Form Isian Pendapatan dan Pengeluaran Dana Kapitasi Puskesmas Simpang Jernih Aceh Timur TA 2021

Pendapatan Dana Kapitasi Pengeluaran Dana Kapitasi

Saldo BKU Per 31 Des Saldo Rek Koran Per 31 Saldo Kas Tunai Per
No Nama Puskesmas
2021 Des 2021 31 Des 2021
Bulan Jumlah (Rp) Total Belanja Barang Jasa Belanja Modal Lain-Lain Total

1 Januari Rp 23,307,100.00 Rp 26,271,115.30

2 Februari Rp 23,355,100.00 Rp 23,367,183.80
3 Maret Rp 23,403,100.00 Rp 23,423,074.96
4 April Rp 23,409,100.00 Rp 23,436,271.58 Rp 53,387,930.00 Rp 53,387,930.00
5 Mei Rp 23,367,100.00 Rp 23,367,100.00
6 Juni Rp 23,337,100.00 Rp 23,337,100.00
Puskesmas Simpang Jernih
7 Juli Rp 23,361,100.00 Rp 23,361,100.00 Rp 50,715,874.00 Rp 50,715,874.00
8 Agustus Rp 23,307,100.00 Rp 23,307,100.00 Rp 13,130,000.00 Rp 4,782,500.00 Rp 17,912,500.00
9 September Rp 23,325,100.00 Rp 23,325,100.00
10 Oktober Rp 21,549,100.00 Rp 21,549,100.00 Rp 52,631,046.00 Rp 52,631,046.00
11 November Rp 21,945,100.00 Rp 21,945,100.00
12 Desember Rp 21,813,100.00 Rp 21,813,100.00 Rp 90,036,051.42 Rp 7,278,000.00 Rp 97,314,051.42 Rp 6,523,153.56 Rp 6,523,153.56

Mengetahui, Simpang Jernih, 31 Januari 2022

Ka. UPTD Puskesmas Simpang Jernih Bendahara JKN Kapitasi

Maimunah, SE Athaillah, A.Md.Kep

Nip. 19661009 198803 2 002 Nip. 19941123 201903 1 001
Form Isian Pendapatan dan Pengeluaran Dana Kapitasi Puskesmas Simpang Jernih Aceh Timur TA 2021

Tanggal Pemungutan Tanggal Penyetoran

No Nama Puskesmas Uraian Belanja Nilai Belanja (Rp) Jenis Pajak Nilai Pajak (Rp) Kede ID Billing NTPN
Pajak di BKU Pajak Sesuai Bukti

Belanja Jasa Tenaga

1 Kesehatan Bulan Rp 13,984,260 Pph Pasal 21 Rp 214,654 0254 9310 0633 137 2083B67LKOAA571H 30-Apr-21 20 Agustus 2021
Januari
Puskesmas Simpang Jernih
Belanja Jasa Tenaga
2 Kesehatan Bulan Rp 14,013,060 Pph Pasal 21 Rp 213,500 0254 9310 0769 120 3BFA700N5U9JEBR0 30-Apr-21 20 Agustus 2021
Februari

Belanja Jasa Tenaga

3 Kesehatan Bulan Rp 14,041,860 Pph Pasal 21 Rp 203,770 0254 9310 0873 093 D53E62LVLE0OOHC5 30-Apr-21 20 Agustus 2021
Maret

4 Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0254 9310 1531 113 CE5112LVLE0PCJV9 30-Apr-21 20 Agustus 2021
Belanja Honorarium
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan Januari

5 Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0254 9310 1569 082 526561PI5JED0P1Q 30-Apr-21 20 Agustus 2021
Belanja Honorarium
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan Februari

6 Belanja Honorarium Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0254 9310 1680 159 C79180GKDF3V56V 30-Apr-21 20 Agustus 2021
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan Maret

Belanja Jasa Tenaga

7 Rp 14,045,460 Pph Pasal 21 Rp 199,210 0254 9310 1017 102 75A7D1PI5JECFU0E 19 Juli 2021 20 Agustus 2021
Kesehatan Bulan April

Belanja Jasa Tenaga

8 Rp 14,020,260 Pph Pasal 21 Rp 215,388 0254 9310 1074 020 F0B6C00N5U9JNLJ4 19 Juli 2021 20 Agustus 2021
Kesehatan Bulan Mei

Belanja Jasa Tenaga

9 Rp 14,002,260 Pph Pasal 21 Rp 224,358 0254 9310 1156 142 48B831PI5JECK5PE 19 Juli 2021 20 Agustus 2021
Kesehatan Bulan Juni
10 Belanja Honorarium Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0254 9310 1745 077 AFC8167LK0AB74TL 19 Juli 2021 20 Agustus 2021
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan April

11 Belanja Honorarium Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0254 9310 1806 119 B5E2580GKDF430H7 19 Juli 2021 20 Agustus 2021
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan Mei

12 Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0254 9310 1947 080 DC03800N5U9KIA68 19 Juli 2021 20 Agustus 2021
Belanja Honorarium
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan Juni

Belanja Jasa Tenaga

13 Rp 14,016,660 Pph Pasal 21 Rp 231,063 0258 0787 2554 097 2698567LTTF81T3H 29 Oktober 2021 6-Nov-21
Kesehatan Bulan Juli

Belanja Jasa Tenaga

14 Kesehatan Bulan Rp 13,984,260 Pph Pasal 21 Rp 230,411 0258 0787 3201 064 2A4AC3IDEDO3EKT8 29 Oktober 2021 6-Nov-21
Agustus

Belanja Jasa Tenaga

15 Kesehatan Bulan Rp 13,995,060 Pph Pasal 21 Rp 233,325 0258 0787 3508 142 19DAA1PIEOJAU0PE 29 Oktober 2021 6-Nov-21
September

16 Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0259 2146 2763 015 5648D4ER113N9V67 29 Oktober 2021 28 Desember 2021
Belanja Honorarium
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan Juli

17 Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0259 2146 2321 017 FBBB567M178FMFRP 29 Oktober 2021 28 Desember 2021
Belanja Honorarium
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan Agustus

18 Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0259 2146 1822 126 0C6535B8HCM2O8LE 29 Oktober 2021 28 Desember 2021
Belanja Honorarium
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan September
 Belanja Jasa Tenaga
19 Kesehatan Bulan Rp 12,929,460 Pph Pasal 21 Rp 226,079 0259 2145 8298 122 26A031PII2CDQN8A 21 Desember 2021 28 Desember 2021
Oktober

Belanja Jasa Tenaga

20 Kesehatan Bulan Rp 13,167,060 Pph Pasal 21 Rp 210,208 0259 2145 9344 113 C64C22M01SUR7KNH 21 Desember 2021 28 Desember 2021
November

Belanja Jasa Tenaga

21 Kesehatan Bulan Rp 13,087,860 Pph Pasal 21 Rp 209,980 0259 2145 9840 095 F55A64ER1I3KGP2V 21 Desember 2021 28 Desember 2021
Desember

22 Belanja Honorarium Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0259 2146 3209 008 3E47A43H1OSUJ1G 21 Desember 2021 28 Desember 2021
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan Oktober

23 Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0259 2146 3697 117 1D83F67M178H0FMT 21 Desember 2021 28 Desember 2021
Belanja Honorarium
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan November

24 Belanja Honorarium Rp 506,250 Pph Pasal 21 Rp 25,313 0259 2146 4261 139 20CCD80H0SDABMGJ 21 Desember 2021 28 Desember 2021
Penanggujawaban
Pengelola Keuangan
Bulan Desember

25 Rp 2,145,000 PPN Dalam Negeri Rp 192,300 0260 2615 5259 099 C2EDC80H3TTBFD6R 21 Desember 2021 29 Januari 2022
Belanja Modal Alat
Studio Lainnya

26 Rp 2,145,000 Pph Pasal 22 Rp 29,700 0260 2615 5398 017 B190A67M48OIPKS1 21 Desember 2021 29 Januari 2022
Belanja Modal Alat
Studio Lainnya
Belanja Alat Tulis
27 Rp 2,966,900 PPN Dalam Negeri Rp 266,016 0260 2615 5546 153 6C5802M04UF1A5H9 21 Desember 2021 29 Januari 2022
Kantor
Belanja Alat Tulis
28 Rp 2,966,900 Pph Pasal 22 Rp 40,728 0260 2615 5615 073 1B1F92M04UF1CBR1 21 Desember 2021 29 Januari 2022
Kantor
Belanja Alat Bahan
29 Rp 2,749,100 PPN Dalam Negeri Rp 246,710 0260 2615 5728 073 391442M04UF1FN69 21 Desember 2021 29 Januari 2022
Cetak
Belanja Alat Bahan
30 Rp 2,749,100 Pph Pasal 22 Rp 35,290 0260 2615 5810 148 83927743K3AVJ7B4 21 Desember 2021 29 Januari 2022
Cetak

Belanja Alat Bahan

31 Untuk Kegiatan Rp 5,160,320 PPN Dalam Negeri Rp 462,732 0260 2615 6008 119 B88A380H3TTC68LN 21 Desember 2021 29 Januari 2022
Kantor Lainnya
 Belanja Alat Bahan
32 Untuk Kegiatan Rp 5,160,320 Pph Pasal 22 Rp 70,268 0260 2615 6301 097 A4EA67M48OJL6P9 21 Desember 2021 29 Januari 2022
Kantor Lainnya

Belanja Alat Bahan

33 Rp 1,950,000 PPN Dalam Negeri Rp 160,494 0255 9516 9784 088 56F737437HUJ9G8O 06 Agustus 2021 20 Agustus 2021
Cetak

Belanja Alat Tulis

34 Rp 3,600,000 PPN Dalam Negeri Rp 296,296 0255 9516 8637 013 91DC62LVOD2K5G2L 06 Agustus 2021 20 Agustus 2021
Kantor

Belanja Alat Bahan

35 Untuk Kegiatan Rp 1,500,000 PPN Dalam Negeri Rp 123,457 0255 9517 2254 079 24D5180GNCH21SBV 06 Agustus 2021 20 Agustus 2021
Kantor Lainnya

Belanja Alat Bahan

36 Rp 1,950,000 PPN Dalam Negeri Rp 160,494 0255 9517 0314 137 AA30167LNNC7CLSP 06 Agustus 2021 20 Agustus 2021
Listrik

37 Belanja Modal Mebel Rp 4,782,500 PPN Dalam Negeri Rp 393,580 0255 9517 3271 108 5199F7437HUMJTI4 06 Agustus 2021 20 Agustus 2021

38 Belanja Modal Mebel Rp 4,782,500 Pph Pasal 22 Rp 59,037 0255 9517 3828 126 18D1A5B87SPUATGU 06 Agustus 2021 20 Agustus 2021

Belanja Alat Bahan

39 Rp 1,150,000 PPN Dalam Negeri Rp 94,650 0255 9516 7243 139 CCCF080GNCGT8US3 29-Apr-21 20 Agustus 2021
Cetak

Mengetahui, Simpang Jernih, 31 Januari 2022

Ka. UPTD Puskesmas Simpang Jernih Bendahara JKN Kapitasi

Maimunah, SE Athaillah, A.Md.Kep

Nip. 19661009 198803 2 002 Nip. 19941123 201903 1 001