PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULA
JL. Pancasila no. 5 Bula Telp. (0915) 21062
Email : pkmbula17@yahoo.com

Nomor : 445/ /SP/PKM-B/X/2017 Bula, 31 Oktober 2107

Lamp : -
Perihal : Surat Izin Operasional Kepada.
Puskesmas YTH. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seram Bagian Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilakukannya penilaian akreditasi di Puskesmas Bula, maka dengan ini
kami meminta kepada Bapak untuk memberikan dokumen atau kopi dokumen berupa:

1. Surat Izin Operasional Puskesmas Bula

2. Surat keterangan status Puskesmas Bula (Perawatan/ non perawatan)
3. Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atas proyek-proyek yang sedang berjalan di
Puskesmas Bula.

Demikian surat permintaan ini dibuat, atas perhatian dan kerja sama Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas Bula

drg. AYU WULANDARI ISMARATRI

NIP. 19820521 201111 2 001