Jombang,06 Januari 2021

Nomor : 01/I/2021 Kepada Yth

Lampiran :1(Satu) berkas Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, Tanggal 16 Desember 2021,Nomor HK.02.02/11/4406/2021
tentang Registrasi tempat praktik mandiri tenaga kesehatan,maka kami mengajukan
Permohonan Registrasi Tempat Praktik Mandiri (Dokter/Dokter Gigi/Bidan/Perawat ) dengan
informasi sebagai berikut :

Nama Lengkap : Rudi Yuli Widodo,S.Kep.,Ns

Nama Praktik Mandiri : -
Alamat Praktik Mandiri : Dsn. Banjaragung Gg.Pisang no 17 Ds. Banjaragung Kec
Bareng Kab.jombang
Nomor SIPP : 446/182/415.35/2019
Tanggal Berakhir SIP : 17 Juli 2022
Nomor STR : 160171219-3158148

Besar harapan Kami,kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan di setujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Praktik Mandiri Perawat

Rudi Yuli Widodo,S.Kep.,Ns