Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos: 61484
Telp: 081554974547, Email: pkmkesamben@gmail.com
Website: puskesmaskesamben.blogspot.com

Jombang, 05 Mei 2021


Kepada :
Nomor : 440/ /415.17,27/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Segera Kabupaten Jombang
Lampiran :- di
Hal : Permintaan PMT
JOMBANG

Dalam rangka memenuhi kebutuhan pada Pasien TBC rawat jalan di BLUD
Puskesmas Kesamben, maka dengan ini kami mengajukan Permintaan sebagai
berikut :

No Nama barang Satuan Permintaan Keterangan

1 Susu Entrasol Box 24 (600 gr) Untuk kebutuhan


Pasien TBC

2 Susu Entrasol Box 64 (350 gr) Untuk kebutuhan


Pasien TBC

Demikian surat permintaan ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan


sebagaimana mestinya, Atas perhatiannya disampai terima kasih

Kepala BLUD Puskesmas Kesamben

dr.HARMAS YULIA FARA HYLDA


NIP. 1989072922014122001
EMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos: 61484
Telp: 081554974547, Email: pkmkesamben@gmail.com
Website: puskesmaskesamben.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IMAM PURWANTO


NIP : 196702281988031006
Jabatan : Penanggung jawab P2

Sehubungan dengan adanya TBC rawat jalan di BLUD Puskesmas Kesamben kami
mengajukan permintaan PMT TBC di luar jadwal karena tidak punya stok PMT tersebut
digunakan untuk memenuhi kebutuhan di BLUD Puskesmas Kesamben demi
menunjang pelayanan kesehatan yang optimal.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya , atas perhatiaannya
disampaikan terimakasih.

Jombang,26 April 2021


Mengetahui,
Kepala BLUD Puskesmas Kesamben Yang membuat Pernyataan
Kabupaten Jombang

dr.HARMAS YULIA FARA HYLDA IMAM PURWANTO


NIP. 1989072922014122001 NIP. 196702281988031006

Anda mungkin juga menyukai