[HALAMAN JUDUL]

NAMA FKTP
BULAN TAHUN PELAYANAN

[PENDAHULUAN]
Isi:
1. Latar belakang
Latar belakang diadakan kegiatan Prolanis DM atau
Prolanis HT (sesuai dengan klub Prolanis yang dikelola)
2. Tujuan
Diisi Tujuan Umum dan Tujuan Khusus diadakan kegiatan
Prolanis DM atau Prolanis HT (sesuai dengan klub Prolanis
yang dikelola)
3. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Diisi seperti sebagai berikut:
Hari, tanggal : …………………………
Jam : …………………………
Tempat pelaksanaan : …………………………
4. Pelaksanaan
Rincian pelaksanaan kegiatan pada hari itu
5. Penggunaan Keuangan
Diisi seperti sebagai berikut:
a. Instruktur senam : Rp …………………
b. Konsumsi : Rp …………………
c. Honor Narasumber : Rp …………………
6. Penutup
 [NOTULEN]
Diisi sebagai berikut
Hari : ……………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………
Topik Materi : ……………………………………………………………
Pemateri : …………………………………………………………………
Pembahasan :
(Diisi dengan tanya jawab pada saat menyampaikan
materi)
 [LAMPIRAN I]
DAFTAR HADIR
Catatan:
- Daftar hadir diketik rapi (sesuai dengan urutan nama peserta yang
ada di email)
- Bagi peserta prolanis yang tidak hadir, tandatangannya dikosongi
atau diberi strip
- Tandatangan peserta wajib ditandatangani sendiri oleh peserta yang
bersangkutan
- Apabila ada peserta baru yang bergabung pada bulan tersebut, bias
ditambahkan namanya di nomor paling bawah (boleh ditulis tangan)
Contoh format Daftar Hadir

No Nama No. Kartu Alamat No. Telpon Tanda Tangan

1
2
3
dst.
 [LAMPIRAN II]
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
Catatan:
- Hasil pemeriksaan kesehatan bias menggunakan format
seperti yang sudah kami email. FKTP hanya tinggal mengisi
kolom kosongnya sesuai dengan pemeriksaan kesehatan
- Bagi peserta prolanis yang keluar pada bulan tersebut,
mohon untuk diberi catatan di kolom keterangan. Keluar per
kapan, dengan alasan apa (data peserta prolanis akan di
update oleh petugas BPJS Kesehatan sesuai dengan isian
laporan)
- Bagi peserta prolanis yang baru pada bulan tersebut,
ditambahkan nama dan nomor kartu sesuai format di
nomor paling bawah serta mohon untuk diberi catatan di
kolom keterangan. Peserta baru terdaftar per kapan (data
peserta prolanis akan di update oleh petugas BPJS Kesehatan
sesuai dengan isian laporan)
 [LAMPIRAN III]
KWITANSI DAN NOTA PEMBELIAN
Catatan:
- Kwitansi dengan nominal:
a. Diatas Rp 250.000 diberi materai 3.000
b. Diatas Rp 1.000.000 diberi materai 6.000
- Untuk konsumsi wajib disertakan dengan
nota pembelian dari took kue atau catering
atau penyedia jasa makanan
 [LAMPIRAN IV]
MATERI PENYULUHAN
Catatan:
- Materi penyuluhan di copy-kan. Bisa
berbentuk hasil print dari PPT atau leaflet
atau hasil browsing dari internet (sesuai
dengan materi yang disampaikan pada saat
penyuluhan)
 [LAMPIRAN V]
DOKUMENTASI
Catatan:
- Semua kegiatan saat berlangsung didokumentasikan
 [INFORMASI TAMBAHAN]
PENGIRIMAN LAPORAN

SPJ Kegiatan yang dikumpulkan:

a. Hardcopy satu bendel maksimal 2 minggu setelah kegiatan
b. Softcopy Rekap Kegiatan Prolanis dan Hasil Pemeriksaan
Kesehatan dikirimkan ke alamat email
mpkp.bpjs@gmail.com maksimal tanggal 27 setiap
bulannya

TERIMA KASIH