PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Aulia Fachrulina
NIP : 19860203 201101 2 012
Pangkat/Golongan Ruang : IIIa/ Penata Muda
Tempat, tanggal lahir : 3 Februari 1986
Jabatan saat ini : Fisioterapis
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 9915 LE Jenis Kendaraan Sepeda motor
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus Barang
jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.

Sragen, 23 Maret 2022

Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD

Drg. Budhi Wibowo Aulia Fachrulina, AMF

NIP 19690322 200212 1 003 NIP 19860203 201101 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Suranto
NIP :-
Pangkat/Golongan Ruang :-
Tempat, tanggal lahir : 22 September 1986
Jabatan saat ini : Sopir
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 9598 LE Jenis Kendaraan Mobil Pusling Mitsubisi L300
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus Barang
jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.

Sragen, 23 Maret 2022

Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD

Drg. Budhi Wibowo Suranto

NIP 19690322 200212 1 003 NIP -

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Asti Satiyawati
NIP : 19721027 200604 2 016
Pangkat/Golongan Ruang : IIIa/ Penata Muda
Tempat, tanggal lahir : 27 Oktober 1972
Jabatan saat ini : Bidan Mahir
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 9807 NE Jenis Kendaraan Sepeda Motor Smash
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus Barang
jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.

Sragen, 23 Maret 2022

Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD
 Drg. Budhi Wibowo Asti Satiyawati, Amd. Keb
NIP 19690322 200212 1 003 NIP 19721027 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Widayanti
NIP : 19820226 200312 2 004
Pangkat/Golongan Ruang : IIIc/ Penata
Tempat, tanggal lahir : 27 Oktober 1972
Jabatan saat ini : Penyuluh kesehatan masyarakat pertama
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 9822 NE Jenis Kendaraan Sepeda Motor Smash
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus Barang
jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.

Sragen, 23 Maret 2022

Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD

Drg. Budhi Wibowo Widayanti

NIP 19690322 200212 1 003 NIP 19820226 200312 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ferian Bagas Vernanda
NIP :-
Pangkat/Golongan Ruang :-
Tempat, tanggal lahir : 2 Januari 1999
Jabatan saat ini : Sopir
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 8048 XE Jenis Kendaraan Mobil Pusling APV
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus Barang
jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.

Sragen, 23 Maret 2022

Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD

Drg. Budhi Wibowo Ferian Bagas Vernanda

NIP 19690322 200212 1 003 NIP -

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Th.Wahyuningsih
NIP : 19661013 19903 2 005
Pangkat/Golongan Ruang : IIIC / Penata
Tempat, tanggal lahir : Salatiga, 13 Oktober 1966
Jabatan saat ini : Bidan penyelia
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 9808 NE Jenis Kendaraan Sepeda Motor smash
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus
Barang jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
 5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.

Sragen, 23 Maret 2022

Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD

Drg. Budhi Wibowo Th. Wahyuningsih

NIP 19690322 200212 1 003 NIP 19661013 19903 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rohmiyati
NIP : 19700119 199103 2 004
Pangkat/Golongan Ruang : IIID / Penata Tk1
Tempat, tanggal lahir : Sukoharjo, 19 Januari 1970
Jabatan saat ini : Bidan penyelia
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 9805 NE Jenis Kendaraan Sepeda Motor smash
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus
Barang jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.

Sragen, 23 Maret 2022

Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD

Drg. Budhi Wibowo Rohmiyati

NIP 19690322 200212 1 003 NIP 19700119 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Heri Santoso
NIP : 19780502 200604 1 006
Pangkat/Golongan Ruang : IIIb / Penata Muda tingkat 1
Tempat, tanggal lahir : Sragen, 2 Mei 1978
Jabatan saat ini : Pranata labkes pelaksana lanjutan
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 9637 QE Jenis Kendaraan Sepeda Motor smash
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus
Barang jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.

Sragen, 23 Maret 2022

Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD

Drg. Budhi Wibowo Heri Santoso

NIP 19690322 200212 1 003 NIP 19780502 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yuliana
NIP : 19760702 200501 2 013
Pangkat/Golongan Ruang : IIIA / Penata
Tempat, tanggal lahir : Karanganyar, 2 Juli 1976
Jabatan saat ini : Bidan Mahir
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 9806 NE Jenis Kendaraan Sepeda Motor smash
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus
Barang jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.
Sragen, 23 Maret 2022
Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD

Drg. Budhi Wibowo Yuliana

NIP 19690322 200212 1 003 NIP 19760702 200501 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sri Wahyuningsih
NIP : 19700805 200604 2 013
Pangkat/Golongan Ruang : IIIB / Penata Muda tingkat 1
Tempat, tanggal lahir : Sragen, 05 Agustus 1970
Jabatan saat ini : Bidan mahir
Perangkat Daerah/Unit Kerja : Puskesmas Kalijambe
Pengguna Kendaraan Nopol : AD 9866 NE Jenis Kendaraan Sepeda Motor smash
Dalam rangka tertib administrasi dan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sragen, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Bersedia memelihara dan merawat kendaraan tersebut dengan baik dalam upaya kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab kedinasan;
3. Bersedia menggunakan kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan seoptimal mungkin untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan pokok fungsi kedinasan;
4. Bersedia menyerahkan kembali kendaraan dinas bermotor yang saya pergunakan kepada Pengurus Barang
jika saya dipindahtugaskan ke perangkat daerah lain atau purna tugas;
5. Bersedia menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bersedia mendapatkan konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku apabila saya
melanggar hal-hal tersebut di atas.

Sragen, 23 Maret 2022

Mengetahui/Menyaksikan Pembuat Pernyataan,
Kepala OPD

Drg. Budhi Wibowo Sri Wahyuningsih

NIP 19690322 200212 1 003 NIP 19700805 200604 2 013