..............................., ....................................................

Kepada Yth.:

Rektor
UIN Sunan Ampel Surabaya
Cq. Kepala Biro Administrasi Umum
Keuangan dan Perencanaan

Perihal: PERMOHONAN PERPANJANGAN MASA PEMBAYARAN UKT

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

NAMA : .......................................................................

FAKULTAS/NIM : ........................................ / ...........................

SEMESTER : .......................................................................

UKT SAAT INI : .......................................................................

NOMOR HP : .......................................................................

mengajukan permohonan untuk penundaan pembayaran UKT Semester Gasal Tahun

Akademik 2020/2021 selambat-lambatnya sampai tanggal 2 Oktober 2020, sebagaimana
yang diputuskan dalam SK Rektor Nomor 583 Tahun 2020 (revisi tanggal 14 Juli 2020), pada
diktum KEDUA poin b., karena ...............................................................................................

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon,

.........................................