Dupak MAHIR New

LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN
NAMA 0 UNIT KERJA : RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

NIP 0 KABUPATEN : SITUBONDO
JABATAN BIDAN MAHIR PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL /RUANG 0 BULAN / TAHUN : JANUARI 2022
BULAN : JANUARI 2022 JUMLAH

NO. URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
II. PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.003 laporan 0
Melakukan pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu
2 0.002 dokumen 0
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 laporan 0
Melakukan penceghahan penularan penyakit dari ibu ke anak

4 0.002 formulir 0
(PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit
5 0.002 laporan 0
pada ibu hamil dengan kolaborasi
6 Melakukan imunisasi tetanus toksoid (TT/DT) 0.002 laporan 0
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.005 dokumen 0
Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan mal nutrisi
8 0.002 dokumen 0
dengan kolaborasi
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
9 0.005 dokumen 0
kolaborasi
Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang

10 0.003 laporan 0
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan kebutuhan
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.002 laporan 0

12 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis 0.015 dokumen 0
13 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis 0.005 dokumen 0
14 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis 0.005 dokumen 0
15 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.015 dokumen 0
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.003 laporan 0
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari

17 0.003 laporan 0
ke 3 pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4 - 28 pasca

18 0.003 laporan 0
persalinan (KF 2 )
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29 - 42 pasca
19 0.003 laporan 0
persalinan (KF 3)

NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
B Pelayanan Kesehatan Anak
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.003 laporan 0
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalu

21 0.003 laporan 0
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
22 0.003 laporan 0
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
23 0.003 laporan 0
kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
24 0.003 laporan 0
pasca kelahiran (KN 2)
25 0.003 laporan 0
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien manajemen
26 0.002 laporan 0
terpadu balita sakit (MTBS)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien manajemen
27 0.002 laporan 0
terpadu bayi muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,
28 0.002 laporan 0
anak balita, dan anak pra sekolah

29 0.003 laporan 0
kesehatan anak pada individu / keluarga sesuai kebutuhan
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan & KB

Memberikan imunisasi difteri tetanus (DT) pada calon penganten
30 0.003 laporan 0
(Caten)
31 Melakukan pelayanan keluarga berencana (KB) suntik 0.002 dokumen 0
32 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0.002 laporan 0

33 kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana (KB) 0.002 laporan 0
suntik pada individu / keluarga sesuai kebutuhan

NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

34 0.014 dokumen 0
berencana/Ibu hamil/Ibu nifas/Ibu menyusui?Bayi dan balita)
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus

35 0.004 dokumen 0
kekerasan pada wanita dan anak
36 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.012 laporan 0

E Mengelola Pelayanan Kebidanan
Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat / rumah sakit / on
37 0.025 laporan 0
cal l/ sepi klien)
F Melaksanakan Program Pemerintah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program
38 0.002 laporan 0
pemerintah
39 Melakukan skrinin hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir 0.002 laporan 0
PARAF ATASAN LANGSUNG
Mengetahui, Pejabat Yang Bersangkutan

Atasan Langsung
RESTASI KERJA HARIAN
JUMLAH
AK
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
AK
0
0
0
0
JUMLAH
AK
0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
19 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0.005 laporan
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

20 0.01 laporan
kompresi jantung secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan

21 0.005 laporan
infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

25 tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining 0.006 dokumen
Perkembangan (KPSP)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

26 0.01 laporan
kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
27 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.01 laporan
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,

dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan,
28 pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi 0.014 laporan
dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
29 0.007 laporan
(AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post
30 0.005 dokumen
placenta
Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim
31 0.005 laporan
(AKDR)
32 Melakukan skrining kanker serviks 0.006 laporan
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
33 0.01 laporan
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA)
35 0.014 laporan
dan Keluarga Berencana (KB)
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BULAN 0
NO. KEGIATAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

20 0.01 laporan

21 0.005 laporan

22 0.006 dokumen
kelahiran (KN 1)
23 0.005 dokumen
kelahiran (KN 2)
24 0.005 dokumen

Perkembangan (KPSP)

26 0.01 laporan


29 0.007 laporan
30 0.005 dokumen
placenta
31 0.005 laporan
(AKDR)
33 0.01 laporan
34 0.004 kegiatan
kembang remaja
35 0.014 laporan
0 JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN
NAMA 0 UNIT KERJA : RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NIP 0 KABUPATEN : SITUBONDO
JABATAN BIDAN MAHIR PROPINSI : JAWA TIMUR
GOLONGAN / RUANG 0 PERIODE :
JUMLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH JUMLAH
NO. KEGIATAN SATUAN SEMESTER I SEMESTER II
JML JML TOTAL AK
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis laporan 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus
2 formulir 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin dokumen 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
4 laporan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
kolaborasi
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat
5 laporan 0.011 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis laporan 0.007 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/
7 dokumen 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
8 dokumen 0.011 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
9 dokumen 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
10 dokumen 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
11 laporan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan
12 laporan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan
13 laporan 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
psikiatri sedang secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan

14 laporan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi

15 laporan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
dengan penyulit secara kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan
16 laporan 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
secara kolaborasi
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit laporan 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti

observasi transfusi darah, observasi intake dan output cairan /balance
18 cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian obat laporan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), pemberian
nutrisi melalui sonde lambung
JUMLAH JUMLAH
JML JML TOTAL AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16
19 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi laporan 0.005 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!

20 laporan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 laporan 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 dokumen 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kelahiran (KN 1)
23 dokumen 0.005 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!
kelahiran (KN 2)
24 dokumen 0.005 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!
kelahiran (KN 3)
25 tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining dokumen 0.006 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!
Perkembangan (KPSP)
26 laporan 0.01 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!
27 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi laporan 0.01 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!

28 pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi laporan 0.014 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!

29 laporan 0.007 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 dokumen 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
placenta
31 laporan 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(AKDR)
32 Melakukan skrining kanker serviks laporan 0.006 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!
34 kegiatan 0.004 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!
kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan
Keluarga Berencana (KB)
JUMLAH JUMLAH
JML JML TOTAL AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
36 individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu dokumen 0.029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
menyusui/ bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada

37 individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu dokumen 0.039 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi

dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
38 laporan 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif
lainnya (NAPZA)
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan

UKBM lainnya
40 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah laporan 0.017 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di

41 laporan 0.016 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada

jenjang di bawahnya
43 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan RM 0.004 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!
44 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan dokumen 0.016 ### 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF!
JUMLAH TOTAL #REF!
Mengetahui, Situbondo, 2022

Atasan Langsung Pejabat yang bersangkutan
LAMPIRAN I :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 36 TAHUN 2019
TENTANG : JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TANGGAL : 29 DESEMBER 2019
SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KETRAMPILAN
PERIODE PENILAIAN TANGGAL: .....................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………
Pangkat / golongan ruang / TMT : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan:
JUMLAH
SUB SATUAN ANGKA JUMLAH ANGKA
URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME
UNSUR HASIL KREDIT KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis laporan 0.005 0 0
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada formulir 0.002 0 0
kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin dokumen 0.005 0 0
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
4 dengan kolaborasi laporan 0.01 0 0
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
5 kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan laporan 0.011 0 0
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis laporan 0.007 0 0
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/
7 patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi dokumen 0.04 0 0
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
10 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ dokumen 0.04 0 0

11 Melakukan asuhan masa nifas dengan laporan 0.01 0 0

penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
12
kegawatdaruratan nifas
laporan 0.01 0 0
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
13
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
laporan 0.005 0 0
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
14 terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara laporan 0.01 0 0
kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi
15 dengan penyulit secara kolaborasi laporan 0.01 0 0
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi
16 dengan secara kolaborasi laporan 0.006 0 0
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit laporan 0.004 0 0
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan
seperti observasi transfusi darah, observasi intake dan output
18 cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, laporan 0.01 0 0
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
KREDIT
KEGIATAN
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
19 kolaborasi laporan 0.005 #REF! #REF!
20 kompresi jantung secara kolaborasi laporan 0.01 0 0
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
21 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian laporan 0.005 0 0
salep mata
22 kelahiran (KN 1) dokumen 0.006 0 0
23
dokumen 0.005 #REF! #REF!
24 pasca kelahiran (KN 3) dokumen 0.005 #REF! #REF!
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
25 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan dokumen 0.006 #REF! #REF!
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

26 kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan laporan 0.01 #REF! #REF!
27 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi laporan 0.01 #REF! #REF!
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak
balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat
badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan,
28 stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh laporan 0.014 #REF! #REF!
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah
29 Kulit (AKBK) secara interval laporan 0.007 0 0
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
30 post placenta dokumen 0.005 0 0
31 (AKDR) laporan 0.005 0 0
32 Melakukan skrining kanker serviks laporan 0.006 #REF! #REF!
33 kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan laporan 0.01 #REF! #REF!
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log
34 tumbuh kembang remaja kegiatan 0.004 #REF! #REF!
35 dan Keluarga Berencana (KB) laporan 0.014 #REF! #REF!
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
36 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu dokumen 0.029 0 0
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
37 pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu dokumen 0.039 0 0
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
38
(IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan
laporan 0.014 0 0
Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu
39
dan UKBM lainnya
laporan 0.01 #REF! #REF!
40 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah laporan 0.017 0 0
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di
41 Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait laporan 0.016 0 0
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan
42
pada jenjang di bawahnya
laporan 0.009 #REF! #REF!
43 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan RM 0.004 #REF! #REF!
44 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan dokumen 0.016 #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
Situbondo,
Atasan langsung,
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
PERIODE PENILAIAN TANGGAL: ............................................
Nama : …………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi jabatan bidan:
JUMLAH
SUB ANGKA JUMLAH ANGKA
BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
UNSUR KREDIT KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
A Perolehan Ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas bidan
25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas bidan ijasah Kenaikan 0
Pangkat
B Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang Pelayanan kebidanan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/ evaluasi di bidang
1 pelayanan kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku / majalah ilmiah Internasional yang diterbitkan internasional Jurnal / Buku 20,00 #VALUE!
yang terindek
b. Dalam bentuk buku / majalah ilmiah Internasional yang diterbitkan nasional Jurnal / Buku 12.50 0
Dalam bentuk buku / majalah ilmiah Internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
c. organisasi profesi dan instansi pembina Jurnal / Buku 6,00 #VALUE!
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/ evaluasi di bidang

2 pelayanan kebidanan yang tidak dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku Buku 8.0 0

b Dalam Bentuk Makalah Makalah 4 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3
sendiri dibidang pelayanan kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8,00 #VALUE!
b. Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina Naskah 4,00 #VALUE!
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang pelayanan kebidanan yang tidak dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku Buku 7,00 #VALUE!

b. Dalam Bentuk Makalah Makalah 3,50 #VALUE!
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dam
5 Naskah 2,50 #VALUE!
pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang pelayanan kebidanan Artikel 2 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang pelayanan kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya tulis ilmiah di bidang pelayanan kebidanan

yg dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 7,00 #VALUE!
b. Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina Naskah 3.5 0
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya tulis ilmiah di bidang pelayanan kebidanan

2 yang tidak dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku Buku 3,00 #VALUE!

b Dalam Bentuk Makalah Makalah 1,50 #VALUE!
D. Pembuatan buku pedoman/Petunjuk pelaksanaan/ Petunjuk Teknis dibidang dibidang

pelayanan Kebidanan
Membuat buku pedoman/Petunjuk pelaksanaan/ Petunjuk Teknis dibidang dibidang
Makalah 3,00 #VALUE!
pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1 Pelatihan Fungsional Sertifikat/Laporan 0,50 #VALUE!
2 Seminar / lokakarya/ konferensi/simposium/ studi banding - lapangan Sertifikat/Laporan 3,00 #VALUE!
3 Pelatihan Tehnis/Magang di bidang pelayanan kebidanan dan memperoleh sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 15,00 #VALUE!

2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/Laporan 9,00 #VALUE!
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/Laporan 0,50 #VALUE!
Pelatihan Manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan Fungsional Bidan dan
4
memperoleh sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 7,5 #VALUE!
2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/Laporan 4.50 0
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/Laporan 3 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/Laporan 1 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/Laporan 0,25 #VALUE!
5 Maintain Performance ( Pemeliharaan kinerja dan target kinerja ) Sertifikat/Laporan 0,50 #VALUE!
6 Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan 0,30 #VALUE!
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan Profesi yang ditetapkan oleh instansi
F.
pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan Profesi yang ditetapkan Laporan 0,50 #VALUE!
oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
JUMLAH #VALUE!
Situbondo,
Atasan langsung,
LAMPIRAN I :
SURAT PERNYATAAN
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAAN
PERIODE PENILAIAN TANGGAL: ......................................................
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………………………………………
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …..………………………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………..…………………………………………………………………………………………………
Pangkat / golongan ruang / TMT : ……………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………
Telah melakukan penunjang kegiatan pelayanan kebidanan:
JUMLAH
SUB JUMLAH ANGKA
BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL ANGKA KREDIT VOLUME
UNSUR KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
A Pengajar / pelatih yang berkaitan dg bidang pelayanan kebidanan
Mengajar / Melatih / Membimbing yang berkaitan dg bidang pelayanan
kebidanan Sertfikat/Laporan 0,40 #VALUE!
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi
Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi Laporan 0,04 #VALUE!
C. Tugas Lain Yang Mendukung Pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan Laporan 0,04 #VALUE!
D. Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh Penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh ) ahun Piagam 3,00 #VALUE!
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2,00 #VALUE!
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1,00 #VALUE!
2 Penghargaan / Tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional Sertifikat / Piagam 35% Kenaikan Pangkat 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat / Piagam 25% Kenaikan Pangkat 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat / Piagam 15% Kenaikan Pangkat 0
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesui dengan tugas bidang Jabatan
E Fungsional Bidan
Bidan Ketrampilan
a. Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah 4 0
b. Sarjana / Diploma IV Ijazah 5 0
Bidan Keahlian
a. Doktor (S3) Ijazah 15 0
b Magister (S2) Ijazah 10 0
c Sarjana (S1) / Diploma IV Ijazah 5 0
JUMLAH #VALUE!
Situbondo,
Atasan langsung,
LAMPIRAN I :
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR :………………………………………….
INSTANSI : PENILAIAN TGL :
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan /gol. Ruang/TMT :
8 Masa kerja golongan Lama :
9 Masa kerja golongan Baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DI NILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan dan Memperoleh Gelar Ijazah
1 Sekolah Bidan / D1 Kebidanan 0.000
2 Diploma II Kebidanan 0.000
3 Diploma III Kebidanan 0.000
4 Diploma IV Kebidanan / S1 Kebidanan 0.000
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II 0.000
JUMLAH I 0.000 0.000 0.000

1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.000 0.000
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan 0.000 0.000
penyulit/patologis/penyakit penyerta
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.000 0.000
4 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0.000 0.000
5 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan 0.000 0.000
kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.000 0.000
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta
7 secara kolaborasi 0.000 0.000
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta

8 0.000 0.000
secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta
9 0.000 0.000
secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit
10 penyerta secara kolaborasi 0.000 0.000
11 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara 0.000 0.000
kolaborasi
12 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 0.000 0.000
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri

13 sedang secara kolaborasi 0.000 0.000
14 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus 0.000 0.000
dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit
15 secara kolaborasi 0.000 0.000
16 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan secara 0.000 0.000
kolaborasi
17 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.000 0.000
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi
18 transfusi darah, observasi intake dan output cairan /balance cairan), memasang 0.000 0.000
oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan
Nasogastrik Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
19 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi #REF! #REF!
20 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung 0.000 0.000
secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi
21 gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata 0.000 0.000
22 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.000 0.000
23 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN #REF! #REF!
2)
24 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran #REF! #REF!
(KN 3)
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
25 kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) #REF! #REF!
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
26 kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan #REF! #REF!
27 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi #REF! #REF!

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala,
28 pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan #REF! #REF!
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
29 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara 0.000 0.000
interval
30 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta 0.000 0.000
31 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0.000 0.000

32 Melakukan skrining kanker serviks #REF! #REF!
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat
33 sesuai kebutuhan #REF! #REF!
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang

34 remaja #REF! #REF!
35 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga #REF! #REF!
Berencana (KB)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu
36 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.000 0.000
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu
37 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.000 0.000
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan
38 penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan 0.000 0.000
Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
39 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya #REF! #REF!

40 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah 0.000 0.000
41 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/UKS 0.000 0.000

dengan pemangku kepentingan terkait
42 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di #REF! #REF!
bawahnya
43 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan #REF! #REF!
44 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan #REF! #REF!
JUMLAH II #REF! #REF!

1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan Ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas bidan 0.000 0.000

B Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang Pelayanan kebidanan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/ evaluasi di
1 bidang pelayanan kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku / majalah ilmiah Internasional yang diterbitkan #VALUE! #VALUE!
internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku / majalah ilmiah Internasional yang diterbitkan nasional 0.000 0.000
Dalam bentuk buku / majalah ilmiah Internasional yang diterbitkan dan diakui
c. #VALUE! #VALUE!
oleh organisasi profesi dan instansi pembina
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/ evaluasi di

bidang pelayanan kebidanan yang tidak dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku 0.000 0.000
b Dalam Bentuk Makalah 0.000 0.000
3 sendiri dibidang pelayanan kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional #VALUE! #VALUE!
b. Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina #VALUE! #VALUE!
4 sendiri dibidang pelayanan kebidanan yang tidak dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku #VALUE! #VALUE!

b. Dalam Bentuk Makalah #VALUE! #VALUE!
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dam #VALUE! #VALUE!
pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang pelayanan kebidanan 0.000 0.000
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang pelayanan kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya tulis ilmiah di bidang pelayanan

kebidanan yg dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional #VALUE! #VALUE!
b. Dalam Majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0.000 0.000
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya tulis ilmiah di bidang pelayanan

2
kebidanan yang tidak dipublikasikan.
a. Dalam Bentuk buku #VALUE! #VALUE!
b Dalam Bentuk Makalah #VALUE! #VALUE!
Pembuatan buku pedoman/Petunjuk pelaksanaan/ Petunjuk Teknis dibidang dibidang
D pelayanan Kebidanan
Membuat buku pedoman/Petunjuk pelaksanaan/ Petunjuk Teknis dibidang dibidang
#VALUE! #VALUE!
pelayanan Kebidanan
E Pengembangan Kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1 Pelatihan Fungsional #VALUE! #VALUE!
2 Seminar / lokakarya/ konferensi/simposium/ studi banding - lapangan #VALUE! #VALUE!
3 Pelatihan Tehnis/Magang di bidang pelayanan kebidanan dan memperoleh sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam #VALUE! #VALUE!
2 Lamanya antara 641 - 960 jam #VALUE! #VALUE!
7 Lamanya kurang dari 30 jam #VALUE! #VALUE!
Pelatihan Manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan Fungsional Bidan dan
4 memperoleh sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam #VALUE! #VALUE!

2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0.000 0.000
7 Lamanya kurang dari 30 jam #VALUE! #VALUE!
5 Maintain Performance ( Pemeliharaan kinerja dan target kinerja ) #VALUE! #VALUE!
6 Kunjungan kerja #VALUE! #VALUE!
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan Profesi yang ditetapkan oleh instansi
F pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan Profesi yang

#VALUE! #VALUE!
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
JUMLAH III #VALUE! #VALUE!

1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A Pengajar / pelatih yang berkaitan dg bidang pelayanan kebidanan
Mengajar / Melatih / Membimbing yang berkaitan dg bidang pelayanan kebidanan #VALUE! #VALUE!
B Keanggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi

Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi #VALUE! #VALUE!
C Tugas Lain Yang Mendukung Pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan #VALUE! #VALUE!
D Memperoleh Penghargaan
1 Memperoleh Penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh ) ahun #VALUE! #VALUE!
b. 20 (dua puluh) tahun #VALUE! #VALUE!
c. 10 (sepuluh) tahun #VALUE! #VALUE!
2 Penghargaan / Tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional 0.000 0.000
b. Tingkat Nasional 0.000 0.000
c. Tingkat Provinsi 0.000 0.000
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesui dengan tugas bidang Jabatan
E 3 Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan
a. Sarjana Muda/ Diploma III (S3) 0.000 0.000
b. Sarjana / Diploma IV 0.000 0.000
Bidan Keahlian
a. Doktor (S3) 0.000 0.000
b Magister (S2) 0.000 0.000
c. Sarjana (S1) / Diploma IV 0.000 0.000
JUMLAH IV #VALUE! #VALUE!
JUMLAH TOTAL (I+II+III) + IV 0.000 #REF! #REF! 0.000 #REF! #REF!
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DI NILAI
Situbondo, 2022
Pejabat Pengusul
0
NIP. 0
CATATAN TIM PENILAI
Situbondo, 2022
Ketua Tim Penilai
CHAIRIYAH, S.ST
NIP. 197910122006042019
CATATAN PEJABAT PENILAI
Situbondo, 2022
Pejabat Penilai
………………………………………………
NIP
TELAAH TIM
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : 0
2. NIP : 0
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : 0
4. Jabatan : BIDAN MAHIR
5. Nomor Seri KARPEG : B 02033458
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : D III Kebidanan
7. Masa Kerja Gol. : Tahun Bulan ( sesuai SK terakhir )
8. Unit Kerja : RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari 2022 s/d Juni 2022
2. Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
A. Pendidikan 0.000 0.000 0.000
Diklat dan mendapat STTPL 0.000 0.000 0.000
B. Pelayanan Kebidanan 0.000 #REF! #REF!
C. Pengembangan Profesi 0.000 #VALUE! #VALUE!
Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kebidanan 0.000 #VALUE! #VALUE!
JUMLAH 0.000 #VALUE! #VALUE!
III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :
IV. Prosentase Unsur

Unsur Utama : #REF! %
Unsur Penunjang : #VALUE! %
V. Dapat / Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL BIDAN

dengan pangkat :
dengan jabatan :
dengan angka kredit :
NO. NAMA TANDA TANGAN KET
1 Nama : Dina Purwanti, S. Tr. Keb Ka. RUANGAN

NIP : 198005272006042025
2 Nama : Chairiyah, S.ST TIM PENILAI

NIP : 197910122006042019
( sesuai SK terakhir )
JUMLAH
0.000
0.000
#REF!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
KET
Ka. RUANGAN
TIM PENILAI
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KRED
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERA
MASA PENILAIAN : JANUARI 2022 S/D JUNI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT :
JABATAN : BIDAN MAHIR
UNIT KERJA : RSUD dr. ABDOER RAHE
GKA KREDIT ( D U P A K )
IDAN TERAMPIL
022 S/D JUNI 2022
BDOER RAHEM SITUBONDO

Dupak MAHIR New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak MAHIR New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN

NAMA 0 UNIT KERJA : RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

BULAN : JANUARI 2022 JUMLAH

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 laporan 0

Melakukan penceghahan penularan penyakit dari ibu ke anak

Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang

11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.002 laporan 0

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4 - 28 pasca

BULAN : JANUARI 2022 JUMLAH

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalu

Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan & KB

Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang

BULAN : JANUARI 2022 JUMLAH

D Pelayanan Kebidanan Komunitas

Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus

36 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.012 laporan 0

PARAF ATASAN LANGSUNG

Mengetahui, Pejabat Yang Bersangkutan

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca

Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan & KB

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca

Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan & KB

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca

Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan & KB

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca

Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan & KB

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca

Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan & KB

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca

Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan & KB