CONTOH KOP SURAT UNTUK PRODUK HUKUM

BUPATI MUARA ENIM

BUPATI MUARA ENIM,

NAMA
 CONTOH KOP SURAT UNTUK SURAT BIASA

BUPATI MUARA ENIM

BUPATI MUARA ENIM,

NAMA

Jalan. .............. Nomor ........... Muara Enim, Kode Pos ......... , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ...................... Fasimile : ......................, E-mail ..................., Website.................
CONTOH KOP SURAT UNTUK PRODUK HUKUM

BUPATI MUARA ENIM

WAKIL BUPATI MUARA ENIM,

NAMA
 CONTOH KOP SURAT UNTUK SURAT BIASA

BUPATI MUARA ENIM

WAKIL BUPATI MUARA ENIM,

NAMA

Jalan. .............. Nomor ........... Muara Enim, Kode Pos ......... , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ...................... Fasimile : ......................, E-mail ..................., Website.................
 NOTA DINAS

Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.

NOTA DINAS

Kepada Yth : ......................................................................................

Dari : ......................................................................................
Nomor : ......................................................................................
Tanggal : ......................................................................................
Lampiran : ......................................................................................
Hal : ......................................................................................

.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................

.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................

.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................

KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR/KECAMTAN/LURAH,

NAMA
Pangkat
NIP
 NOTA PENGAJUAN KONSEP TATA NASKAH DINAS

Nota Pengajuan Konsep Tata Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

NAMA SKPD
Jalan. ................... Nomor ............. Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

E-mail : ..................., Website : ...........................

Nomor : .................................. Muara Enim, ........... 2016

Kepada
Yth. ....................................................
....................................................
di -
...............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : .........................................................

Tentang : .........................................................
Catatan : .........................................................
Lampiran : .........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : .........................................................
.........................................................

DISPOSISI PIMPINAN, KEPALA SKPD ..................................,

Tindak lanjut staf

NAMA
Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

Tembusan :
1. .......................................
2. .......................................
3. dst
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
Jalan. ............. Nomor ...........Muara Enim, Kode Pos ............ , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

(3 Spasi)
Muara Enim, ........... 2016
(2 Spasi / Menyesuaikan)
Kepada
(1 Spasi)
Nomor : / /2016 Yth. .................................
Sifat : Biasa u.p. ...................................
Lampiran :- di -
Hal : Undangan (1 Spasi/Menyesuaikan)
.................

(7-20 Ketukan) Sehubungan dengan surat Bapak Bupati Muara Enim

Nomor..../..../2016 Tanggal ... 2016.............................................................
…… ............................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Demikian.......................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

a.n. SEKRETARIS DAERAH

Paraf 2 KEPALA DINAS KESEHATAN, Paraf 1

SEKRETARIS,
u.b.
KAUR PEMERINTAHA
Paraf 3 NAMA
Pangkatuda
NIPingkat I
NIP 198020121999011001

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah di Muara Enim (sebagai laporan).
2. ............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
Jalan. ........... Nomor .......... Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

(3 Spasi)
Muara Enim, ........... 2016

(2 Spasi / Menyesuaikan)
Kepada
(1 Spasi)
Nomor : / /2016 Yth. .................................
Sifat : Biasa u.p. ............................
Lampiran :- di -
Hal : Undangan (1 Spasi/Menyesuaikan)
.................

(7-20Ketukan) Sehubungan dengan surat Bapak Bupati Muara Enim

Nomor..../..../2016 Tanggal .... 2016 .............................................................
…… ............................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Demikian...........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Paraf 2 KEPALA DINAS KESEHATAN, Paraf 1

SEKRETARIS,
u.b.
KAUR PEMERINTAHA
Paraf 3 NAMA
Pangkatuda
NIPingkat I
NIP 198020121999011001

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah di Muara Enim (sebagai laporan).
2. ............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
[

UPTD PUSKESMAS ...................

Jalan. .............. Nomor ........ Kayu , Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
(3 Spasi)
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................
Muara Enim, 2016
(2 Spasi / Menyesuaikan)
Kepada
(1 Spasi)
Nomor : / /2016 Yth. .................................
Sifat : Biasa u.p. ............................
Lampiran :- di -
Hal : Undangan (1 Spasi/Menyesuaikan)
.................

(7-20Ketukan) Sehubungan dengan surat Bapak Bupati Muara Enim

Nomor....../..../2016 Tanggal...... 2016 ........................................................
…… ............................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Demikian...........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

Paraf 2 KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA, Paraf 1

SEKRETARIS,
u.b.
KAUR PEMERINTAHA
Paraf 3 NAMA
Pangkatuda
NIPingkat I
NIP 198020121999011001

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah di Muara Enim (sebagai laporan).
2. ............................................
 PEMERINTAH BUPATI MUARA ENIM
(3 Spasi)
SEKRETARIAT DAERAH
Muara Enim, 2016
Jalan. ............ Nomor ......... Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................
(2 Spasi / Menyesuaikan)
Kepada
(1 Spasi)
Nomor : / / /2016 Yth. ...............................
Sifat : Biasa u.p. .........................
Lampiran :- di -
Hal : Undangan (1 Spasi/Menyesuaikan)
................

(7-20 Ketukan) Sehubungan dengan surat Bapak Bupati Muara Enim

Nomor ..../..../2016 Tanggal ..... 2016 ..............................................................

.....................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Demikian...........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Plt. SEKRETARIS DAERAH

Paraf 2 ASISTEN PEMERINTAHAN, Paraf 1

SEKRETARIS,
u.b.
KAUR PEMERINTAH
Paraf 3 NAMA
Pangkatuda
NIPingkat I
NIP 198020121999011001

Tembusan :
1. Bupati Muara Enim di Muara Enim (sebagai laporan).
2. .........................
 PEMERINTAH BUPATI MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
Jalan. ............. Nomor ........ Muara Enim, Kode (3PosSpasi)
.............. , Provinsi Sumatera Selatan
Muara
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mailEnim, 2016
..................., Website.................

(2 Spasi / Menyesuaikan)

Kepada
(1 Spasi)
Nomor : / /2016 Yth. .....................................
Sifat : Biasa u.p. ...............................
Lampiran :- di -
Hal : Undangan (1 Spasi/Menyesuaikan)
.................

(7-20 Ketukan) Sehubungan dengan surat Bapak Muara Enim

Nomor..../..../2016 Tanggal .... 2016...........................................................

...................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Demikian...........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

A a.n. SEKRETARIS DAERAH

KEPALA DINAS KESEHATAN
u.b
Paraf 2 KEPALA BIDANG PROMOSI, Paraf 1
u.b.
KAUR PEMERINTAHA
Paraf 3 NAMA
Pangkatuda
NIPingkat I
NIP 198020121999011001

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Muara Enim di Muara Enim (sebagai laporan).
2. .........................................
 PEMERINTAH BUPATI MUARA ENIM
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan. ........... Nomor .......... Muara Enim, Kode (3 Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Spasi)
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................
Muara Enim, 2016
(2 Spasi / Menyesuaikan)
Kepada
(1 Spasi)
Nomor : / / /2016 Yth. ...............................
Sifat : Biasa .........................
Lampiran :- di -
Hal : Undangan (1 Spasi/Menyesuaikan)
................

(7-20Ketukan) Sehubungan dengan surat Bapak Bupati Muara Enim

Nomor..../..../2016 Tanggal ..... 2016 .........................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Demikian...........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

a.n KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR/KECAMATAN/LURAH

Paraf 2 SEKRETARIS, Paraf 1

SEKRETARIS,
u.b.
KAUR PEMERINTAHA
Paraf 3 NAMA
Pangkatuda
NIPingkat I
NIP 198020121999011001

Tembusan :
Bupati Muara Enim di Muara Enim (sebagai laporan).
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
(3 Spasi)
Jalan. .............. Nomor .......... Muara Enim, MuaraKode PosEnim,
.............. , Provinsi 2016
Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................
(2 Spasi / Menyesuaikan)
Kepada
(1 Spasi)
Nomor : / / /2016 Yth. ...............................
Sifat : Biasa u.p.........................
Lampiran :- di -
Hal : Undangan (1 Spasi/Menyesuaikan)
................

(7-20Ketukan) Sehubungan dengan surat Bapak Bupati Muara Enim

Nomor..../..../2016 Tanggal .... 2016 .........................................................

............................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Demikian...........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS
u.b.
Paraf 2 KEPALA BIDANG .................., Paraf 1

SEKRETARIS,
u.b.

Paraf 3 NAMA
Pangkatuda
NIPingkat I
NIP 198020121999011001

Tembusan :
Sekretaris Daerah di Muara Enim
 LEMBAR DISPOSISI

Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

NAMA SKPD
Jalan. ......... Nomor ............ Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

hal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

......................................................... Tanggapan dan Saran

......................................................... Proses lebih lanjut
......................................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ...................... .........................................
.........................................

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama
 TELAAHAN STAF

Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis (boleh memakai
kop atau tidak memakai kop).

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

NAMA SKPD
Jalan. ............. Nomor ........ Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

TELAAHAN STAF

Kepada Yth : ......................................................................................

Dari : ......................................................................................
Nomor : ......................................................................................
Tanggal : ......................................................................................
Lampiran : ......................................................................................
Hal : ....................................................................................................................

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR/KECAMATAN/LURAH,
 NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ..................................
2. ..................................
3. Dst

SURAT EDARAN

SURAT EDARAN adalah naskah dinas berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau

petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

NAMA SKPD
Jalan. ........... Nomor .......... Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

Muara Enim, ......... 2016

Kepada
Yth. ..............................................................
.............................................................
di -
......................................

SURAT EDARAN

NOMOR : ....................

TENTANG

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

a.n KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR/KECAMATAN/LURAH

 Paraf 2 SEKRETARIS, Paraf 1

SEKRETARIS,
u.b.
KAUR PEMERINTAHA
Paraf 3 NAMA
Pangkatuda
NIPingkat I
NIP 198020121999011001

Tembusan :
Bupati Muara Enim di Muara Enim (sebagai laporan).

SURAT PERINTAH

SURAT PERINTAH adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

NAMA SKPD
Jalan. ............ Nomor .......... Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………………….

Untuk

………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal …………………….

KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR/
 KECAMATAN/LURAH,

SEKRETARIS,
u.b.
KAUR PEMERINTAHA
NAMA
Pangkatuda
NIPingkat I
NIP 198020121999011001

Tembusan :
Bupati Muara Enim di Muara Enim (sebagai laporan).

SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

NAMA SKPD
Jalan. ................... Nomor ........ Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………………….

DASAR : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ……………………………………………………

Pangkat/gol : ……………………………………………………
NIP : .........................................................................
Jabatan : …………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………
Pangkat/gol :……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………….

Untuk : 1………………………………………………………..
2. ………………………………………………………
3. ……………………………………………………….

Ditetapkan di …………………….
 pada tanggal …………………….

BUPATI MUARA ENIM,

SEKRETARIS,

KAUR PEMERINTAHA
NAMA
Tembusan :
Bupati Muara Ennim di Muara Enim (sebagai laporan).

Jalan. ................ Nomor .............. Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

SURAT PENGANTAR

SURAT PENGANTAR adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

NAMA SKPD
Jalan. ................... Nomor ......... Muara Enim, Kode Pos .............. , Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ................... Fasimile : ..................., E-mail ..................., Website.................

Muara Enim, ........ 2016

Kepada
Yth. ..............................................................
.............................................................
di -
......................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR : ....................

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

 Diterima tanggal ...........................

Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP

Nomor telepon . . . . . . . . . . . .

PAPAN NAMA SKPD

 Papan nama di lingkungan Pemerintah Provinsi, Kabupaten dan Kota

berbentuk empat persegi panjang.

 Papan nama di lingkungan Pemerintah Provinsi, Kabupaten dan Kota berisi

tulisan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten dan Kota serta mencamtumkan
alamat, nomor telepon dan kode pos.

 Bagi beberapa SKPD yang berada di bawah satu atapatau satu komplek, dibuat
dalam satu atap nama yang bertuliskan semua nama SKPD.

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
Jalan. .................... Muara Enim (Kode Pos)
Telepon ..................
E-mail : ..................., Website : ...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

1. BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

2. DINAS KESEHATAN
3. KANTOR ARSIP DAERAH
Jalan. .................... Muara Enim (Kode Pos)
Telepon ..................

BENTUK DAN UKURAN STEMPEL

Yang menggunakan lambang.

* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Lambang Negara/Daerah

Yang tidak menggunakan lambang

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD.

a. contoh stempel jabatan.

b. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.

b. stempel satuan kerja perangkat daerah.

c. stempel unit pelaksana teknis daerah.

f. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.

0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

 stempel satuan kerja perangkat daerah.

 stempel unit pelaksana teknis daerah.