................... 2019
NO ALKES SEKALI PAKAI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SPUIT INJEKSI
2 INFUS SET
3 ABOCATE
4 CATETER
5 HANDSCUN
6 SPEKULUM VAGINA
DISPOSABLE

Check List : √ : Sudah Dibuang X : Tidak Dibuang

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Aluh-Aluh Penanggung Jawab Ruangan

Surati Widiyanti
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH
Alamat : Jl. Inpres Desa Aluh-Aluh Besar No. 128 RT. 02 Kabupaten Banjar Kode Pos 70655
Email: aluh6303@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSABLE UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH

Unit: Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut


BULAN: ...................... 2019
NO ALKES SEKALI PAKAI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SPUIT INJEKSI
2 INFUS SET
3 ABOCATE
4 CATETER
5 HANDSCUN
6 SPEKULUM VAGINA
DISPOSABLE

Check List : √ : Sudah Dibuang X : Tidak Dibuang

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Aluh-Aluh Penanggung Jawab Ruangan

Surati Widiyanti
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH
Alamat : Jl. Inpres Desa Aluh-Aluh Besar No. 128 RT. 02 Kabupaten Banjar Kode Pos 70655
Email: aluh6303@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSABLE UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH

Unit: Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi


BULAN: ...................... 2019
NO ALKES SEKALI PAKAI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SPUIT INJEKSI
2 INFUS SET
3 ABOCATE
4 CATETER
5 HANDSCUN
6 SPEKULUM VAGINA
DISPOSABLE

Check List : √ : Sudah Dibuang X : Tidak Dibuang

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Aluh-Aluh Penanggung Jawab Ruangan

Surati Widiyanti
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH
Alamat : Jl. Inpres Desa Aluh-Aluh Besar No. 128 RT. 02 Kabupaten Banjar Kode Pos 70655
Email: aluh6303@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSABLE UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH

Unit : Laboratorium
BULAN: ...................... 2019
NO ALKES SEKALI PAKAI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SPUIT INJEKSI
2 INFUS SET
3 ABOCATE
4 CATETER
5 HANDSCUN
6 SPEKULUM VAGINA
DISPOSABLE

Check List : √ : Sudah Dibuang X : Tidak Dibuang

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Aluh-Aluh Penanggung Jawab Ruangan

Surati Widiyanti

Anda mungkin juga menyukai