PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARIDAN
Jl. ITCI, KM. 4,5, Desa Telemow, Kec. SepakuTelp. 0542- 840227 Kode Pos 76146

Telemow, …………………………….., 2020

Nomor : / / /20…
Lampiran ;-
Perihal : Permintaan OAT dan Kusta

Kepada ;
Yth.Kabid P2M Dinkes PPU
c/q. Wasor TB ( Ibu Agustina )
di Penajam

Dengan hormat,
Untuk ketersediaan stok OAT serta keperluan dan kelancaran pengobatan penderita TB dan
Kusta di UPT Puskesmas Maridan, maka dengan ini kami mohon kepada Wasor Tb Kabupaten
untuk dapat memberikan obat program dengan rincian permintaan sebagai berikut ;

N Jenis Obat Satuan Stok yg ada Tgl.ED Permintaan Keterangan

o
1 OAT Kat. I
2 OAT Kat. II
3 OAT Anak
4 MDT-Combi Adult

Demikian surat permintaan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasaamanya diucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Ka.UPT Puskesmas Maridan Pj. Program

Bashiran, SKM Sunaryo, A.Md Kep

NIP. 19690412 199503 1 005 NIP. 19770311 199603 1 002