Kepada Yth.

Kepala Badan Pendapatan Daerah

Kabupaten Jombang
di-
JOMBANG

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Salinan SPPT Tahun ……………

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diberikan salinan SPPT tahun ……………

NOP SPPT : ..............................................................................................................

Nama Wajib Pajak : .............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Nomor Telepon : ..............................................................................................................

Letak Objek Pajak : ..............................................................................................................

Untuk kelengkapan dan proses lebih lanjut bersama ini kami sertakan :

1. Foto copy KTP / Kartu keluarga / identitas lainnya *)

2. Tanda Bukti Pembayaran (STTS) PBB tahun terakhir
3. Tidak mempunyai tunggakan PBB 5 tahun terakhir ( dikeluarkan oleh Badan Pendapatan
Daerah Kab. Jombang)
4. Surat Kuasa ( dalam hal dikuasakan )
5. Surat Pernyataan Kehilangan bermaterai dari Wajib Pajak
6. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah mengetahui Kecamatan.

Demikian atas perhatiannya,kami sampaikan terima kasih.

Jombang,………………....………........

Pemohon

…….……………….........……………